Фрактури на тялото на костите на предмишницата: причини, симптоми, диагноза, лечение

Код по МКБ-10

• 552.2. Фрактура на тялото [диафизата] на улната.
• 552.3. Фрактура на тялото [диафизата] на лъчевата кост.
• 552.4. Комбинирана фрактура на диафизите на улната и лъчевата кост.

Анатомия на предмишницата

Предмишницата се състои от две кости: лъчева кост и лакътна кост. Всяка от тях има тяло, проксимален и дистален край. Проксималните краища на костите на предмишницата участват в образуването на лакътната става. Тялото е разделено на горна, средна и долна третина. Дисталният край на лакътната кост завършва в главата на лакътната кост, върху която от вътрешната страна и донякъде назад е разположен стилоидният израстък. Дисталният край на лъчевата кост е разширен и образува ставна повърхност за артикулация с костите на китката. Външният ръб на дисталния край на лъчевата кост донякъде стърчи напред и се нарича стилоиден израстък.

Костите на предмишницата са покрити с мускули, които са разделени на три групи: предни, странични и задни.

• Предната мускулна група има четири слоя.
• Първият слой се състои от кръглия пронатор (pronator teres), радиалния флексор на китката (flexor carpi radialis), дългия палмарис (palmaris longus) и лакътния флексор на китката (flexor carpi ulnaris).
• Вторият слой е представен от повърхностния флексор на пръстите.
• Третият слой включва flexor digitorum profundus и flexor pollicis longus.
• Четвъртият слой е пронаторният мускул (m. pronator quadratus).
• Латералната мускулна група се състои от мускула брахиорадиалис и дългия и краткия екстензор на китката (carpi longus and brevis).
• Задната мускулна група има два слоя.
• Повърхностният слой се състои от екстензора на китката (extensor carpi ulnaris), екстензора на дигиторум (extensor digitorum communis) и екстензора на дигити миними (extensor digiti minimi).
• Дълбокият слой е представен от супинатора, дългия мускул, който отвежда палеца, късия и дългия екстензор на палеца и екстензора на показалеца.

[ 1 ]

Класификация на фрактури на предмишницата

Диафизните фрактури на предмишницата включват фрактури на двете кости или изолирани наранявания на лакътната и лъчевата кост. Според нивото на нарушаване на целостта се разграничават фрактури на горната, средната и долната третина на костите на предмишницата.

[ 2 ], [ 3 ]

Фрактури на двете кости на предмишницата

Код по МКБ-10

S52.4 Комбинирана фрактура на диафизата на улната и лъчевата кост.

Причини и симптоми на фрактура на двете кости на предмишницата

Разместванията могат да бъдат надлъжни, странични, ъглови и ротационни. Страничното изместване възниква поради механизма на нараняване, страничното изместване възниква поради сцеплението на цялата мускулна обвивка на предмишницата, а ъгловото изместване възниква в резултат на механизма на нараняване и свиване на преобладаващите флексори и радиална мускулна група, които са по-силни от своите антагонисти. Осевите измествания изглеждат най-сложни. Степента на ротация зависи от нивото на фрактура на двете кости или на радиуса и от ефекта на антагонистичните мускулни групи върху фрагментите. Ако фрактурата се случи в горната трета на предмишницата, под мястото на прикрепване на супинаторите, но над мястото на прикрепване на кръглия пронатор, централният фрагмент ще бъде максимално супиниран, а периферният фрагмент ще бъде максимално прониран. Ротационното изместване на фрагментите надвишава 180°. Друго ниво на фрактура е, когато линията на фрактурата преминава под мястото на прикрепване на кръглия пронатор. В този случай централният фрагмент заема междинно положение между супинация и пронация, тъй като силата на мускулите, въртящи предмишницата към палмарната и дорзалната страна, е балансирана. Периферният фрагмент се пронира под действието на квадратния пронатор.

Лечение на фрактура на двете кости на предмишницата

Показания за хоспитализация

Пациенти с диафизни фрактури на костите на предмишницата се хоспитализират.

