Фрактурни изкълчвания на костите на предмишницата: причини, симптоми, диагноза, лечение

Код по МКБ-10

• S52.0. Фрактура на горния край на улната.
• S53.0. Луксация на главата на лъчевата кост.
• S52.5. Фрактура на долния край на радиуса.

Класификация на фрактури и луксации на костите на предмишницата

Съществуват два вида фрактури-дислокации на костите на предмишницата: на Монтеджа и на Галеаци. В първия случай е налице фрактура на лакътната кост в горната трета с дислокация на главата на лъчевата кост. Във втория случай е налице фрактура на лъчевата кост в долната трета с дислокация на главата на лакътната кост.

[ 1 ], [ 2 ]

Разместване на фрактура на Монтеджа

Код по МКБ-10

• S52.0. Фрактура на горния край на улната.
• S53.0. Луксация на главата на лъчевата кост.

Класификация

Прави се разлика между видове наранявания, свързани с флексия и екстензия.

Причини

Типът екстензия се получава, когато при падане горната трета на предмишницата се удари в твърд предмет или бъде ударена в тази област. Улната е счупена и продължаващото насилие води до разкъсване на пръстеновидния лигамент и луксация на главата на лъчевата кост.

Флексионният тип нараняване възниква, когато натоварването се прилага предимно върху дисталната част на предмишницата и е насочено отзад към палмарната страна и по надлъжната ос на предмишницата. Наблюдава се фрактура на улната в средната трета с изместване на фрагментите под ъгъл, отворен към палмарната страна, и луксация на главата на лъчевата кост към задната страна.

Симптоми и диагноза

Тип екстензия. Болка на мястото на фрактурата и тежка дисфункция на лакътната става. Предмишницата е леко скъсена, оток в горната трета и в областта на лакътната става. Движенията в лакътната става са рязко ограничени, при опит за движение - болка и усещане за препятствие по антеролатералната повърхност на ставата. Палпацията разкрива издатина в тази област. Палпацията на улнарния гребен на мястото на травмата разкрива болка, деформация, възможна патологична подвижност и крепитация. Рентгенограмата разкрива предна луксация на главата на лъчевата кост, фрактура на улната на границата на горната и средната трета с ъглово изместване. Ъгълът е отворен назад.

Флексионен тип. Нарушаването на костните взаимоотношения определя клиничната картина на травмата: болка в областта на фрактурата и лакътната става, която е деформирана поради подуване и глава на лъчевата кост, изпъкнала назад, умерено ограничаване на функцията поради болка, скъсяване на предмишницата. Рентгеновата картина потвърждава диагнозата.

Лечение

Консервативно лечение

Консервативното лечение се състои в репозициониране на фрагментите и елиминиране на луксацията. Манипулацията се извършва под местна или обща анестезия ръчно или с помощта на устройства за репозициониране на костите на предмишницата.

• При екстензионния тип, тракцията се прилага върху китката на предмишницата, сгъната под прав ъгъл и супинирана, като фрагментите на лакътната кост се подравняват. Ако репозицията е успешна, радиусът често се репозиционира самостоятелно. Ако това не се случи, луксацията се елиминира чрез прилагане на натиск върху главата на радиуса и изместването ѝ назад.
• При флексионния тип, тракцията се прилага и върху китката на супинираната, но изпъната предмишница. Чрез притискане на пръстите отзад към палмарната повърхност на предмишницата, хирургът подравнява фрагментите. По-нататъшните манипулации са същите, както при екстензионния тип нараняване.

След завършване на интервенцията се поставя кръгла гипсова превръзка от горната трета на рамото до главите на метакарпалните кости с флексия в лакътната става под ъгъл 90°, супинация на предмишницата и функционално изгодно положение на ръката за 6-8 седмици. След това започва рехабилитационно лечение, като подвижната шина се запазва за още 4-6 седмици.

Хирургично лечение

Хирургичното лечение се използва в случай на неуспех на затворени манипулации. Най-честата причина за неуспешни опити за репозиция и елиминиране на дислокация е интерпозицията - въвеждането на меки тъкани между фрагментите или между ставните повърхности.

