Счупване на горната челюст

Фрактурата на максилата обикновено следва една от трите типични линии на най-малко съпротивление, описани от Льо Фор: горна, средна и долна. Те обикновено се наричат линии на Льо Фор (Le Fort, 1901).

• Le Fort I - долната линия, има посока от основата на крушовидния отвор хоризонтално и обратно към птеригоидния израстък на клиновидната кост. Този тип фрактура е описан за първи път от Guerin, а Le Fort също го споменава в работата си, така че фрактурата по долната линия би трябвало да се нарича фрактура на Guerin-Le Fort.
• Le Fort II - средната линия, преминава напречно през носните кости, пода на орбитата, инфраорбиталния ръб и след това надолу по зигоматично-максиларния шев и птеригоидния израстък на клиновидната кост.
• Le Fort III е горната линия с най-малка сила, преминаваща напречно през основата на носните кости, пода на орбитата, външния ѝ ръб, зигоматичната дъга и птеригоидния израстък на клиновидната кост.

При фрактура по Le Fort I, подвижна е само зъбната дъга на горната челюст заедно с палатинния израстък; при фрактура по Le Fort II, подвижни са цялата горна челюст и носът, а при фрактура по Le Fort III - цялата горна челюст заедно с носа и зигоматичните кости. Посочената подвижност може да бъде едностранна или двустранна. При едностранни фрактури на горната челюст, подвижността на фрагмента е по-слабо изразена, отколкото при двустранни фрактури.

Фрактурите на горната челюст, особено по линията Le Fort III, често са съпроводени с увреждане на основата на черепа, сътресения, натъртвания или компресия на мозъка. Едновременното увреждане на челюстта и мозъка често е резултат от тежка и тежка травма: удар по лицето с тежък предмет, компресия, падане от голяма височина. Състоянието на пациентите с фрактура на горната челюст се влошава значително от увреждане на стените на параназалните синуси, носната част на фаринкса, средното ухо, менингите, предната черепна ямка с забити в нея носни кости и стените на фронталния синус. В резултат на фрактура на стените на този синус или етмоидния лабиринт може да възникне емфизем на подкожната тъкан в очната кухина, челото и бузата, което се проявява с характерния симптом на крепитация. Често се наблюдава смачкване или разкъсване на меките тъкани на лицето.

[ 1 ]

Симптоми на фрактура на горната челюст

Фрактурите на основата на черепа са съпроводени от симптома на "кървави очила", субконюнктивална суфузия (кръвопроливане), ретроаурикуларен хематом (при фрактура на средната черепна ямка), кървене и особено ликворея от ухото и носа, дисфункция на черепните нерви и общи неврологични нарушения. Най-често се увреждат клоновете на троичния, лицевия и окомоторния нерв (загуба на чувствителност, нарушение на изражението на лицето, болка при движение на очните ябълки нагоре или встрани и др.).

Скоростта на развитие на хематомите е от голямо диагностично значение: бързата - показва локалния ѝ произход, а бавната - в продължение на 1-2 дни - е типична за непряко, дълбоко кървене, т.е. фрактура на основата на черепа.

Диагностицирането на фрактури на горната челюст, в сравнение с нараняванията на долната челюст, е по-сложна задача, тъй като те често са съпроводени с бързо нарастващ оток на меките тъкани (клепачи, бузи) и вътретъканни кръвоизливи.

Най-типичните симптоми на фрактура на горната челюст:

1. удължаване или сплескване на средната част на лицето поради изместване на разкъсаната челюст надолу или навътре (назад);
2. болка при опит за затваряне на зъбите;
3. малоклузия;
4. кървене от носа и устата.

Последното е особено изразено при фрактури по линията Le Fort III. Освен това, фрактурите на горната челюст често са импактирани, което затруднява откриването на основния симптом на фрактура на която и да е кост - изместване на фрагментите и тяхната патологична подвижност. В такива случаи диагнозата може да бъде подпомогната от сплескване на средната трета на лицето, малоклузия и симптом на стъпалото, разкриващ се чрез палпация на краищата на орбитите, зигоматичните дъги и зигоматично-алвеоларните гребени (областта, където се съединяват зигоматичният израстък на горната челюст и максиларният израстък на зигоматичната кост) и причинен от нарушаване на целостта на тези костни образувания.

За да се увеличи точността на диагностицирането на фрактури на горната челюст, трябва да се вземе предвид болката при палпация на следните точки, съответстващи на области с повишена разтегливост и компресия на костите:

1. горен назален - в основата на корена на носа;
2. долен носов - в основата на носната преграда;
3. супраорбитален - по горния ръб на очната кухина;
4. екстраорбитален - на външния ръб на очната кухина;
5. инфраорбитална - по долния ръб на очната кухина;
6. зигоматичен;
7. сводест - върху зигоматичната дъга;
8. туберален - върху туберкула на горната челюст;
9. зигоматично-алвеоларен - над областта на 7-ия горен зъб;
10. кучешки;
11. палатин (точките се палпират от страната на устната кухина).

Симптомите на подвижност на фрагментите на горната челюст и „плаващо небце“ могат да се идентифицират по следния начин: лекарят хваща предната група зъби и небцето с пръстите на дясната си ръка и поставя лявата си ръка върху бузите отвън; след това прави леки люлеещи движения напред-надолу и назад. При импактирани фрактури подвижността на фрагмента не може да се определи по този начин. В тези случаи е необходимо да се палпират птеригоидните израстъци на клиновидните кости; в този случай пациентът обикновено усеща болка, особено при фрактури по линиите на Le Fort II и III, понякога съпроводена с редица от гореспоменатите симптоми на фрактура на основата на черепа, етмоидния лабиринт, носните кости, долните стени на орбитите и зигоматичните кости.

При пациенти с травми на горната челюст и фронталната кост са възможни фрактури на стените на максиларните синуси, долната челюст и зигоматичните кости, етмоидния лабиринт и носната преграда. Следователно, при комбинирани фрактури на основата на черепа, горната челюст, зигоматичните кости, носната преграда и слъзните кости може да се наблюдава интензивно сълзене и ликворея от носа и ушите.

Комбинацията от фрактури на горните челюсти с травматично увреждане на други части на тялото в повечето случаи се проявява клинично с особено тежък синдром на взаимно утежняване и припокриване. Пациентите с такава комбинация трябва да бъдат класифицирани като пострадали с повишен риск от развитие на общи септични усложнения не само в лицево-челюстната област, но и в други огнища на увреждане с отдалечена локализация (в резултат на метастази на инфекция), включително затворени, които нямат пряка анатомична връзка с челюстите, устната кухина, лицето.

Много пациенти с фрактури на горните челюсти изпитват известна степен на травматичен неврит на инфраорбиталните клонове на троичния нерв; някои пострадали изпитват продължително намалена електрическа възбудимост на зъбите от страната на нараняването.

От определено диагностично значение е откриването чрез палпация на неравности в краищата на орбитата (стъпаловидни издатини), зигоматично-алвеоларни гребени, назолабиални шевове, както и промени в краищата на горната челюст по време на рентгенография в аксиална и фронтална проекция.

Последици от фрактури на челюстта

Резултатът от фрактури на челюстта зависи от много фактори: възрастта и общото състояние на пострадалия преди нараняването, наличието на синдром на взаимно утежняване, екологичната обстановка в района на постоянно пребиваване на пострадалия; по-специално, от наличието на дисбаланс на минералните елементи във водата и храната (Г.П. Рузин, 1995). Така, според Г.П. Рузин, при жителите на различни райони на Ивано-Франковска област протичането на фрактурите и характерът на изследваните метаболитни процеси са почти идентични и могат да се считат за оптимални, докато в Амурска област процесът на регенерация на костната тъкан и метаболитните реакции са по-бавни. Честотата и характерът на усложненията зависят от периода на адаптация на индивида в този район. Използваните от него показатели: индекс на възпалителния отговор (ИВР), метаболитен индекс (МИ), индекс на регенерация (ИР) - позволяват анализ на съвкупността от промените в изследваните показатели дори в случаите, когато промените във всеки от тях не излизат извън физиологичните норми. Следователно, използването на индексите IVR, MI и RI позволява да се прогнозира протичането на фрактура, развитието на възпалително-инфекциозно усложнение, да се изготви план за лечение на пациент с цел оптимизиране на метаболитните процеси, предотвратяване на усложнения и наблюдение на качеството на лечението, като се вземат предвид характеристиките на пациента и външните условия. Например, за Ивано-Франковска област критичните стойности на индексите са: IVR - 0.650, MI - 0.400, RI - 0.400. Ако се получат по-ниски стойности, е необходима коригираща терапия. Метаболитна оптимизация не се изисква, ако IVR > 0.6755, MI > 0.528, RI > 0.550. Авторът е установил, че в различните региони стойностите на индексите могат да варират в зависимост от медико-географските и биогеохимичните условия, които трябва да се вземат предвид при анализа им. По този начин, в Амурска област тези стойности са по-ниски, отколкото в Ивано-Франковска област. Ето защо е препоръчително да се проведе оценка на IVR, MI и RI във връзка с клинично и рентгенологично изследване на пациента през първите 2-4 дни след травмата - за да се определи началното ниво на регенеративен потенциал и да се предпише необходимата коригираща терапия, на 10-12-ия ден - за да се изясни провежданото лечение, на 20-22-ия ден - за да се анализират резултатите от лечението и да се прогнозират характеристиките на рехабилитацията.

Според Г.П. Рузин, в региони с хипо- и дискомфортни състояния, наличие на дисбаланс на минералните компоненти и аминокиселинния състав на протеините по време на адаптационния период, е необходимо в комплекса от лечения да се включат анаболи и адаптогени. Сред всички използвани от него физически фактори, лазерното лъчение е оказало най-изразен положителен ефект.

Въз основа на своите изследвания, авторът обобщава практическите препоръки, както следва:

1. Препоръчително е да се използват тестове, които характеризират условията на метаболизма и репаративния процес: индекс на възпалителен отговор (IRI), метаболитен индекс (MI), индекс на регенерация (RI).
2. Ако IVR е под 0,675, е необходимо да се използват остеотропни антибиотици; ако IVR е над 0,675, с навременно и адекватно обездвижване, антибиотична терапия не е показана.
3. Ако стойностите на MI и RI са по-малки от 0,400, е необходима терапия, която включва комплекс от лекарства и средства, стимулиращи протеиновия и минералния метаболизъм.
4. При ниски стойности на IVR, използването на локални термични процедури (UHF) е противопоказано, докато възпалителният фокус не се разреши или дренира.
5. При лечение на пациенти с фрактури на долната челюст при неблагоприятни медико-географски условия, особено по време на адаптационния период, трябва да се предписват адаптогени, анаболи и антиоксиданти.
6. За бързо разрешаване на инфилтрата и намаляване на продължителността на болката е препоръчително да се използва лазерно облъчване през първите 5-7 дни след нараняването.
7. За оптимизиране на лечението на пациенти с фрактура на долната челюст и намаляване на продължителността на хоспитализацията е необходимо да се организират рехабилитационни помещения и да се осигури приемственост на всички етапи от лечението.

