Хематом и абсцес на носната преграда: причини, симптоми, диагноза, лечение

Хематомът на носната преграда е ограничено натрупване на течна или съсирена кръв между перихондрия (периоста) и хрущяла (коста) или между перихондрия (периоста) и лигавицата, дължащо се на затворени наранявания на носа с нарушаване на целостта на съдовете му.

Абсцесът на носната преграда е кухина, запълнена с гной и отделена от околните тъкани и органи чрез пиогенна мембрана, разположена между перихондрия (периоста) и хрущяла (коста) или между перихондрия (периоста) и лигавицата, възникваща в резултат на нагнояване на хематом на носната преграда или хондроперихондрит при инфекциозни заболявания (еризипел, носен фурункул), зъбен кариес, захарен диабет и др.

Код по МКБ-10

J34.0 Абсцес на носната преграда.

Епидемиология на хематома и абсцеса на носната преграда

Понастоящем няма точни данни за разпространението на хематома и абсцеса на носната преграда. Тази патология се регистрира при 1,1% от пациентите с различни травматични увреждания на носа и параназалните синуси. Носните увреждания в структурата на лицевите черепни травми съставляват от 8 до 28%, а в структурата на всички костни фрактури - от 12 до 43%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за хематом и абсцес на носната преграда

Непосредствената причина за хематома е травма на носната преграда (при натъртвания, фрактури на външния нос, хирургични интервенции на носната преграда), водеща до увреждане на съдовете на перихондрия и кръвоизлив. Предразполагащи фактори са нарушения на системата за кръвосъсирване, остри инфекциозни заболявания на горните дихателни пътища. В тези случаи хематом на носната преграда може да възникне дори при лека травма на носа.

Когато хематом, който не е изпразнен навреме, се инфектира, се образува абсцес на носната преграда. Типичната микрофлора в такива случаи са стафилококи (Staphylococcus aureus, epidermidis, saprophyticus), както и бета-хемолитичен стрептокок от група А.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза на хематом и абсцес на носната преграда

Водещият патогенетичен механизъм е разкъсването на съдовете на вътрешния слой на перихондрия с последващ кръвоизлив. Значителна роля за появата на хематом на носната преграда играят и заболявания, съпроводени с пълнота на носната лигавица, нарушени процеси на кръвосъсирване, повишена пропускливост на съдовата стена (остър и хроничен ринит; хипертония и симптоматична артериална хипертония; нарушения на кръвообращението от различен произход с повишено артериално налягане в съдовете на главата и шията; коагулопатия, хеморагична диатеза, хипо- и авитаминоза и др.).

Характерна черта на хематома на носната преграда е бързо развиващата се възпалителна реакция в отговор на увреждане с образуването на биологично активни метаболити - причина за вторична тъканна промяна и потискане на активността на различни звена на имунната система. Нарушаването на бариерната функция на носната лигавица допринася за трансепителна миграция на бактерии, вегетиращи в носната кухина, и инфекция на екстравазата.

По-рядко абсцесът на носната преграда е следствие от разпространението на инфекция от мястото на възпаление при пародонтит, фурункул на носа. Ендокринните заболявания, предимно захарен диабет, оказват неблагоприятно влияние върху честотата, протичането и прогнозата на абсцес на носната преграда: хиповитаминоза, неправилно хранене, заболявания на храносмилателната система, имунодефицитни състояния и др.

Симптоми на хематом и абсцес на носната преграда

Най-честият симптом на хематом на носната преграда е затрудненото дишане през носа, което се развива скоро след нараняване на носа. Добавянето на оплаквания от главоболие, неразположение и повишена телесна температура показва образуването на абсцес.

При анализа на клиничните прояви на абсцес на носната преграда трябва да се има предвид високата вероятност за засягане на четириъгълния хрущял в процеса, бързото развитие на хондроперихондрит с образуване на перфорация на носната преграда, деформация (вдлъбване) на носната гръбнака. Освен това е необходимо да се вземе предвид рискът от развитие на тежки септични усложнения. До голяма степен това е свързано с особеностите на оттичането на венозна кръв от тази анатомична зона, която се осъществява през предните лицеви и орбитални вени в кавернозния синус. Това обстоятелство създава реални предпоставки за разпространение на гнойно-възпалителния процес не само чрез контакт в краниална посока към покрива на носа и основата на черепа, но и генерализация на инфекцията хематогенно с образуване на септична тромбоза на кавернозния синус. В този случай се развива инфекциозен синдром с висока температура, втрисане, изпотяване, а в типични случаи се наблюдават нарушения на кръвообращението - пастозност, подуване на периорбиталната област, инжектиране на конюнктивални вени, хемоза, екзофталм, застойни промени в фундуса.

Класификация на хематом и абсцес на носната преграда

Няма ясна класификация на хематома (абсцеса) на носната преграда. В ежедневната клинична практика обикновено се прави разлика между едностранен или двустранен хематом. При абсцес на носната преграда се обръща внимание на наличието на симптоми на гнойно-септични усложнения, деформация на външния нос поради стопяване на четириъгълния хрущял. Изброените характеристики на патологичния процес се вземат предвид при определяне на обема и характера на лечебните мерки и се отразяват в диагнозата.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диагностика на хематом и абсцес на носната преграда

Разпознаването на хематом и/или абсцес на носната преграда се основава на анализ на оплакванията на пациента, анамнестична информация и данни от изследване на носната кухина.

