Гингивална екзостоза: причини и лечение

Гингивалната екзостоза е доброкачествено костно образувание по повърхността на челюстите. Най-често тези образувания се появяват върху палатинния торус (torus palatinus - по средната линия на твърдото небце) и мандибуларния торус (torus mandibularis - от езиковата страна в областта на кучешките зъби и премоларите), както и букални екзостози върху външната кортикална пластинка. Тези образувания са плътни, „като кост“, обикновено безболезнени и растат много бавно с години. [1]

Торите и екзостозите са доста често срещани, но варират значително между популациите и половете (небцето на торите е по-често срещано при жените). В различни проучвания честотата варира от едноцифрени числа до десетки проценти; букалните екзостози са локализирани най-често в премоларната и моларната област на максилата. Това е нормална анатомична вариация, а не „тумор“ в онкологичния смисъл. [2]

Повечето хора откриват екзостоза случайно – по време на стоматологичен преглед или на рентгенови снимки/CBCT сканирания. Симптомите обикновено липсват; може да се появи локален дискомфорт, включително затруднено поставяне на протези/предпазители за уста, травма на лигавицата върху издатината, засядане на храна и нарушения на говора в големи случаи. Понякога екзостозата се превръща в мишена за хронична травма и улцерация, особено под протези. [3]

Важно е да се разграничат често срещаните екзостози от редките костни тумори или възпалителни процеси. Ако растежът на лимфния възел се ускори, развие се постоянна болка, кървене, подвижност на зъбите, асиметрия или сензорни нарушения, това налага целенасочена диагностика (включително изключване на остеома, остеосаркома, осифицираща фиброма и одонтогенни тумори). [4]

Защо се появяват екзостози: какво е известно за причините

Няма една-единствена причина. Настоящото схващане е многофакторно: генетична предразположеност плюс локално функционално натоварване (хиперфункция на дъвченето, бруксизъм), анатомични особености и, вероятно, фактори на околната среда/хранене. Данните от наблюденията и семейните проучвания подкрепят наследствен принос, но това не може да обясни напълно всички случаи. [5]

Редица проучвания свързват развитието/развитието на торите и екзостозите с прекомерни оклузални натоварвания (хиперфункция на дъвчене, бруксизъм). Описани са случаи на рецидивиращи екзостози с персистиращ парафункционален стрес и тяхната връзка с признаци на износване на зъбите. Това не е „доказателство за причина“, а последователно наблюдение, което се взема предвид в клиничната практика. [6]

Екзостозите понякога се описват след стоматологични интервенции, особено пародонтална хирургия и интензивно тъканно ремоделиране: травмата на периоста може да активира остеогенни клетки, което води до образуване на излишен костен ръб. Този сценарий е рядък, но е важно да се помни при пациенти, които наскоро са претърпели редукция/повторно нанасяне на алвеоларна кост. [7]

Отделна тема е влиянието на лекарствата и системните фактори. Описани са изолирани, но клинично значими случаи на остеонекроза при тории, дължащи се на антирезорбтивна терапия (напр. бифосфонати), както и вторични проблеми, свързани с антикоагулантна терапия и травма. Това са нечести, но критични ситуации за оценка на риска. [8]

Как изглежда екзостозата и какви са възможните симптоми?

Класическата екзостоза е гладко, твърдо, неподвижно издигане под лигавицата, често множествено или туберозно. Палатинният торус е разположен по средната линия на твърдото небце, мандибуларният торус е от езиковата страна на премоларите и често е двустранен; букалните екзостози стърчат върху букалната повърхност на алвеоларния израстък. Палпацията създава усещане за „костна бучка“. [9]

Те често са асимптоматични. Оплакванията възникват, когато образуванието се трие в лигавицата и я наранява (например под протеза), пречи на артикулацията, дъвченето или хигиената, причинява усещане за чуждо тяло или създава трудности при поставянето на протектори за уста, протези или протези. Големите тори могат да повлияят на звука и слюноотделянето, а в редки случаи са описани усложнения като запушване на слюнчените канали от съседни структури. [10]