С навременна доболнична, медицинска и специализирана помощ, резултатите от фрактурите на челюстта при възрастни са благоприятни. Например, В. Ф. Чистякова (1980), използвайки комплекс от антиоксиданти за лечение на неусложнени фрактури на долната челюст, успява да намали продължителността на престоя на пациентите в болница със 7,3 легло-дни, а В. В. Лисенко (1993), при лечение на открити фрактури, т.е. очевидно инфектирани с орална микрофлора, използвайки интраорален аерозол с нитазолова пяна, намалява процента на травматичен остеомиелит с 3,87 пъти, като същевременно намалява и периода на употреба на антибиотици. Според К. С. Маликов (1983), при сравняване на рентгенографската картина на процеса на репаративна регенерация на долната челюст с авторадиографски показатели е установен специфичен модел в костния минерален метаболизъм: увеличаването на интензивността на включването на радиоактивния изотоп ^32P и ^45Ca в костния регенерат на увредената долна челюст е съпроводено с появата на рентгенографски области на калцификация в крайните участъци на фрагментите; Динамиката на абсорбцията на радиофармацевтиците протича под формата на две фази на максимална концентрация на белязани съединения ^32P и ^45Ca в зоната на нараняване. С зарастването на костните фрагменти при фрактури на долната челюст, степента на интензивност на включването на изотопи ^32P, ^45Ca в зоната на нараняване се увеличава. Максималната концентрация на остеотропни радиоактивни съединения в крайните участъци на фрагментите се наблюдава на 25-ия ден след нараняването на челюстта. Натрупването на макро- и микроелементи в крайните участъци на фрагментите на долната челюст има фазов характер. Първото увеличение на концентрацията на минерали се наблюдава на 10-25-ия ден, второто на 40-60-ия ден. В по-късните етапи на репаративната регенерация (120 дни), минералният метаболизъм в зоната на фрактурата започва постепенно да се приближава до нормалните параметри и до 360-ия ден е напълно нормализиран, което съответства на процеса на окончателна реорганизация на костния калус, свързвал фрагментите на долната челюст. Авторът установи, че навременното и правилно анатомично подравняване на фрагментите и тяхната надеждна хирургична фиксация (например с костен шев) води до ранно (25 дни) костно срастване на фрагментите на долната челюст и възстановяване (след 4 месеца) на нормалната структура на новообразуваната костна тъкан, а изследването му чрез биохимични и спектрални методи на изследване в сравнение с морфологични и авторадиографски данни показа, че степента на насищане на калусните микроструктури с минерали постепенно се увеличава с нарастваща зрялост на костната тъкан.

При ненавременно прилагане на комплексно лечение могат да се появят гореспоменатите и други възпалителни усложнения (синузит, артрит, мигриращ гранулом и др.), да се образуват фалшиви стави, да се появи козметично обезобразяване на лицето, да се появят нарушения в дъвченето и говора, както и да се развият други невъзпалителни заболявания, изискващи комплексно и продължително лечение.

В случаи на множествени фрактури на челюстта при възрастни и сенилни лица често се наблюдават забавено срастване, псевдоартроза, остеомиелит и др.

В някои случаи лечението на посттравматични усложнения изисква използването на сложни ортопедични конструкции, съобразени с естеството на функционалните и анатомо-козметичните нарушения, както и реконструктивни операции (остеопластика, рефрактура и остеосинтеза, артропластика и др.).

Диагностика на фрактура на горната челюст

Рентгеновата диагностика на фрактури на горната челюст често е много трудна, тъй като рентгеновите снимки в странична проекция показват суперпозиция на две горночелюстни кости. Следователно, рентгеновите снимки на горната челюст обикновено се правят само в една (сагитална) проекция (обзорна рентгенография), като трябва да се обърне внимание на контурите на зигоматичния алвеоларен гребен, инфраорбиталния ръб и границите на горночелюстните синуси. Тяхното нарушение (извивки и зигзагообразни извивки) показва фрактура на горната челюст.

При краниофациална дизюнкция (фрактура по линията Le Fort III), рентгенографията на лицевия скелет в аксиална проекция е от голяма полза за установяване на диагнозата. През последните години успешно се прилагат и томография и панорамна рентгенография.

През последните години се появиха диагностични технологии (компютърна томография, магнитен резонанс), които позволяват едновременна диагностика на увреждания както на лицевия, така и на черепния череп. Така Y. Raveh et al. (1992), T. Vellemin, I. Mario (1994) разделят фрактурите на фронталната, максиларната, етмоидната кост и орбитата на два вида и един подтип - (1a). Тип I включва фронто-назално-етмоидни и медиално-орбитални фрактури без увреждане на костите на основата на черепа. При подтип 1a към това се добавят и увреждане на медиалната стена на зрителния канал и компресия на зрителния нерв.

Тип II включва фронтално-носно-етмоидни и медиално-орбитални фрактури, засягащи основата на черепа; в този случай вътрешните и външните части на лицевия и черепния череп са увредени с вътречерепно изместване на задната стена на фронталния синус, предната част на основата на черепа, горната стена на орбитата, темпоралните и клиновидните кости и областта на турското седло; има разкъсвания на твърдата мозъчна обвивка. Този вид травма се характеризира с изтичане на цереброспинална течност, херниално изпъкване на мозъчната тъкан от фрактурната цепка, образуване на двустранен телекантус с разпространение на интерорбиталната област и компресия и увреждане на зрителния нерв.

Такава подробна диагностика на сложна краниофациална травма позволява, 10-20 дни след нараняването, едновременно да се сравнят костни фрагменти от основата на черепа и лицето, което прави възможно намаляването на продължителността на болничния престой на пострадалите и броя на усложненията.

[ 2 ], [ 3 ]

Оказване на помощ на пострадали с лицево-челюстна травма

Лечението на пациенти с фрактури на челюстта включва възможно най-бързо възстановяване на загубената форма и функция. Решението на този проблем включва следните основни етапи:

1. подравняване на разместените фрагменти,
2. закрепването им в правилната позиция;
3. стимулиране на регенерацията на костната тъкан в областта на фрактурата;
4. предотвратяване на различни видове усложнения (остеомиелит, псевдоартроза, травматичен синузит, перимаксиларен флегмон или абсцес и др.).

Специализирана грижа за фрактури на челюстта трябва да се осигури възможно най-рано (в първите часове след нараняването), тъй като навременното препозициониране и фиксиране на фрагментите осигуряват по-благоприятни условия за костна регенерация и заздравяване на увредените меки тъкани на устната кухина, а също така спомагат за спиране на първичното кървене и предотвратяване на развитието на възпалителни усложнения.

Организацията на помощта за пострадали с лицево-челюстна травма трябва да осигурява непрекъснатост на медицинските мерки по целия маршрут на пострадалия от мястото на инцидента до лечебното заведение със задължителна евакуация до местоназначението. Обхватът и характерът на предоставяната помощ могат да варират в зависимост от обстановката на мястото на инцидента, местоположението на медицинските центрове и институции.

Прави се разграничение между:

1. първа помощ, която се оказва директно на мястото на инцидента, в медицински пунктове и се извършва от пострадали (по реда на само- или взаимопомощ), санитар или медицински инструктор;
2. предмедицинска помощ, оказвана от парамедик или медицинска сестра и насочена към допълване на мерките за първа помощ;
3. първа медицинска помощ, която трябва да се окаже, ако е възможно, в рамките на 4 часа от момента на нараняване; тя се извършва от лекари неспециалисти (в селски районни болници, медицински центрове и станции за бърза помощ);
4. квалифицирана хирургична помощ, която трябва да бъде предоставена в медицински заведения не по-късно от 12-18 часа след нараняването;
5. специализирани грижи, които трябва да бъдат предоставени в специализирано заведение в рамките на един ден след нараняването. Дадените срокове за предоставяне на различни видове грижи са оптимални.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Първа помощ на мястото на инцидента

Благоприятните резултати от лечението на лицево-челюстни травми до голяма степен зависят от качеството и навременността на първата помощ. Не само здравето, но понякога и животът на пострадалия, особено в случай на кървене или асфиксия, зависят от правилната ѝ организация. Често една от основните характеристики на лицево-челюстните травми е несъответствието между вида на пострадалия и тежестта на нараняването. Необходимо е да се привлече вниманието на населението към тази характеристика чрез провеждане на здравно-образователна работа (в системата на Червения кръст, по време на занятията по гражданска защита).

Медицинската служба трябва да обърне голямо внимание на обучението по техники за оказване на първа помощ, особено на работниците в онези индустрии, където честотата на нараняванията е доста висока (минно дело, селско стопанство и др.).

При оказване на първа помощ на пострадал с лицева травма на мястото на инцидента, на първо място е необходимо пострадалият да се постави в положение, което предотвратява асфиксия, т.е. да се положи настрани, като главата му се обърне към травмата или с лицето надолу. След това върху раната трябва да се постави асептична превръзка. При химически изгаряния на лицето (киселини или основи) е необходимо незабавно измиване на изгорената повърхност със студена вода, за да се отстранят остатъците от веществата, причинили изгарянето.

След оказване на първа помощ на мястото на инцидента (медицински пункт), пострадалият се евакуира до медицински пункт, където първа помощ се оказва от среден медицински персонал.

Много пациенти с лицево-челюстни травми могат самостоятелно да стигнат до медицински центрове, разположени в близост до мястото на инцидента (здравни центрове на фабрики, заводи). Пострадалите, които не могат да се движат самостоятелно, се транспортират до медицински заведения при спазване на правилата за предотвратяване на асфиксия и кървене.

Първа помощ при наранявания в лицево-челюстната област може да се окаже от медицински работници от средно ниво, извикани на мястото на инцидента.

[ 9 ]

Първа помощ

Подобно на спешната помощ, животоспасяващата помощ се оказва на мястото на инцидента, в медицински пунктове, здравни центрове, парамедици и парамедично-акушерски станции. В този случай усилията трябва да бъдат насочени предимно към спиране на кървенето, предотвратяване на асфиксия и шок.