Физически преглед

По време на предна риноскопия се определя удебеляване на носната преграда от едната или двете страни с червеникаво-синкав цвят. В тези случаи носната кухина е трудно или напълно недостъпна за изследване. В някои случаи, възглавниковидните издатини могат да се видят още при повдигане на върха на носа. При двустранна локализация на хематома, преградата придобива F-образна форма.

Лабораторни изследвания

При изследване на периферна кръв при пациенти с абсцес на носната преграда се откриват неутрофилна левкоцитоза и повишаване на СУЕ.

Инструментални изследвания

В някои ситуации, за да се разпознае хематом (абсцес), е необходимо да се отстрани ексудат и кръв от носната кухина с помощта на електрически аспиратор, да се прибегне до палпация на издатината с копчеста сонда или памучен тампон, в случай на хематом на носната преграда се определя флуктуация. Надежден признак е откриването на кръв по време на пункция на отока и аспирация на съдържанието му: когато хематомът се нагнои, се получава гноен ексудат.

Показания за консултация с други специалисти

Усложненият ход на абсцес на носната преграда, наличието на патогенетично свързани заболявания при пациента, изискващи специално лечение (например захарен диабет), се считат за индикации за консултация с други специалисти (невролог, неврохирург, офталмолог, зъболекар, ендокринолог и др.). При поява на хематом на носната преграда при деца е необходима консултация с хематолог, за да се изключат кръвни заболявания.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на хематом и абсцес на носната преграда

Цели на лечението на хематом и абсцес на носната преграда

Регресия на локалните възпалителни промени, нормализиране на общото състояние на пациента, възстановяване на работоспособността.

Медикаментозно лечение на хематом и абсцес на носната преграда

При абсцес на носната преграда, отварянето и дренирането на гнойната кухина се допълва от системна антибиотична терапия. Лекарствата по избор в тези случаи са цефалексин, оксацилин; алтернативи са цефазолин, смоксицилин + клавулинова киселина, винкомицин, линезолид.

Хирургично лечение на хематом и абсцес на носната преграда

Хематомът на носната преграда се дренира под местна или обща анестезия чрез разрязване на лигавицата със скалпел. След като течната кръв и съсиреците бъдат евакуирани, в получената кухина се поставя дренаж (лента от ръкавична гума), а в двете половини на носната кухина се поставят тампони, които се оставят за 24-48 часа, в зависимост от конкретната клинична ситуация.

Тампонада може да не е необходима, ако носната преграда може да бъде зашита с U-образен конец след отваряне на хематома.

В случай на малък едностранен хематом се извършва пункция, последвана от тампонада на съответната половина на носа.

Когато хематом (абсцес) се комбинира с посттравматична деформация на четириъгълния хрущял и (или) костните участъци на носната преграда, е показано отваряне и дрениране на хематома (абсцеса) с едновременна реконструкция на носната преграда в острия период.

По-нататъшно управление

При неусложнен ход на заболяването с хематом на носната преграда, приблизителният период на неработоспособност е 5-7 дни, с абсцес - 7-10. С развитието на септични усложнения, периодът на хоспитализация може да достигне 20 дни или повече.

Препоръките за пациентите трябва да съдържат информация относно целесъобразността на консултация с отоларинголог след нараняване на носа и необходимостта от спазване на лекарските предписания при лечение на хематом (абсцес) на носната преграда.

Профилактика на хематом и абсцес на носната преграда

Първичната профилактика на хематом (абсцес) на носната преграда се състои в предотвратяване на наранявания (микротравми) на носа и лигавицата на носната преграда. Важна роля играят навременното лечение на остри инфекциозни заболявания на горните дихателни пътища, както и санитарно-хигиенните мерки, насочени към намаляване на концентрацията на промишлени аерозоли и прах в атмосферата на промишлени и битови помещения.

Вторичната профилактика е система от мерки, насочени към предотвратяване на хематом (абсцес) на носната преграда при лица от рискова група - пациенти с вродени и придобити хеморагични заболявания, захарен диабет, имунодефицитни състояния с различен генезис. От голямо значение са периодичните медицински прегледи на такива пациенти, нивото им на осведоменост за причините и клиничните прояви на хематом (абсцес) на носната преграда, възможните усложнения на това заболяване, навременното саниране на огнищата на инфекцията (кариозни зъби, сливици, параназални синуси и др.), коригирането на съществуващи системни нарушения.

Прогноза за хематом и абсцес на носната преграда

Прогнозата за навременно отваряне на хематома на носната преграда и евакуация на съдържанието е благоприятна; ако възникне вторична инфекция и се образува абсцес, е възможно стопяване на четириъгълния хрущял с образуване на персистираща деформация на външния нос (рецесия на носния мост).

Когато гнойно-възпалителният процес се разпространи, възникнат септични усложнения и са налице съпътстващи заболявания, прогнозата зависи от тежестта на състоянието, навременността и адекватността на лечебните мерки и степента на компенсация на съпътстващата патология.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]