Операцията включва отстраняване на интерпоната, редукция на радиалната глава и ретроградна вътрекостна метална остеосинтеза на улната. За предотвратяване на повторни луксации, пръстеновидният лигамент се зашива или пластифицира с лента от автофасция. Понякога, за да се предотврати релуксация, през радиалната хумерохумерална става се прокарва Киршнерова тел и се отстранява след 2-3 седмици. Друг начин за задържане на главата е да се закрепи към венечния израстък с къса тел.

След операцията крайникът се фиксира с гипсова превръзка от горната трета на рамото до метакарпофалангеалните стави за 6 седмици, след което се превръща в подвижна превръзка и се запазва за още 4-6 седмици.

При хронични случаи на фрактурно-дислокационна дислокация на Монтеджия се извършва остеосинтеза на улната и резекция на главата на лъчевата кост.

Приблизителен период на неработоспособност

След консервативно лечение, работата е възможна след 12-16 седмици. След хирургично лечение, възстановяването на работоспособността настъпва след 12-14 седмици.

Фрактура-дислокация на Галеаци

Код по МКБ-10

S52.5. Фрактура на долния край на радиуса.

Класификация

Въз основа на механизма на нараняване и изместване на фрагментите се разграничават видовете увреждания, свързани с екстензия и флексия.

• При екстензионния тип, фрагментите на радиуса се изместват под ъгъл, отворен назад, а дислокацията на главата на улната се случва към палмарната страна.
• Флексионният тип нараняване се характеризира с изместване на фрагментите на радиуса под ъгъл, отворен към палмарната страна, а главата на улната е изместена към дорзалната страна.

Причини

Фрактура-дислокация на Galeazzi е възможна от директни и индиректни механизми на нараняване, водещи до фрактура на радиуса в долната трета и дислокация на главата на улната.

Симптоми и диагноза

Диагнозата се основава на механизма на нараняване, болка и дисфункция на киткова става, ъглова деформация на радиуса и болка при палпация. Главата на улната стърчи навън и назад или палмарно, и е подвижна. Движението ѝ е болезнено. Рентгенова снимка потвърждава диагнозата и помага да се определи вида на нараняването.

Лечение

Лечението може да бъде консервативно и хирургично.

Консервативно лечение

Консервативното лечение започва с достатъчно облекчаване на болката, използвайки един от методите. След това се извършва мануална или апаратна репозиция на фрактурата на радиуса чрез тракция на ръката в средно положение между супинация и пронация на предмишницата. Хирургът елиминира изместванията в ширина и под ъгъл ръчно. Също така не е трудно да се репозира главата на улната. Трудността се състои във факта, че не винаги е възможно да се задържи улната в репозираното положение. Ако това все още е възможно, тогава в областта на главата на улната се поставя подложка и крайникът се фиксира с гипсова превръзка от горната трета на рамото до основата на пръстите за 6-8 седмици, а след това за активно физиотерапевтично лечение обездвижването се превръща в подвижно и се задържа за още 4-6 седмици.

Хирургично лечение

Ако консервативните мерки са неуспешни, се пристъпва към хирургично лечение. Започва се със стабилна остеосинтеза на радиуса с интрамедуларен щифт или пластина. За задържане на главата на улната се използват различни методи: пластична хирургия на радиоулнарния лигамент, фиксация с Киршнерова тел, фиксиране на радиуса и улната едновременно с конвергенцията им в апарата на Илизаров. Някои автори съветват резекция на главата в трудни случаи.

Обемът и продължителността на обездвижването са същите като при консервативно лечение.

Трябва да се помни, че лечението на фрактури-дислокации винаги започва с елиминиране на дислокацията, а след това се извършва репозиция на фрагментите. Това е правилото. Лечението на травмите на Монтеджа и Галеаци е изключение, когато първо се извършва репозиция и едва след това се елиминира дислокацията.

В литературата са описани още два вида фрактуро-дислокации, но ние никога не сме се сблъсквали с тях. Това са фрактуро-дислокацията на Малген (фрактура на улнарния и венечния израстък и предна дислокация на предмишницата) и фрактуро-дислокацията на Есекс-Лопрести - дислокация на главата на лъчевата кост (понякога с фрактура), дислокация на главата на улната, руптура на междукостната мембрана и проксимално изместване на лъчевата кост. И двете фрактуро-дислокации се лекуват хирургично.

Приблизителен период на неработоспособност

Работоспособността се възстановява в рамките на 11-13 седмици.