Медицинските работници от средно ниво (зъботехник, парамедик, акушерка, медицинска сестра) трябва да познават основите на диагностицирането на лицеви травми, елементите на първа помощ и спецификата на транспортирането на пациенти.

Обемът на доболничната помощ зависи от естеството на нараняването, състоянието на пациента, средата, в която се предоставя тази помощ, и квалификацията на медицинските работници.

Медицинският персонал трябва да определи времето, мястото и обстоятелствата на нараняването; след преглед на пострадалия, да постави предварителна диагноза и да извърши редица терапевтични и превантивни мерки.

Борба с кървенето

Богатата мрежа от кръвоносни съдове в лицево-челюстната област създава благоприятни условия за възникване на кървене при лицеви травми. Кървенето може да се случи не само навън или в устната кухина, но и в дълбочината на тъканите (латентно).

В случай на кървене от малки съдове, раната може да се тампонира и да се приложи компресивна превръзка (ако това не създава заплаха от асфиксия или изместване на челюстните фрагменти). Компресивна превръзка може да се използва за спиране на кървенето при повечето наранявания на лицево-челюстната област. В случаи на нараняване на големи клонове на външната каротидна артерия (езична, лицева, максиларна, повърхностна темпорална), временно кървене може да се спре в спешна помощ с помощта на натиск с пръст.

Превенция на асфиксията и методи за борба с нея

Преди всичко е необходимо правилно да се оцени състоянието на пациента, като се обърне внимание на естеството на дишането и позицията му. В този случай може да се установи асфиксия, чийто механизъм може да бъде различен:

1. изместване на езика назад (дислокация);
2. затваряне на лумена на трахеята от кръвни съсиреци (обструктивно);
3. компресия на трахеята от хематом или оточна тъкан (стеноза);
4. затваряне на входа на ларинкса с висящ клап от мека тъкан от небцето или езика (клапен);
5. аспирация на кръв, повърнато, пръст, вода и др. (аспирация).

За да се предотврати асфиксия, пациентът трябва да седне, леко наведен напред и с глава надолу; в случай на тежки множествени наранявания и загуба на съзнание, да легне по гръб, като обърне главата си към мястото на нараняване или настрани. Ако нараняването позволява, пациентът може да бъде положен с лице надолу.

Най-честата причина за асфиксия е ретракцията на езика, която се получава, когато тялото на долната челюст, особено брадичката, е смачканa при двойни ментални фрактури. Един от ефективните методи за борба с тази (дислокационна) асфиксия е фиксирането на езика с копринена лигатура или пробиването му с безопасна игла или фиба. За да се предотврати обструктивна асфиксия, е необходимо внимателно да се изследва устната кухина и да се отстранят кръвни съсиреци, чужди тела, слуз, остатъци от храна или повърнато.

Противошокови мерки

Горните мерки трябва да включват преди всичко своевременно спиране на кървенето, елиминиране на асфиксията и прилагане на транспортна имобилизация.

Борбата с шока при наранявания на лицево-челюстната област включва цял набор от мерки, провеждани в случаи на шок, възникнал от наранявания на други области на тялото.

За да се предотврати по-нататъшно инфектиране на раната, е необходимо да се приложи асептична (защитна) марлена превръзка (например индивидуален пакет). Трябва да се помни, че при фрактури на лицевите кости превръзката не трябва да се стяга прекалено силно, за да се избегне изместване на фрагментите, особено при фрактури на долната челюст.

На медицинските работници от средно ниво е забранено да зашиват рани на меки тъкани при каквито и да е наранявания на лицето. При открити рани в лицево-челюстната област, включително всички фрактури на челюстта в рамките на зъбната дъга, на този етап от оказването на помощ е задължително да се прилагат 3000 АЕ противотетаничен серум на Безредко.

За транспортна имобилизация се прилагат фиксиращи превръзки - обикновена марлена превръзка, превръзка, подобна на прашка, кръгла превръзка, твърда превръзка за брадичката или стандартна транспортна превръзка, състояща се от превръзка за брадичката и мека шапка за главата.

Ако лекарят не разполага с тези стандартни средства, той може да използва обикновена марлена (превръзка) шапка на Хипократ в комбинация с марлена превръзка тип слинг; в случаите, когато пациентът се транспортира на голямо разстояние до специализирано заведение, е по-подходящо да се приложи гипсова превръзка тип слинг.

Необходимо е ясно да се попълни направлението към лечебното заведение, като се посочи всичко, което е направено на пациента, и да се осигури правилният начин на транспортиране.

Ако медицинската история на пациента показва загуба на съзнание, прегледът, помощта и транспортирането трябва да се извършват само в легнало положение.

Оборудването на пункта за първа помощ трябва да включва всичко необходимо за оказване на първа помощ при нараняване на лицето, включително хранене и утоляване на жаждата на пациента (чаша за пиене и др.).

В случай на масов приток на пострадали (в резултат на аварии, бедствия и др.), много важна е правилната им евакуация и транспортно сортиране (от парамедик или медицинска сестра), т.е. установяване на реда на евакуация и определяне на позицията на пострадалите по време на транспортиране.

[ 10 ]

Първа помощ

Първата медицинска помощ се оказва от лекари на регионални, областни, селски районни болници, централни, областни и градски медицински здравни центрове и др.

Основната задача в този случай е да се окаже животоспасяваща помощ: борба с кървенето, асфиксията и шока, проверка и, ако е необходимо, коригиране или подмяна на предварително поставените превръзки.

Борбата с кървенето се осъществява чрез лигиране на съдовете в раната или чрез плътно тампонадиране. При масивно кървене от „усната кухина“, което не може да бъде спряно с конвенционални средства, лекарят трябва да извърши спешна трахеотомия и плътно тампонадиране на устната кухина и фаринкса.

При поява на признаци на задушаване, лечебните мерки се определят от причината, която го е предизвикала. При дислокационна асфиксия езикът се зашива. Цялостният преглед на устната кухина и отстраняването на кръвни съсиреци и чужди тела елиминират заплахата от обструктивна асфиксия. Ако въпреки посочените мерки все пак се развие асфиксия, е показана спешна трахеотомия.

Противошоковите мерки се провеждат съгласно общите правила на спешната хирургия.

След това, при фрактури на челюстта, е необходимо да се приложи фиксираща превръзка, за да се извърши транспортна (временна) имобилизация и да се даде на пациента нещо за пиене по обичайния начин или с помощта на чаша за пиене с гумена тръбичка, прикрепена към чучура.

Методи за временно фиксиране на челюстни фрагменти

В момента съществуват следните методи за временно (транспортно) обездвижване на челюстните фрагменти:

1. превръзки за брадичката;
2. лепенка, подобна на прашка, или лепенка;
3. междучелюстна лигация с тел или пластмасова нишка;
4. стандартен набор и други. например, непрекъсната лигатура тип „осмица“, лингвално-лабиална лигатура, лигатура на Й. Галмош, непрекъсната телена лигатура според Стаут, Ридсън, Обвегезер, Еленк, описана доста добре от Й. Галмош (1975).

Изборът на метод за временно обездвижване на фрагменти се определя от местоположението на фрактурите, техния брой, общото състояние на пострадалия и наличието на достатъчно стабилни зъби за фиксиране на шината или превръзката.

В случай на фрактура на алвеоларния израстък на горната или долната челюст, след подравняване на фрагментите, обикновено се използва външна марлена превръзка, подобна на прашка, притискайки долната челюст към горната.

При всички фрактури на тялото на горната челюст, след репозиция на фрагментите, върху горната челюст се поставя метална шина-лъжица на А. А. Лимберг или върху долната челюст се прилага слингоподобна превръзка.

Ако в горната челюст няма зъби, върху венците се поставя накладка от стенти или восък.

Ако пациентът има протези в устата си, те се използват като дистанционери между зъбните дъги и допълнително се поставя слингоподобна превръзка. В предната част на пластмасовите зъбни редове трябва да се направи отвор с нож за чучура на чашка за пиене, дренажна тръбичка или чаена лъжичка, за да се осигури възможност на пациента да се храни.

Ако има зъби и на двете челюсти, то при фрактури на тялото на долната челюст, фрагментите се укрепват с междучелюстна лигатурна превръзка, твърда стандартна прашка или гипсова шина, която се поставя върху долната челюст и се прикрепя към черепния свод.

При фрактури в областта на кондиларните израстъци на долната челюст се използва интраорална лигатура или твърда превръзка с еластично прилепване към капачката на главата на пострадалия. При фрактури на кондиларните израстъци с малоклузия (отворена), долната челюст се фиксира с дистанционер между последните антагонизиращи големи молари. Ако няма зъби на увредената долна челюст, могат да се използват протези в комбинация с твърда превръзка; ако няма протези, се използва твърда превръзка или кръгла марлена превръзка.

При комбинирани фрактури на горната и долната челюст се използват описаните по-горе методи за отделно фиксиране на фрагменти, например, лъжичната шина на Рауер-Урбанска в комбинация с лигатурно обвързване на зъбите в краищата на фрагментите на долната челюст. Лигатурата трябва да покрива по два зъба на всеки фрагмент под формата на осмица. Ако няма заплаха от вътреорално кървене, прибиране на езика, повръщане и др., може да се използва твърда превръзка.

На етапа на оказване на първа медицинска помощ е необходимо правилно да се определи времето и методът на транспортиране на пострадалия и, ако е възможно, да се определи целта на евакуацията. При наличие на сложни и множествени фрактури на лицевите кости е препоръчително броят на „етапите на евакуация“ да се сведе до минимум, като такива пациенти се изпращат директно в стационарни лицево-челюстни отделения на републикански, регионални и провинциални (градски) болници, болници.

При комбинирана травма (особено черепна травма), въпросът за транспортиране на пациента трябва да се реши внимателно, обмислено и съвместно със съответните специалисти. В тези случаи е по-подходящо да се извикат специалисти от регионални или градски институции за консултация в селската районна болница, отколкото да се транспортират там пациенти със сътресение на мозъка или мозъчна контузия.

Ако в местната болница има зъболекар, първата помощ при състояния като непроникващи увреждания на меките тъкани на лицето, които не изискват първична пластична хирургия, фрактури на зъби, фрактури на алвеоларните израстъци на горната и долната челюст, неусложнени единични фрактури на долната челюст без изместване, фрактури на носните кости, които не изискват репозиция, луксации на долната челюст, които са успешно репонирани, изгаряния на лицето от първа и втора степен, може да бъде допълнена с елементи на специализирана грижа.