При пациенти с диабет, приемащи антирезорбтивни лекарства или хронично увреждане, са възможни улцерация, забавено заздравяване и редки усложнения, включително остеонекроза на торуса. Тези рискове са ниски, но изискват планиране на интервенции (напр. протезиране/отстраняване) и правилно следоперативно лечение. [11]

Екзостозите са по-рядко срещани при деца и юноши; растежът може да се наблюдава по време на пубертета и ранната зряла възраст, след което често се стабилизира. Бързият растеж при възрастни е нетипичен и е причина за преразглеждане на диагнозата. [12]

Диагноза: Как да се потвърди и кога са необходими изображения

В повечето случаи прегледът и палпацията от зъболекар/лицево-челюстен хирург са достатъчни: плътно костно образувание с типична форма и местоположение, без признаци на възпаление и непокътната лигавица. При съмнение или за планиране на лечението се използват таргетни рентгенографии, ортопантомограми или CBCT (конусно-лъчева компютърна томография) за оценка на дебелината на кортикалната пластинка и връзката ѝ с корените и каналите. [13]

Биопсията рядко се налага, когато формата/поведението е нетипично (бърз растеж, болка, язви без травма, асиметрия, „омекотяване“, мобилност) или когато трябва да се изключи друга патология (остеом, остеохондром, осифициращ фибром, ранни костни тумори). В нормални случаи характерната клинична картина и рентгеновото изображение са достатъчни. [14]

Диференциалната диагноза включва доброкачествени костни тумори, одонтогенни лезии и възпалителни процеси; в случай на единичен „нодул“ на алвеоларния гребен е особено важно да се обмислят алтернативни причини за локализирано увеличение на обема. При дори най-малко съмнение е препоръчителна консултация с хирург и насочено образно изследване. [15]

Ако се планира протезиране, имплантиране или присаждане на меки тъкани в зоната на екзостозата, CBCT помага за изчисляване на обема на остеопластиката и оценка на рисковете (близост на корена, мандибуларен канал, дебелина на кортикалната пластина, симетрия). Това подобрява безопасността на процедурата и качеството на резултата. [16]

Кога да се лекува и кога да се наблюдава

Ако екзостозата не пречи или не е подложена на нараняване, не се изисква лечение; наблюдение и снимка/описание в медицинската документация са достатъчни. Отстраняването е показано в следните случаи: 1) хронична травма и улцерация на лигавицата; 2) смущение от протези, ортодонтски или спортен апарат; 3) тежък субективен дискомфорт, нарушения на говора/преглъщането; 4) диагностична несигурност. [17]

При пациенти с бруксизъм и/или тежка дъвкателна хиперфункция е препоръчително едновременно с екстракцията да се обмислят мерки за намаляване на оклузалната травма (нощни предпазители, поведенчески и физиотерапевтични подходи). Това не „лекува“ предразположението, но намалява риска от повторна костна стимулация. [18]

Когато се изискват протези (сваляеми протези, пълни/частични), обемният костен ръб може да попречи на прилягането на алвеолата и да причини нараняване. В тези случаи се извършва планирана остеопластика (редукция), за да се създаде гладък контур на алвеоларен гребен, което подобрява фиксацията и комфорта на протезата. [19]

В случай на големи тори на небцето и езиковата повърхност на долната челюст, отстраняването им позволява също възстановяване на достъпа за хигиена, опростяване на артикулацията, подобряване на прилягането на капачките/ретейнерите и, ако е необходимо, получаване на автогенна кост за локални пародонтални процедури. [20]

Как се премахва екзостозата: етапи на интервенция (в общи линии)

Операцията се извършва под местна анестезия (понякога със седация). Създава се мукопериостален ламбо с атравматично отлепване, извършва се контурна остеопластика (с помощта на борери, пиезохирургия/ултразвук или по-рядко длето и чук), краищата се изглаждат (остеотомия/остеопластика), раната се промива, а ламбото се адаптира и зашива без напрежение. Внимателната хемостаза и защитата на раната са от съществено значение. [21]

