Главоболие - Какво се случва?

Патогенеза на главоболието

Фармакотерапевтичните възможности за главоболие остават ограничени поради слабото разбиране на неговата патогенеза. Трудно е да се тестват хипотези, тъй като главоболието е преходно и пациентите често изпитват силен дискомфорт и повръщане по време на пристъпи, което затруднява участието в изследвания. Създаването на експериментален модел на главоболие при животни също е изправено пред редица трудности поради ограничените познания за основните механизми на главоболието и защото главоболието често е само част от симптомен комплекс, някои компоненти на който могат да се развият 24 часа преди началото на самото главоболие. Причините за главоболието са изключително вариабилни. При някои пациенти невроизобразяването или други допълнителни методи за изследване могат да идентифицират структурни или възпалителни промени, които са източник на болка. При пациенти, страдащи от вторични главоболия, лечението на основното заболяване често елиминира главоболието. Въпреки това, по-голямата част от пациентите страдат от първични форми на главоболие, като мигрена или тензионно главоболие, при които физикалните и допълнителните методи за изследване не разкриват никакви аномалии. От различните първични форми на главоболие, патогенезата на мигрената е изучавана най-активно. Традиционните теории за патогенезата на мигрената могат да бъдат разделени на две категории.

Вазогенна теория

В края на 30-те години на миналия век д-р Харолд Волф и колегите му откриват, че:

1. По време на мигренозен пристъп, екстракраниалните съдове при много пациенти се разтягат и пулсират, което може да е важно в патогенезата на главоболието;
2. стимулацията на вътречерепните съдове при буден пациент причинява ипсилатерално главоболие;
3. Вазоконстрикторите, като алкалоидите на ергото, спират главоболието, докато вазодилататорите (като нитратите) провокират пристъп.

Въз основа на тези наблюдения, Волф предположи, че свиването на вътречерепните съдове може да е причина за появата на мигренозна аура и че главоболието е резултат от ребаунд дилатация и разтягане на черепните съдове и активиране на периваскуларните ноцицептивни окончания.

Неврогенна теория

Според алтернативна - неврогенна - теория, генераторът на мигрена е мозъкът, а индивидуалната чувствителност отразява прага, присъщ на този орган. Поддръжниците на тази теория твърдят, че съдовите промени, които настъпват по време на мигренозен пристъп, са следствие, а не причина за мигрена. Те обръщат внимание на факта, че мигренозните пристъпи често са съпроводени от редица неврологични симптоми, които са или фокални (аура), или вегетативни (продром) и не могат да бъдат обяснени с вазоконстрикция в басейна на който и да е съд.

Възможно е нито една от тези хипотези сама по себе си да не може да обясни произхода на мигрената или други форми на първично главоболие. Главоболието, включително мигрената, вероятно е резултат от действието на много фактори (включително генетични и придобити), някои от които са свързани с мозъчната функция, други - с кръвоносните съдове или циркулиращите биологично активни вещества. Например, учените съобщават, че фамилната хемиплегична мигрена се причинява от точкова мутация в гена, кодиращ алфа2-субединицата на калциевия канал PQ.

Морфологичен субстрат на главоболието

Съвременните идеи за произхода на главоболието са се формирали през последните 60 години. Менингите, менингеалните и мозъчните съдове са основните вътречерепни структури, които генерират главоболие. В края на 30-те и 40-те години на миналия век, проучвания върху будни пациенти, подложени на краниотомия, показват, че електрическата и механична стимулация на кръвоносните съдове на менингите причинява интензивно пронизващо едностранно главоболие. Подобна стимулация на мозъчния паренхим не причинява болка. Малките псевдоуниполярни клонове на тригеминалния (V черепномозъчен) нерв и горните шийни сегменти, които инервират менингите и менингеалните съдове, са основният източник на соматосензорна аферентация, която създава усещането за болка в главата. Когато тези немиелинизирани C влакна се активират, ноцицептивната информация от периваскуларните терминали преминава през тригеминалния ганглий и се синапсира върху неврони от втори ред в повърхностната пластинка на каудалното тригеминално ядро в продълговатия мозък. Тези предимно аферентни неврони съдържат субстанция Р, пептид, свързан с гена на калцитонина (CGRP), неврокинин А и други невротрансмитери в централните и периферните (т.е. обвивните) части на своите аксони.

Каудалното тригеминално ядро също получава входни данни от по-рострални тригеминални ядра, периакуедукталното сиво ядро, ядрото magnus raphe и низходящите кортикални инхибиторни системи и е ключово звено в регулирането на главоболието. Малко се знае за ролята на централните тригеминални проекции в предаването на ноцицептивна информация. Смята се обаче, че невроните от втори ред в каудалното тригеминално ядро предават ноцицептивна информация към други мозъчни стволови и субкортикални структури, включително по-рострални части на трогеминалния комплекс, ретикуларната формация на мозъчния ствол, парабрахиалните ядра и малкия мозък. От ростралните ядра ноцицептивната информация се предава към лимбичните области, които медиират емоционалните и автономните реакции към болка. Проекциите се изпращат и от каудалното тригеминално ядро към вентробазалния, задния и медиалния таламус. От вентробазалния таламус невроните изпращат аксонални проекции към соматосензорната кора, чиято функция е да определя местоположението и естеството на болката. Медиалният таламус се проектира към фронталния кортекс, който осигурява афективен отговор на болка. Според наличните данни обаче, медиалният таламус може да участва в предаването както на афективните, така и на дискриминативните компоненти на усещането за болка. Модулацията на ноцицептивната аферентация може да се случи на едно или повече нива - от троичния нерв до мозъчната кора, като всяко от тези нива е потенциална мишена за лекарствено действие.