Пациентите с комбинирана лицева травма, особено ако има сътресение на мозъка, трябва да бъдат хоспитализирани в областни болници. При вземане на решение за транспортирането им в първите часове след нараняването до специализирани отделения трябва да се вземат предвид общото състояние на пациента, видът транспорт, състоянието на пътя и разстоянието до лечебното заведение. Най-подходящ вид транспорт за тези пациенти може да се счита за хеликоптер, а ако пътищата са в добро състояние - специализирани линейки.

След оказване на първа помощ в районната болница, пациенти с фрактури на горната и долната челюст, множествени травми на лицевите кости, усложнени от травма с всякаква локализация, проникващи и обширни увреждания на меките тъкани, изискващи първична пластична хирургия, се изпращат в специализирани отделения на районната, градската или регионалната болница. Въпросът къде да бъде изпратен пациентът - в районната болница (ако има зъболекари там) или в лицево-челюстното отделение на най-близката болница - се решава в зависимост от местните условия.

Квалифицирана хирургична помощ

Квалифицирана хирургична помощ се предоставя от хирурзи и травматолози в амбулаторни клиники, травматологични центрове, хирургични или травматологични отделения на градски или областни болници. Тя трябва да се предоставя преди всичко на пострадалите, които се нуждаят от нея по жизненоважни показания. Те включват пациенти с признаци на шок, кървене, остра кръвозагуба и асфиксия. Например, ако в случай на неспряно кървене от големи съдове на лицево-челюстната област или кървене, възникнало на предишни етапи, не е възможно надеждно лигиране на кървящия съд, тогава се лигира външната каротидна артерия от съответната страна. На този етап от грижите всички пострадали с наранявания на лицево-челюстната област се разделят на три групи.

Първата група - тези, които се нуждаят само от хирургическа помощ (наранявания на меките тъкани без истински дефекти, изгаряния от първа и втора степен, измръзване на лицето); за тях този етап от лечението е последният.

Втората група - тези, които се нуждаят от специализирано лечение (травми на меките тъкани, изискващи пластична хирургия; увреждане на лицевите кости; изгаряния и измръзвания на лицето от трета и четвърта степен, изискващи хирургично лечение); след спешна хирургична помощ те се транспортират до лицево-челюстни болници.

Третата група включва нетранспортируеми пострадали, както и лица с комбинирани наранявания на други области на тялото (особено травматично мозъчно увреждане), които са водещи по тежест.

Една от причините за повторно хирургично лечение на рана е интервенцията без предварително рентгеново изследване. При съмнение за фрактури на лицевите кости, тя е задължителна. Повишеният регенеративен капацитет на лицевите тъкани позволява хирургичната интервенция да се извърши с максимално щадене на тъканите.

При предоставяне на квалифицирана хирургична помощ на жертви от II група, които ще бъдат изпратени в специализирани медицински заведения (при липса на противопоказания за транспортиране), хирургът е длъжен:

1. да се извърши продължителна анестезия на мястото на фрактурата; или още по-добре - продължителна анестезия на цялата половина на лицето, или по метода на П. Ю. Столяренко (1987): чрез инжектиране с игла под костния ръб на долния ръб на зигоматичната дъга на кръстовището на темпоралния израстък на зигоматичната кост със зигоматичния израстък на темпоралната кост;
2. инжектирайте раната с антибиотици, прилагайте антибиотици вътрешно;
3. извършване на най-простата транспортна имобилизация, например прилагане на стандартна транспортна превръзка;
4. уверете се, че няма кървене от раната, асфиксия или заплаха от асфиксия по време на транспортиране;
5. да се следи прилагането на антитетаничен серум;
6. осигурете правилно транспортиране до специализирано медицинско заведение, придружено от медицински персонал (определете вида транспорт, позицията на пациента);
7. ясно посочете в придружаващите документи всичко, което е било направено на пациента.

В случаите, когато има противопоказания за изпращане на пострадалия в друго лечебно заведение (Група III), му се предоставя квалифицирана помощ в хирургичното отделение с участието на зъболекари от болници или клиники, които са задължени

Общите хирурзи и травматолози от своя страна трябва да са запознати с основите на оказването на помощ при травми на лицево-челюстната област, да се придържат към принципите на хирургичното лечение на лицеви рани и да познават основните методи за транспортно обездвижване на фрактури.

Лечението на пострадали с комбинирани рани по лицето и други области в хирургична (травматологична) болница трябва да се извършва с участието на лицево-челюстен хирург.

Ако районната болница има отделение по лицево-челюстна област или стоматологичен кабинет, ръководителят на отделението (зъболекарят) трябва да носи отговорност за състоянието и организацията на травматологичната стоматологична помощ в района. За правилното регистриране на лицево-челюстните травми, зъболекарят трябва да установи контакт с фелдшерските станции и районните болници. Освен това, трябва да се проведе анализ на резултатите от лечението на пациенти с лицево-челюстна травма, които са били в районни и регионални институции.

Пациенти със сложни и усложнени лицеви травми се насочват към лицево-челюстното отделение, ако се налага първична мекотъканна пластика и се използват най-новите методи за лечение на фрактури на лицевите кости, включително първична костна присадка.

Специализирана спешна помощ и последващо лечение при фрактура на горната челюст

Този вид грижи се предоставят в стационарни лицево-челюстни отделения на републикански, регионални, провинциални, градски болници, в клиники по хирургична стоматология на медицински университети, изследователски институти по стоматология, в лицево-челюстни отделения на изследователски институти по травматология и ортопедия.

Когато пострадалите се приемат в отделението за прием в болница, е препоръчително да се определят три групи за сортиране (според В. И. Лукяненко):

Първата група - тези, които се нуждаят от спешни мерки, квалифицирана или специализирана помощ в превръзката или операционната: ранени в лицето с продължаващо кървене изпод превръзките или устната кухина; тези в състояние на асфиксия или с нестабилно външно дишане, след трахеотомия с плътна тампонада на устната кухина и фаринкса, тези в безсъзнание. Те се изпращат в операционната или превръзката първо на носилка.

Втората група - тези, изискващи уточняване на диагнозата и определяне на водещата тежест на нараняването. Те включват ранени с комбинирани наранявания на челюстите и лицето, УНГ органи, череп, органи на зрението и др.

Третата група - тези, които подлежат на насочване към отдела във втори приоритет. Тази група включва всички жертви, които не са били включени в първите две групи.

Преди започване на хирургичното лечение, пострадалият трябва да бъде прегледан клинично и рентгенологично. Въз основа на получените данни се определя обхватът на интервенцията.

Хирургичното лечение, независимо дали е ранно, забавено или късно, трябва да бъде незабавно и, ако е възможно, пълно, включващо локална пластична хирургия на меките тъкани и дори костна присадка на долната челюст.

Както посочват А. А. Скагер и Т. М. Лурье (1982), характерът на регенеративната бластема (остеогенна, хондрогенна, фиброзна, смесена) се определя от оксибиотичната активност на тъканите в зоната на фрактурата, във връзка с което всички травматични и терапевтични фактори влияят върху скоростта и качеството на репаративната остеогенеза главно чрез локално кръвоснабдяване. В резултат на травмата винаги се наблюдават нарушения на кръвообращението от локален (област на раната и фрактурата), регионален (лицево-челюстна област) или общ (травматичен шок) характер. Локалните и регионалните нарушения на кръвообращението обикновено са по-продължителни, особено при липса на обездвижване на фрагментите и поява на възпалителни усложнения. В резултат на това се нарушава репаративната реакция на тъканите.

При адекватно кръвоснабдяване на увредената област, при условия на стабилност на фрагментите, протича първично, т.нар. ангиогенно образуване на костна тъкан. При по-неблагоприятни съдово-регенеративни условия, които се създават главно при липса на стабилност в областта на свързване на фрагментите, се образува съединителнотъканен, или хрущялен, регенерат, т.е. протича „репаративна остеосинтеза“, особено при липса на навременно и правилно подреждане на фрагментите. Този ход на репаративна регенерация изисква повече тъканни ресурси и време. Той може да завърши с вторично костно срастване на фрактурата, но в този случай понякога рубцова съединителна тъкан с огнища на хронично възпаление персистира дълго време или остава завинаги в областта на фрактурата, което може клинично да се прояви под формата на обостряне на травматичен остеомиелит.

От гледна точка на оптимизиране на съдово-регенеративния комплекс, затворената репозиция и фиксиране на фрагменти от лицеви кости имат предимство пред отворената остеосинтеза с широко оголване на краищата на фрагментите.

Следователно, следните принципи формират основата на съвременното лечение на костни фрактури:

1. напълно точно сравнение на фрагменти;
2. привеждане на фрагментите по цялата повърхност на фрактурата в положение на плътен контакт (сблъскване);
3. силно фиксиране на репозиционираните фрагменти и техните контактни повърхности, елиминирайки или почти елиминирайки всякаква видима подвижност между тях през целия период, необходим за пълно заздравяване на фрактурата;
4. поддържане на подвижността на темпоромандибуларните стави, ако хирургът разполага с устройство за екстраорално препозициониране и фиксиране на фрагменти от долната челюст.

Това осигурява по-бързо срастване на костните фрагменти. Спазването на тези принципи осигурява първично срастване на фрактурата и позволява по-кратки периоди на лечение на пациентите.

Допълнителни общи и локални лечебни мерки за пресни фрактури, усложнени от възпаление

Специализираната грижа за лицево-челюстни травми включва набор от мерки, насочени към предотвратяване на усложнения и ускоряване на регенерацията на костната тъкан (физиотерапевтични процедури, лечебна терапия, витаминотерапия и др.). На всички пациенти трябва да се осигури и необходимото хранене и правилна грижа за устната кухина. В големите отделения се препоръчва да се обособят специални отделения за пациенти с травми.

При всички видове помощ е необходимо медицинската документация да се попълва ясно и правилно.

Мерките за предотвратяване на усложнения включват прилагане на антитетаничен серум, локално приложение на антибиотици в предоперативния период, саниране на устната кухина, временно обездвижване на фрагменти (доколкото е възможно). Важно е да се помни, че инфекцията при фрактури в рамките на зъбната дъга може да възникне не само при разкъсване на лигавицата или увреждане на кожата, но и при наличие на периапикални възпалителни огнища на зъбите, разположени в областта на фрактурата или в непосредствена близост до нея.