В случай на палатинен торус е важно да се вземе предвид тънката лигавица и близостта на съдово-нервните клонове; в случай на мандибуларен торус е важна проекцията на хипоглосалната вена, каналите на слюнчените жлези и езиковия нерв. Предоперативната визуализация и внимателната техника на ламбо намаляват риска от парестезия, кървене и дехисценция на раната. [22]

Ако екзостозата е свързана с „остри“ алвеоларни ръбове след екстракции, едновременно се извършва изравняване на гребена (алвеолопластика), което опростява последващото протетично лечение. Ако има едновременни задачи (напр. френулопластика, присаждане на венци), планът се координира интердисциплинарно. [23]

Съвременните подходи позволяват използването на пиезоелектрична хирургия, навигация и CAD/CAM шаблони за прецизна редукция и предвидимо контуриране, особено при протетични процедури с високи естетически и фонетични изисквания. Изборът на техника се определя от оборудването на клиниката и анатомията на пациента. [24]

След операцията: как да се грижите за себе си и какво да очаквате

Типичните симптоми включват умерена болка и подуване в продължение на 2-3 дни, заедно с усещане за стягане на лигавицата; обичайните аналгетици и локалната студена терапия са полезни. Препоръчва се нежна хигиена (използване на вода за уста без алкохол или хлорхексидин според указанията), меки храни, въздържание от тютюнопушене и други травматични фактори и ограничаване на физическата активност за 3-5 дни. Конците се отстраняват след 7-10 дни, а окончателното костно ремоделиране отнема седмици до месеци. [25]

Възможни усложнения: кървене, дехисценция на раната, инфекция, хематом, парестезия (рядко), силно подуване/болка по време на опъване на ламбото, улцерация под протезата, рецидивиращ костен растеж с персистираща хиперфункция. Повечето усложнения могат да бъдат предотвратени с внимателно планиране, атравматична техника и спазване на препоръките. [26]

При наличие на рискови фактори за остеонекроза (антирезорбтивни/антиангиогенни лекарства, лъчетерапия), протоколът включва предварителна оценка на риска, атравматична техника, затворено първично зашиване, контрол на инфекцията и дългосрочно наблюдение. Всички признаци на незарастваща язва изискват незабавна оценка. [27]

След заздравяване, ако е налице бруксизъм, обсъдете със зъболекаря си предпазна нощна протеза и стратегии за намаляване на оклузалните натоварвания – това е част от вторичната превенция. Ако са необходими протези, се препоръчват редовни корекции на протезите/предпазителите за уста, за да се елиминира точковият натиск върху зоната на остеопластика. [28]

Често задавани въпроси и отговори

• Това рак ли е? Трябва ли да бъде премахнат незабавно?

Не. Екзостозата е доброкачествено костно образувание и обикновено не изисква лечение. Отстраняването е показано в случаи на травма, функционални проблеми или диагностична несигурност. Ако образуванието е нетипично (бърз растеж, болка, улцерация), лекарят ще изключи други патологии. [29]

• Защо развих екзостоза?

Комбинация от фактори: наследствена предразположеност и локализирани натоварвания (хиперфункция на дъвченето/бруксизъм). Понякога екзостозите възникват или стават по-изразени след пародонтална хирургия поради особеностите на костното заздравяване. [30]

• Може ли да попречи на протези или протектори за уста?

Да. Изпъкналата кост затруднява поставянето и може да нарани лигавицата. В този случай се планира контурна остеопластика, за да се постигне гладък, нережещ ръб и удобно прилягане на устройствата. [31]

• Възможно ли е да се „разтвори“ екзостозата с таблетки или мехлеми?

Не. Не става въпрос за меки тъкани, а за кортикална кост. Консервативните мерки елиминират само провокиращите фактори (бруксизъм, травма), но не „премахват“ костта. Единственото радикално лечение е хирургичното намаляване. [32]

• Опасни ли са големите тори?

Сами по себе си не, но те могат да пречат на говора/преглъщането, да увеличат риска от нараняване и улцерация и по-рядко да бъдат усложнени от остеонекроза при прием на определени лекарства/фактори. В такива случаи отстраняването се обсъжда индивидуално. [33]