Консервативно лечение на фрактура на двете кости на предмишницата

При липса на изместване на фрагментите, лечението се състои в анестезия на мястото на фрактурата с 1% разтвор на прокаин в количество 20-30 мл и фиксиране на крайника с кръгла гипсова превръзка от средната трета на рамото до главите на метакарпалните кости. Положение на крайника: при високи фрактури предмишницата е супинирана, при фрактури на границата на средната и долната трета, на предмишницата се придава средно положение между супинация и пронация. Флексията в лакътната става е 90°, в китката - дорзално разгъване до ъгъл 30°, пръстите са в положение на хващане на тенис топка. Продължителността на трайната имобилизация е 8-10 седмици, подвижната - 1-2 седмици.

При фрактури на костите на предмишницата с изместване на фрагментите се извършва затворена репозиция. Тя може да бъде ръчна или апаратна. За улесняване на подравняването на фрагментите се използват апарати на Соколовски, Иванов, Каплан и Н. И. Милешин.

Под местна анестезия, след разтягане и завъртане на фрагментите (в зависимост от нивото на фрактурата), хирургът ръчно подравнява краищата на увредените кости. Без да се разхлабва тракцията, се поставя коритовидна шина от средната трета на рамото до главите на метакарпалните кости в постигнатото чрез репозиция положение. Прави се контролна рентгенова снимка. Ако репозицията е успешна, превръзката се превръща в кръгла. При масивен оток, шината може да се остави за 10-12 дни, докато отшуми, след което може да се постави кръгла гипсова превръзка. Рентгеновият контрол е задължителен! Винаги се извършва след отшумяване на отока (независимо дали ще се смени превръзката или не), за да не се пропусне вторично разместване на фрагментите. Периодът на трайна имобилизация е 10-12 седмици, подвижна - 24 седмици.

Хирургично лечение на фрактура на двете кости на предмишницата

Хирургичното лечение включва отворена репозиция на костите на предмишницата, която се извършва с помощта на два отделни разреза над мястото на фрактурата на радиуса и лакътната кост. Фрагментите се оголват и фиксират по избрания начин. Вътрекостната фиксация се извършва най-често с помощта на щифтове на Богданов. Един прът се забива в медуларния канал на централния фрагмент на лакътната кост, докато излезе под кожата в областта на олекранона. Кожата се разрязва. Фрагментите се подравняват и щифтът се забива ретроградно в периферния фрагмент. По дорзалната повърхност на дисталния край на радиуса, след малък допълнителен разрез в кожата, се пробива канал, през който се вкарва прътът, докато излезе от края на периферния фрагмент. Извършва се репозиция и остеосинтеза, като щифтът се задълбочава в централния фрагмент. За екстракостна фиксация най-често се използват различни пластини.

След хирургично лечение по какъвто и да е метод е необходима външна имобилизация. Поставя се гипсова шина, която след 10-12 дни се трансформира в кръгла гипсова превръзка. Периодът на постоянна имобилизация е 10-12 седмици, подвижна - 1-2 седмици.

Представената схема на хирургично лечение се смяташе за класическа до последното десетилетие. Не особено добрите резултати от лечението принудиха травматологите да изучават по-задълбочено биомеханиката на имплантите, техниката на тяхното въвеждане, недостатъците на зависимостта от обездвижване и много други. Науката е направила големи крачки напред. Не всички обаче са се отдалечили от традиционните методи на лечение. Някои - поради лошото оборудване на периферните лечебни заведения, други, очевидно, се опитват да „преоценят ценностите“.

Така, Holmenschlager F. et al. (1995) провеждат серия от остеосинтезни операции на костите на предмишницата, използвайки снопове от щифтове, по три във всяка кост (с щифтове с различна дължина), и получават добри резултати.

Въпреки това, интрамедуларната заключена остеосинтеза с щифтове и (особено) екстрамедуларната остеосинтеза с LCP и PC-Fix плаки се превръщат в метод на избор при лечението на диафизни фрактури на предмишницата. Плаките със заключен винт и ъглова стабилност се фиксират с 6 винта (3 над и 3 под фрактурата). Остеосинтезата започва с лъчевата кост. В края на операцията фасцията не се зашива и дори се разрязва по дължина, за да се избегне развитието на исхемична контрактура на Фолкман. Дренаж се инсталира през контраотвор за 2 дни. Не се изисква външна имобилизация.

При многофрагментарни открити фрактури на костите на предмишницата е препоръчително да се използват външни фиксиращи устройства с щифт и прът.

Приблизителен период на неработоспособност

След фрактури без разместване, работата може да се възобнови 10-12 седмици след травмата. В други случаи работоспособността се възстановява след 12-16 седмици.