При необходимост, освен прилагането на стандартна транспортна превръзка, се извършва междучелюстна фиксация чрез лигатурно обвързване на зъбите.

Методът на анестезия се избира в зависимост от ситуацията и броя на приетите пациенти. В допълнение към общото състояние на пациента е необходимо да се вземе предвид локализацията и характерът на фрактурата, както и времето, което се очаква да бъде прекарано в ортопедична фиксация или остеосинтеза. В повечето случаи на фрактури на тялото и клона на челюстта (с изключение на високи фрактури на кондиларния израстък, съпроводени с луксация на главата на долната челюст), може да се използва локална проводна и инфилтрационна анестезия. Проводната анестезия е най-добре да се извършва в областта на овалния отвор (при необходимост от двете страни), за да се изключат не само сетивните, но и двигателните клонове на долночелюстния нерв. Потенцираната локална анестезия е по-ефективна. Използват се и удължен проводен блок и комбинацията му с приложението на калипсол в субнаркотични дози.

За да се реши какво да се прави със зъб, разположен директно в празнината на фрактурата, е необходимо да се определи съотношението на корените му спрямо равнината на фрактурата. Възможни са три позиции:

1. фрактурната празнина се простира по цялата странична повърхност на корена на зъба - от шийката му до отвора на върха;
2. върхът на зъба се намира в междината на фрактурата;
3. Фрактурната празнина преминава косо спрямо вертикалната ос на зъба, но извън неговата алвеола, без да уврежда пародонта и стените на зъбната алвеола.

Третата позиция на зъба е най-благоприятна от гледна точка на прогнозата за консолидация (без развитие на клинично забележимо възпалително усложнение), а първата позиция е най-неблагоприятна, тъй като в този случай има разкъсване на лигавицата на венеца при шийката на зъба и зейнала фрактурна празнина, причиняваща неизбежна инфекция на челюстните фрагменти с патогенна микрофлора на устната кухина. Следователно, още преди обездвижване, е необходимо да се отстранят зъбите в първата позиция, както и счупени, изкълчени, смачкани, разрушени от кариес, усложнени от пулпит или хроничен пародонтит. След екстракция на зъба се препоръчва изолиране на фрактурната зона чрез тампониране на алвеолата с йодоформена марля. Н. М. Гордиюк и др. (1990) препоръчват тампониране на алвеолите с консервиран (в 2% разтвор на хлорамин) амнион.

Много е важно да се определи естеството на микрофлората в областта на фрактурата и да се изследва нейната чувствителност към антибиотици. Незасегнатите зъби на втора и трета позиция могат условно да бъдат оставени във фрактурната празнина, но в този случай комплексното лечение трябва да включва антибиотик и физиотерапия. Ако по време на такова лечение се появят първите клинични признаци на възпаление в областта на фрактурата, останалият зъб се лекува консервативно, кореновите му канали се пломбират и ако са запушени, се отстраняват.

Зъбни рудименти, зъби с неоформени корени и все още непроникнали зъби (по-специално трети молари) при липса на възпаление около тях също могат условно да бъдат оставени в областта на фрактурата, тъй като, както показва нашият опит и наблюденията на други автори, благосъстоянието в областта на зъбите, останали във фрактурната празнина, клинично определено в деня на изписването на пациента от болницата, често е измамно, нестабилно, особено през първите 3-9 месеца след травмата. Това се обяснява с факта, че понякога пулпата на двукоренни зъби, разположени в областта на фрактурата, съпроводена с увреждане на мандибуларния съдово-нервен сноп, претърпява дълбоки възпалително-дистрофични промени, завършващи с некроза. При увреждане на съдово-нервния сноп на еднокоренен зъб в повечето случаи се наблюдават некротични промени в пулпата.

Според данни на различни автори, запазването на зъбите във фрактурната празнина е възможно само при 46,3% от пациентите, тъй като останалите развиват пародонтит, костна резорбция, остеомиелит. В същото време, зъбните рудименти и зъбите с непълно оформени корени, запазени при условие че няма признаци на възпаление, имат висока жизнеспособност: след надеждно обездвижване на фрагментите, зъбите продължават да се развиват нормално (в 97%) и поникват своевременно, а електрическата възбудимост на пулпата им се нормализира в дългосрочен план. Зъбите, реплантирани във фрактурната празнина, умират средно при половината от пациентите.

Ако освен увреждане на лицево-челюстната област има сътресение на мозъка или мозъчна травма, нарушение на функциите на кръвоносната система, дихателната и храносмилателната системи и др., се предприемат необходимите мерки и се предписва подходящо лечение. Често се налага прибягване до консултации с различни специалисти.

Поради анатомичната връзка на костите на черепа и лицето, всички структури на черепната част на черепа страдат при травма на лицево-челюстната област. Силата на действащия фактор по своята интензивност обикновено надвишава границата на еластичност и здравина на отделните лицеви кости. В такива случаи се увреждат съседни и по-дълбоки части на лицевата и дори черепната част на черепа.

Характерна особеност на комбинираната лицево-мозъчна травма е, че увреждането на мозъка може да възникне дори без удар в мозъчната част на черепа. Травматичната сила, причинила фрактура на лицевата кост, се предава директно на съседния мозък, причинявайки невродинамични, патофизиологични и структурни промени с различна степен. Следователно, комбинираното увреждане на лицево-челюстната област и мозъка може да бъде причинено от въздействието на травматичен агент само върху лицевата част на черепа или върху лицевата и мозъчната части на черепа едновременно.

Клинично, затворената черепно-мозъчна травма се проявява с общомозъчни и локални симптоми. Общите мозъчни симптоми включват загуба на съзнание, главоболие, световъртеж, гадене, повръщане, амнезия, а локалните симптоми - дисфункция на черепномозъчните нерви. Всички пациенти с анамнеза за сътресение на мозъка се нуждаят от сложно лечение с неврохирург или невролог. За съжаление, сътресението, съчетано с травма на лицевите кости, обикновено се диагностицира само в случаи с изразени неврологични симптоми.

Усложнения при фрактура на челюстта, профилактика и лечение

Всички усложнения, произтичащи от фрактури на челюстта, могат да бъдат разделени на общи и локални, възпалителни и невъзпалителни; по време се делят на ранни и отдалечени (късни).

Честите ранни усложнения включват нарушения на психоемоционалния и неврологичния статус, промени в кръвоносната система и други системи. Превенцията и лечението на тези усложнения се извършват от лицево-челюстни хирурзи съвместно със съответните специалисти.

Сред локалните ранни усложнения най-често наблюдаваните са дисфункция на дъвкателния апарат (включително темпоромандибуларните стави), травматичен остеомиелит (при 11,7% от пострадалите), нагнояване на хематоми, лимфаденит, артрит, абсцеси, флегмон, синузит, забавено консолидиране на фрагменти и др.

За да се предотвратят евентуални общи и локални усложнения, е препоръчително да се извършват новокаинови тригемино-симпатикови и каротидни синусови блокади, които позволяват изключване на екстрацеребралните рефлексогенни зони, поради което се нормализира динамиката на цереброспиналната течност, дишането и мозъчното кръвообращение.

Тригемино-симпатиковата блокада се извършва по добре познатия метод на М. П. Жаков. Блокадата на каротидния синус се извършва по следния начин: под гърба на пострадалия, легнал по гръб, на нивото на лопатките, се поставя валик, така че главата да е леко отметната назад и обърната в обратна посока. Игла се инжектира по вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, на 1 см под нивото на горния ръб на щитовидния хрущял (проекцията на каротидния синус). С напредването на иглата се инжектира новокаин. При пробиване на фасцията на съдово-нервния сноп се преодолява известно съпротивление и се усеща пулсация на каротидните синуси. Инжектират се 15-20 мл 0,5% разтвор на новокаин.

Предвид повишения риск от развитие на септични усложнения при пациенти с увреждане на лицево-челюстната област, мозъка и други области на тялото, е необходимо да се предписват масивни дози антибиотици (след интрадермален тест за индивидуална поносимост) още през първия ден след приемането в болницата.

При поява на усложнения от дихателната система (които често са причина за смърт при такива пациенти) е показана хормонална терапия и динамично рентгеново наблюдение (с участието на подходящи специалисти). Специализирани грижи за такива пациенти трябва да се осигурят от лицево-челюстен хирург веднага след извеждане на пострадалите от шок, но не по-късно от 24-36 часа след травмата.

Различни локални и общи неблагоприятни фактори (инфекция на устната кухина и разрушени зъби, смачкване на меки тъкани, хематом, недостатъчно твърда фиксация, изтощение на пациента поради нарушаване на нормалното хранене, психоемоционален стрес, дисфункция на нервната система и др.) допринасят за появата на възпалителни процеси. Следователно, един от основните моменти при лечението на пострадалия е стимулиране на лечебния процес на фрактурата на челюстта чрез повишаване на регенеративните способности на организма на пациента и предотвратяване на възпалителни наслоявания в областта на увреждането.

През последните години, поради повишената резистентност на стафилококовата инфекция към антибиотици, броят на възпалителните усложнения при травми на лицевите кости се е увеличил. Най-голям брой усложнения под формата на възпалителни процеси възникват при фрактури, локализирани в областта на ъгъла на долната челюст. Това се обяснява с факта, че дъвкателните мускули, разположени от двете страни на областта на фрактурата, рефлекторно се свиват, проникват в празнината и се прищипват между фрагментите. В резултат на факта, че лигавицата на венеца в областта на ъгъла на долната челюст е плътно срасната с периоста на алвеоларния израстък и се разкъсва при най-малкото изместване на фрагментите, се образуват постоянно зеещи входни врати за инфекция, през които патогенни микроорганизми, слюнка, ексфолирани епителни клетки и хранителни маси навлизат в костната празнина. По време на преглъщащи движения мускулните влакна, прищипани от фрагментите, се свиват, в резултат на което има активен поток на слюнка в дълбочината на костната празнина.

Доказателство за нарастващо възпаление на костта и меките тъкани обикновено е бързо развиващата се хиперемия на кожата, болка, инфилтрация и др.

Развитието на усложнения се улеснява от фактори като пародонтит (при 14,4% от пострадалите), забавена хоспитализация и ненавременно предоставяне на специализирана помощ, напреднала възраст на пациентите, наличие на хронични съпътстващи заболявания, лоши навици (алкохолизъм), намалена реактивност на организма, неправилна диагноза и избор на метод на лечение, дисфункция на периферната нервна система в резултат на фрактура (увреждане на клоните на троичния нерв) и др.

Значителен фактор, който забавя консолидацията на челюстните фрагменти, е травматичният остеомиелит, който, наред с други възпалителни процеси, се среща особено често в случаите, когато репозиционирането и обездвижването на фрагментите са извършени на по-късен етап.

Необходимо е да се вземе предвид, че всяко нараняване предизвиква възпалителна реакция около раната. Независимо от вида на увреждащия агент (физически, химичен, биологичен), патогенетичните механизми на развиващия се възпалителен процес са едни и същи и се характеризират с нарушение на състоянието на микроциркулацията, окислително-редукционните процеси и действието на микроорганизмите в увредените тъкани. При наранявания бактериалното замърсяване на раната е неизбежно. Тежестта на гнойно-възпалителния процес зависи от характеристиките на инфекциозния агент, имунобиологичното състояние на организма на пациента към момента на въвеждане на патогена, степента на съдови и метаболитни нарушения на тъканите на мястото на нараняване. Резистентността на увредените тъкани към гнойна инфекция е рязко намалена, създават се условия за размножаване на патогена и проява на неговите патогенни свойства, предизвиквайки възпалителна реакция и оказвайки разрушителен ефект върху тъканите.

На мястото на действие на увреждащия фактор се създават оптимални условия за активиране на протеолитични ензими, освобождавани от микроорганизми, засегнати тъкани, левкоцити, и образуване на медиатори, стимулиращи възпалението - хистамин, серотонин, кинини, хепарин, активирани протеини и др., които причиняват нарушаване на микроциркулацията, транскапилярния обмен, кръвосъсирването. Тъканните протеази, продукти на микробната активност, допринасят за нарушаване на окислително-редукционните процеси, отделяне на тъканното дишане.

Полученото натрупване на недоокислени продукти и развитието на тъканна ацидоза води до вторични нарушения на микрохемодинамиката на мястото на увреждането и развитие на локален витаминен дефицит.

Особено тежко увреждане на процесите на регенерация на тъканите се наблюдава, когато в тях възникне дефицит на витамин С, което води до инхибиране на синтеза на колаген в съединителната тъкан и заздравяването на рани; в този случай съдържанието на витамин С е значително намалено в отпуснатите гранулации на инфектираните рани.

При всяко нараняване, хемостатичната реакция играе важна роля за ограничаване на възпалителния процес, тъй като образуването на фибринов слой и отлагането на токсични вещества и микроорганизми върху неговата повърхност предотвратява по-нататъшното разпространение на патологичния процес.

По този начин, при гнойни усложнения от наранявания, възниква затворена верига от патологични процеси, които насърчават разпространението на инфекцията и предотвратяват заздравяването на рани. Следователно, ранното приложение на различни биологично активни лекарства с противовъзпалителни, антимикробни, антихипоксични и стимулиращи репаративните процеси ефекти е патогенетично оправдано, за да се намалят гнойните усложнения и да се повиши ефективността на комплексното лечение.

Киевският изследователски институт по ортопедия към Министерството на здравеопазването на Украйна проведе изследвания върху механизма на действие на биологично активните вещества и препоръча амбен, галаскорбин, каланхое и прополис за употреба при гнойно-възпалителни заболявания.

За разлика от естествените инхибитори на протеолизата (трасилол, контрикал, инипрол, цалол, гордокс, пантърпин), амбен лесно прониква през всички клетъчни мембрани и може да се използва локално като 1% разтвор, интравенозно или интрамускулно по 250-500 mg на всеки 6-8 часа. В рамките на 24 часа лекарството се екскретира непроменено през бъбреците. При локално приложение прониква добре в тъканите и напълно неутрализира тъканната фибринолиза на увредените тъкани в рамките на 10-15 минути.

При гнойно-възпалителни усложнения на фрактури на челюстта успешно се използва амоксиклав - комбинация от клавуланова киселина с амоксицилин, която се прилага интравенозно по 1,2 g на всеки 8 часа или перорално по 375 mg 3 пъти дневно в продължение на 5 дни. За пациенти, претърпели планова операция, лекарството се предписва интравенозно по 1,2 g веднъж дневно или перорално в същите дози.

Биологичната активност на галаскорбин значително надвишава активността на аскорбиновата киселина поради наличието на аскорбинова киселина в препарата в комбинация с вещества с Р-витаминна активност (полифеноли). Галаскорбинът насърчава натрупването на аскорбинова киселина в органите и тъканите, удебелява съдовата стена, стимулира процесите на заздравяване на рани, ускорява регенерацията на мускулната и костната тъкан и нормализира окислително-редукционните процеси. Галаскорбинът се прилага перорално по 1 g 4 пъти дневно; локално - в 1-5% прясно приготвени разтвори или под формата на 5-10% мехлем.

Прополисът съдържа 50-55% растителни смоли, 30% восък и 10-18% етерични масла; включва различни балсами, съдържа канелена киселина и алкохол, танини; богат е на микроелементи (мед, желязо, манган, цинк, кобалт и др.), антибиотични вещества и витамини от групи B, E, C, PP, P и провитамин A; има аналгетичен ефект. Антибактериалният му ефект е най-силно изразен. Антимикробните свойства на прополиса са установени по отношение на редица патогенни грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, като е отбелязана и способността му да повишава чувствителността на микроорганизмите към антибиотици, да променя морфологичните, културалните и тинкториалните свойства на различни щамове. Под въздействието на прополиса раните бързо се изчистват от гнойна и некротична обвивка. Използва се под формата на мехлем (33 g прополис и 67 g ланолин) или сублингвално - под формата на таблетки (0,01 g) 3 пъти дневно.

Препоръчват се и други мерки за предотвратяване на възпалителни усложнения и стимулиране на остеогенезата. Някои от тях са изброени по-долу:

1. Приложение на антибиотици (като се вземе предвид чувствителността на микрофлората) в меките тъкани около зоната на отворената фрактура, започвайки от първия ден от лечението. Локалното приложение на антибиотици позволява да се намали броят на усложненията с повече от 5 пъти. Когато антибиотиците се прилагат на по-късен етап (на 6-9-ия ден и по-късно), броят на усложненията не намалява, но елиминирането на вече развитото възпаление се ускорява.
2. Интрамускулно приложение на антибиотици, ако е показано (нарастващ инфилтрат, повишена телесна температура и др.).
3. Локална UHF терапия от 2-ри до 12-ти ден от момента на нараняване (10-12 минути дневно), общо кварцово облъчване от 2-ри-3-ти ден (около 20 процедури), електрофореза с калциев хлорид върху областта на фрактурата - от 13-ти-14-ти ден до края на лечението (до 15-20 процедури).
4. Пероралното приложение на мултивитамини и 5% разтвор на калциев хлорид (една супена лъжица три пъти дневно с мляко); аскорбинова киселина и тиамин са особено полезни.
5. За да се ускори консолидацията на фрагментите, О. Д. Немсадзе (1991) препоръчва допълнителна употреба на следните лекарства: анаболен стероид (например неробол перорално, по 1 таблетка 3 пъти дневно в продължение на 1-2 месеца, или ретаболил 50 mg интрамускулно веднъж седмично в продължение на 1 месец); 1% разтвор на натриев флуорид, по 10 капки 3 пъти дневно в продължение на 2-3 месеца; протеинов хидролизат (хидролизин, казеинов хидролизат) в продължение на 10-20 дни.
6. За да се намали спазмът на кръвоносните съдове в зоната на фрактурата (който според А. И. Еляшев (1939) продължава 1-1,5 месеца и инхибира образуването на кост), както и за да се ускори консолидацията на фрагментите, О. Д. Немсадзе (1985) предлага интрамускулно приложение на спазмолитични лекарства (ганглерон, дибазол, папаверин, трентал и др.) 3 дни след травмата в продължение на 10-30 дни.
7. Интрамускулно приложение на лизозим 100-150 mg два пъти дневно в продължение на 5-7 дни.
8. Използване на комплекс от антиоксиданти (токоферол ацетат, флакумин, аскорбинова киселина, цистеин, екстракт от елеутерокок или ацемин).
9. Прилагането на локална хипотермия по техниката, описана от А.С. Комок (1991), при условие че се използва специално устройство за локална хипотермия в лицево-челюстната област; позволява поддържане на температурния режим на увредените тъкани, включително на долната челюстна кост, в диапазона от +30°C - +28°C; благодарение на балансираното охлаждане на тъканите с помощта на външната и интраоралната камери, температурата на циркулиращия охлаждащ агент може да се намали до +16°C, което прави процедурата добре поносима и позволява тя да се продължи дълго време. А.С. Комок посочва, че намаляването на локалната температура на тъканите в зоната на фрактурата на долната челюст до нивата: върху кожата +28°C, лигавицата на бузата +29°C и лигавицата на алвеоларния израстък на долната челюст +29,5°C - спомага за нормализиране на кръвния поток, премахване на венозната конгестия, отока, предотвратява развитието на кръвоизливи и хематоми и елиминира болковите реакции. Многослойната, равномерна, умерена тъканна хипотермия в режим на охлаждане от +30°C до +28°C за следващите 10-12 часа след двучелюстна имобилизация в комбинация с медикаменти позволява нормализиране на кръвния поток в тъканите до третия ден, елиминиране на температурните реакции и възпалителните явления и предизвиква изразен аналгетичен ефект.

В същото време А.С. Комок подчертава и сложността на този метод, тъй като според неговите данни само комплекс от електрофизиологични методи, включващи електротермометрия, реография, реодерматометрия и електроалгезиметрия, позволява сравнително обективна оценка на кръвния поток, топлообмена и инервацията в увредените тъкани и динамиката на промените в тези показатели под влияние на лечението.

Според В. П. Коробов и др. (1989), корекцията на метаболитните промени в кръвта при фрактури на долната челюст може да се постигне или чрез ферамид, или (което е още по-ефективно) чрез коамид, който насърчава ускореното сливане на костни фрагменти. В случай на остър травматичен остеомиелит, абсцесът се отваря и фрактурната празнина се промива; желателна е и фракционна автохемотерапия - реинфузия на кръв, облъчена с ултравиолетови лъчи 3-5 пъти, заедно с активна противовъзпалителна антисептична терапия по общоприетата схема; В стадия на хронично възпаление се препоръчва активиране на костната регенерация по следната схема: левамизол (150 mg перорално веднъж дневно в продължение на 3 дни; почивка между циклите е 3-4 дни; има 3 такива цикъла), или Т-активин подкожно (0,01%, 1 ml за 5 дни), или излагане на хелий-неонов лазер върху биологично активни точки на лицето и шията (10-15 s на точка с мощност на светлинния поток не повече от 4 mW за 10 дни). След появата на скованост в зоната на фрактурата е предписана дозирана механотерапия и други общобиологични въздействия. Според авторите, продължителността на стационарното лечение се намалява с 10-12 дни, а временната нетрудоспособност - със 7-8 дни.

За превенция или лечение на травматичен остеомиелит на челюстите са предложени много други средства и методи, като например суспензия от деминерализирана кост, аерозол Нитазол, стафилококов анатоксин с автоложна кръв, вакуумна аспирация на съдържанието на фрактурната цепнатина и промиване на костната рана под налягане със струя от 1% разтвор на диоксидин; имунокорективна терапия. Е. А. Карасюнок (1992) съобщава, че той и неговите колеги са експериментално проучили и клинично доказали целесъобразността от използване, на фона на рационална антибиотична терапия, на 25% разтвор на ацемин перорално по 20 ml 2 пъти дневно в продължение на 10-14 дни, както и сондиране на областта на фрактурата с апарат UPSK-7N в непрекъснат лабилен режим и въвеждане на 10% разтвор на линкомицин хидрохлорид чрез електрофореза. Използването на тази техника е довело до намаляване на усложненията от 28% на 3,85% и намаляване на временната нетрудоспособност с 10,4 дни.

Р. 3. Огоновски, И. М. Гот, О. М. Сирий, И. Я. Ломницки (1997) препоръчват използването на клетъчна ксено-брефотрансплантация при лечението на дългосрочни незарастващи фрактури на челюстта. За тази цел в цепката на фрактурата се въвежда суспензия от девитализирани клетки от костен мозък на 14-дневни ембриони. На 12-14-ия ден авторите наблюдават удебеляване на периосталния костен калус, а на 20-22-ия ден - начало на стабилно заздравяване на фрактурата, която не е зараснала в продължение на 60 дни обездвижване. Методът позволява да се избегнат повтарящи се хирургични интервенции.

Вътрешната и чуждестранната литература изобилства с други предложения, които, за съжаление, в момента са достъпни само за лекари, работещи в клиники, добре оборудвани с необходимото оборудване и лекарства. Но всеки лекар трябва да помни, че има и други, по-достъпни средства за предотвратяване на усложнения при лечението на фрактури на лицевите кости. Например, не бива да се забравя, че такава проста процедура като електрофореза с калциев хлорид (въвеждане на 40% разтвор от анода при ток от 3 до 4 mA) насърчава бързото уплътняване на образуващия се костен калус. При усложнение на фрактурата от възпаление, освен антибиотичната терапия, е препоръчително да се използва алкохолно-новокаинова блокада (0,5% разтвор на новокаин в 5% алкохол). Комплексното лечение по описаната схема позволява да се намали времето за обездвижване на фрагментите с 8-10 дни, а при фрактури, усложнени от възпалителния процес - с 6-8 дни.

Наблюдавахме значително намаляване на периода на хоспитализация при въвеждане на 0,2 ml остеогенен цитотоксичен серум (стимобласт) в изотоничен разтвор на натриев хлорид (разреждане 1:3) в областта на фрактурата. Серумът беше прилаган на 3-тия, 7-мия и 11-тия ден след травмата.

Някои автори препоръчват в комплексното лечение да се включат микровълнова и UHF терапия в комбинация с общо ултравиолетово облъчване и електрофореза с калциев хлорид, за да се ускори консолидацията на челюстните фрагменти, а В. П. Пюрик (1993) препоръчва използването на междуфрагментно инжектиране на клетки от костния мозък на пациента (със скорост 1 mm3 ^клетки на 1 cm2 ^от повърхността на костната фрактура).

Въз основа на механизма на развитие на възпалителни усложнения при фрактури в областта на ъглите на долната челюст, тяхното предотвратяване изисква възможно най-ранно обездвижване на костни фрагменти в комбинация с целенасочена противовъзпалителна лекарствена терапия. По-специално, след третиране на устната кухина с разтвор на фурацилин (1:5000), трябва да се извърши инфилтрационна анестезия в областта на фрактурата с 1% разтвор на новокаин (от страната на кожата) и, след като се уверите, че иглата е в цепнатината на фрактурата (кръвта попада в спринцовката, а анестетикът - в устата), многократно да се изплакне (с разтвор на фурацилин) съдържанието от цепнатината в устната кухина през увредената лигавица (Л. М. Вартанян).

Преди обездвижване на челюстните фрагменти чрез твърдо междучелюстно закрепване (тракция) или най-малко травматичен (перкутанен) метод на остеосинтеза с Киршнерова тел, се препоръчва инфилтриране на меките тъкани в областта на фрактурата на долночелюстния ъгъл с широкоспектърен антибиотичен разтвор. Нанасянето на по-значителна травма (например оголване на челюстния ъгъл и налагане на костен шев) е нежелателно, тъй като допринася за засилване на започналия възпалителен процес.

При наличие на развит травматичен остеомиелит, след секвестректомия, фрактурата може да се фиксира с метален щифт, поставен трансфокално (през фрактурната цепка), но по-ефективно е фиксирането на фрагментите на долната челюст с външни екстрафокални компресионни устройства, които при фрактури, усложнени от травматичен остеомиелит (в острата фаза на протичането), осигуряват консолидация в рамките на обичайните срокове (не по-дълго от заздравяването на пресни фрактури) и спомагат за спиране на възпалителния процес, поради факта, че компресията се извършва без предварителна намеса в лезията. Екстрафокалната фиксация на фрагменти позволява необходимата хирургическа интервенция в бъдеще (отваряне на абсцес, флегмон, отстраняване на секвести и др.) без нарушаване на обездвижването.

Травматичният остеомиелит почти винаги протича бавно, не повлиява съществено общото състояние на пациента. Дългосрочното подуване на меките тъкани в зоната на фрактурата е свързано със застой, периостална реакция и инфилтрация на лимфни възли. Отхвърлянето на костни секвестри от фрактурната празнина става бавно; размерът им обикновено е незначителен (няколко милиметра). Периодично са възможни обостряния на остеомиелит, периостит и лимфаденит с образуване на перимандибуларни абсцеси, флегмон и аденофлегмон. В тези случаи е необходимо дисектиране на тъканите за евакуиране на гной, дрениране на раната и предписване на антибиотици.

В хроничния стадий на остеомиелит е препоръчително да се използва компресионно сближаване на челюстните фрагменти или да се предпише пентоксил 0,2-0,3 g 3 пъти дневно в продължение на 10-14 дни (както след зъбно шиниране, така и след перкутанна остеосинтеза), или да се инжектират (чрез игла Dufour) 2-3 ml суспензия от лиофилизиран фетален алобонов прах в празнината на фрактурата. Препоръчително е суспензията да се инжектира еднократно, под местна анестезия, 2-3 дни след препозициониране и фиксиране на фрагментите, т.е. когато заздравялата рана на венеца предотвратява изтичането на суспензията в устната кухина. Благодарение на тази тактика, междучелюстната тракция може да се отстрани, както при единични, така и при двойни фрактури, 6-7 дни по-рано от обичайното, намалявайки общата продължителност на инвалидността средно със 7-8 дни. Екстраоралното инжектиране на 5-10 ml 10% алкохолен разтвор в 0,5% разтвор на новокаин в областта на фрактурата също ускорява клиничната консолидация на фрагментите с 5-6 дни и намалява продължителността на инвалидността средно с 6 дни. Употребата на алокостеум и пентоксил позволява значително намаляване на броя на възпалителните усложнения.

Има данни за ефективността на използването на различни други методи и средства за стимулиране на остеогенезата (в областта на травматичния остеомиелит): фокален дозиран вакуум, ултразвуково облъчване, магнитна терапия според Н. А. Березовская (1985), електрическа стимулация; нискоинтензивно облъчване с хелий-неонов лазер, като се вземе предвид стадият на посттравматичния процес; локална кислородна терапия и три-, четирикратно рентгеново облъчване в дози от 0,3-0,4 фея (с изразени признаци на остро възпаление, когато е необходимо облекчаване на отока и инфилтрацията или ускоряване на образуването на абсцес, облекчаване на болковите симптоми и създаване на благоприятни условия за заздравяване на рани); тирокалцитонин, ектерицид в комбинация с аскорбинова киселина, неробол в комбинация с протеинов хидролизат, фосфрен, гемостимулин, флуоридни препарати, остеогенен цитотоксичен серум, карбостимулин, ретаболил, елеутерокок; включване в диетата на пациента на паста "Океан" от крил и др. В стадия на хроничен травматичен остеомиелит след некректомия, някои автори използват лъчетерапия в доза 0,5-0,7 грея (5-7 облъчвания), за да елиминират локалните признаци на обостряне на възпалителния процес, да ускорят почистването на раната от некротични маси, да подобрят съня, апетита и общото благосъстояние на пациентите. Добри резултати при травматичен остеомиелит на долната челюст се получават в случай на комбинация от секвестректомия с радикално лечение на костната рана, запълване на костния дефект с брефобон и твърдо обездвижване на челюстните фрагменти.

Когато фрактурата е съчетана с пародонтит, възпалителните явления в меките тъкани на областта на фрактурата са особено изразени. Такива пациенти, приети на 3-4-ия ден, имат изразен гингивит, кървене на венците, неприятна миризма от устата и гнойно отделяне от патологични джобове. Консолидацията на фрактурата при пародонтит е по-продължителна. В такива случаи се препоръчва провеждане на комплексно лечение на пародонтита, наред с лечението на фрактурата.

Физиотерапията е от голямо значение при лечението на фрактури на долната челюст. Активни упражнения за дъвкателните мускули (с минимален обхват на движение), лицевите мускули и езика могат да се започнат 1-2 дни след обездвижване с едночелюстна зъбна шина или костен екстраорален апарат. При междучелюстна тракция от 2-3-тия ден след фрактурата (шиниране) до отстраняване на гумената тракция могат да се използват общотонични упражнения, упражнения за лицевите мускули и езика, както и упражнения за волево напрежение на дъвкателните мускули. След първичното консолидиране на фрактурата и отстраняване на междучелюстната гумена тракция се предписват активни упражнения за долната челюст.

Нарушеният кръвен поток в областта на дъвкателните мускули води до намаляване на интензивността на минерализация на регенерата в ъгловата фрактурна празнина (В. И. Власова, И. А. Лукянчикова), което е и причина за чести възпалителни усложнения. Навременно предписаният режим на физическа активност (терапевтични упражнения) значително подобрява електромиографските, гнатодинометричните и динамометричните показатели на функцията на дъвкателните мускули. Ранното функционално натоварване на алвеоларните израстъци с помощта на гингивални шини-протези, използвани при фрактури в рамките на зъбната дъга (при наличие на един беззъб фрагмент, който може да бъде ръчно репониран и задържан от основата на шината-протеза, както и в случаи на ригидно стабилно обездвижване с помощта на остеосинтеза) също спомага за намаляване на периода на нетрудоспособност средно с 4-5 дни. Когато в комплекса от терапевтични мерки се включат функционални дъвкателни натоварвания, регенератът претърпява по-бързо преструктуриране, възстановява хистологичната си структура и функция, като същевременно запазва анатомичната си форма.

За намаляване на степента на хиподинамични нарушения в дъвкателните мускули и в областта на фрактурата на долната челюст е възможно да се използва методът на биоелектрична стимулация (често срещан в общата травматология, спортната и космическата медицина) на темпороматериалните и дъвкателните мускули с помощта на апарат Myoton-2. Процедурите се провеждат ежедневно в продължение на 5-7 минути в продължение на 15-20 дни, започвайки от 1-вия до 3-тия ден след обездвижването. Електрическата стимулация води до свиване на посочените мускули без поява на движения в темпоромандибуларните стави; благодарение на това кръвообращението и неврорефлекторните връзки в лицево-челюстната област се възстановяват по-бързо, мускулният тонус се запазва. Всичко това спомага и за намаляване на периода на консолидация на фрактурата.

Според В. И. Чиркин (1991), включването на многоканална биоконтролирана пропорционална електрическа стимулация на темпоралните, дъвкателните мускули и мускулите, които спускат долната челюст, в обичайния комплекс от рехабилитационни мерки в подпрагов и терапевтичен режим при пациенти с едностранна травма е позволило до 28-ия ден напълно да се възстанови кръвоснабдяването на тъканите, да се увеличи обемът на отваряне на устата до 84%, а амплитудата на М-отговора до 74% в сравнение с нормата. Успяло е да се нормализира дъвкателната функция, а пациентите са отделяли толкова време и са използвали същия брой дъвкателни движения за дъвчене на хранителни проби, колкото здравите индивиди.

При пациенти с двустранна хирургична травма на дъвкателните мускули, процедурите на многоканална биоконтролирана пропорционална електрическа стимулация в подпрагов, терапевтичен и тренировъчен режим могат да започнат от ранен етап (7-9 дни след операцията), което осигурява положителни промени в кръвоснабдяването на зоната на нараняване, както се вижда от резултатите от реографските изследвания, които достигат нормата към момента на отстраняване на шините.

Успя да се увеличи обемът на отваряне на устата до 74%, амплитудата на М-отговора също се увеличи до 68%. Дъвкателната функция почти се нормализира, според функционалната електромиография, чиито показатели достигнаха нивото на средните показатели на здрави индивиди. Авторът смята, че методът на многоканалната реовазофациография, стимулационната електромиография на дъвкателните мускули, регистрацията на пародонтомускулния рефлекс и методът на многоканалната функционална електромиография със стандартни хранителни проби са най-обективните при изследване на дъвкателната система и могат да бъдат методи на избор при изследване на пациенти както с фрактури на челюстта, така и с хирургична (оперативна) травма на дъвкателните мускули.

Процедурите на многоканална биоконтролирана пропорционална електрическа стимулация на дъвкателните мускули в три режима по препоръчания от автора метод позволяват започване на функционално рехабилитационно лечение от ранен етап. Този вид лечение най-добре съответства на естествената функция на дъвкателната система, е добре дозиран и контролиран, което осигурява най-високите резултати от възстановяване на функцията до момента и позволява да се намали общото време на нетрудоспособност на пациентите с 5-10 дни.

Проблемът с лечението и рехабилитацията на пациенти с фрактури на долната челюст, съпроводени с увреждане на долния алвеоларен нерв, заслужава специално внимание. Според С. Н. Федотов (1993), увреждане на долния алвеоларен нерв е диагностицирано при 82,2% от пострадалите с фрактура на долната челюст, от които 28,3% са леки, 22% са умерени и 31,2% са тежки. Леките наранявания включват тези, при които реакцията на всички зъби от страната на фрактурата е в рамките на 40-50 μA, а в областта на кожата на брадичката и лигавицата на устната кухина е наблюдавана лека хипестезия; категорията умерени включва реакция на зъбите до 100 μA. При реакция над 100 μA и частична или пълна загуба на чувствителност на меките тъкани, увреждането се счита за тежко. В същото време, неврологичните нарушения при фрактури на лицевите кости и тяхното лечение в практическата медицина не са получили достатъчно внимание до момента. Дълбочината на увреждането на нервите, според С. Н. Федоров, се увеличава още повече при хирургични методи за съединяване на фрагменти. В резултат на това се развиват дългосрочни сензорни нарушения, невротрофични деструктивни процеси в костната тъкан, забавяне на сливането на фрагментите, намалена дъвкателна функция и мъчителна болка.

Въз основа на клиничните си наблюдения (336 пациенти), авторът разработва рационален комплекс от възстановително лечение на фрактури на долната челюст, съпроводени с увреждане на третия клон на тригеминалния нерв, използвайки физикални методи и медикаментозно стимулиращи препарати (невротропни и вазодилататори). За предотвратяване на вторично увреждане на долния алвеоларен нерв и неговите клонове по време на хирургично лечение на фрактури е предложен нов вариант на остеосинтеза на фрагменти с метални спици, основан на щадящо отношение към зъбите, както и към клоните на долния алвеоларен нерв.

При някои пациенти с неврологични разстройства авторът е предписал облъчване с UHF електрическо поле или лампа Sollux още на 2-3-ия ден след обездвижването на фрагментите; при наличие на болка по долния алвеоларен нерв е използвана електрофореза на 0,5% разтвор на новокаин с адреналин съгласно А. П. Парфенов (1973). На други пациенти, според показанията, е предписан само ултразвук. След 12 дни, на етапа на образуване на първичния костен калус, е предписана електрофореза с 5% разтвор на калциев хлорид.

_{Едновременно с физиотерапията, започвайки от 2-ри-3-ти ден,} се прилагаха и лекарствени стимуланти: витамини B6 _B12; дибазол 0,005; при дълбоки нарушения - 1 ml 0,05% разтвор на прозерин съгласно схемата. Едновременно с това се предписваха лекарства за стимулиране на кръвообращението (папаверин хидрохлорид 2 ml 2% разтвор; никотинова киселина 1% 1 ml; компламин 2 ml 15% разтвор, за курс от 25-30 инжекции).

След 7-10-дневна пауза, ако увреждането на нервите е персистирало, е предписвана електрофореза с 10% разтвор на калиев йодид или електрофореза с ензими за курс от 10-12 процедури; използван е галантамин 1% 1 ml за курс от 10-20 инжекции, парафинови и озокеритни апликации. След 3-6 месеца, ако неврологичните нарушения са персистирали, курсовете на лечение са повтаряни до пълно възстановяване. Задължителен компонент на лечението, препоръчано от С.Н. Федотов, е постоянното наблюдение на неговата ефективност съгласно неврологични методи на изследване. Използването на описания комплекс от възстановително лечение е допринесло за по-бързо възстановяване на проводимостта на долния алвеоларен нерв: при леки функционални нарушения - в рамките на 1,5-3 месеца, умерени и тежки - в рамките на 6 месеца. В групата пациенти, лекувани с традиционни методи, проводимостта на долния алвеоларен нерв с леки нарушения е възстановена в рамките на 1,5-3-6 месеца, при нарушения с умерена и тежка степен - в рамките на 6-12 месеца. Според С.Н. Федоров, приблизително 20% от пациентите са имали персистиращи и дълбоки нарушения на чувствителността към болка в продължение на повече от година. Умерените и тежки увреждания на долния алвеоларен нерв най-вероятно са съпроводени с преразтягане на нервния ствол в момента на изместване на фрагментите, контузии с прекъсване на нервните влакна, частични или пълни разкъсвания. Всичко това забавя реинервацията. По-ранното възстановяване на трофичната функция на нервната система е оказало благоприятен ефект върху качеството и времето на консолидация на фрагментите. В първата (основна) група пациенти консолидацията на фрагментите е настъпила средно след 27 ± 0,58 дни, периодите на неработоспособност са били 25 ± 4,11 дни. Дъвкателната функция и мускулната контрактилност достигат нормални стойности до 1,5-3 месеца. Във втората (контролна) група тези показатели са съответно 37,7+0,97 и 34+5,6 дни, като дъвкателната функция и мускулната контрактилност се възстановяват по-късно - до 3-6 месеца. Посочените мерки за последващо лечение на пациенти с травма трябва да се провеждат в рехабилитационни помещения.

В допълнение към травматичния остеомиелит, абсцесите и флегмоните при фрактури на челюстта, субмандибуларен лимфаденит може да възникне на фона на бавно костно възпаление, което не се поддава на конвенционалните методи на лечение. Само с подробен и цялостен преглед на такива пациенти с помощта на рентгенография, индиректна радионуклидна скенерна лимфография с колоиден разтвор на ¹⁹⁸ Au и имунодиагностични тестове, може уверено да се постави диагноза вторична (посттравматична) актиномикоза на субмандибуларните лимфни възли.

Възможно е фрактурите на долната челюст да бъдат усложнени едновременно от актиномикоза и туберкулоза (по-често при пациенти с туберкулоза). Възможно е да има и по-редки, но не по-малко тежки усложнения на лицево-челюстните травми: ангина на Янсул-Лудвиг; късно кървене след остеосинтеза, усложнено от възпаление; асфиксия след междучелюстна тракция, понякога водеща до смърт на пациента поради аспирация на кръв по време на кървене от лингвалната или каротидната артерия; фалшива аневризма на лицевата артерия; тромбоза на вътрешната каротидна артерия; вторична парализа на лицевия нерв (с фрактура на долната челюст); лицев емфизем (с фрактура на горната челюст); пневмоторакс и медиастинит (с фрактура на зигоматичната кост и горната челюст) и др.

Продължителността на престоя на пациентите в болница зависи от локализацията на травмата в лицево-челюстната област, протичането на периода на консолидация и наличието на усложнения.

Посочените срокове не са оптимални, в бъдеще, с преодоляването на икономическата криза и разширяването на капацитета на болничните легла, ще бъде възможно удължаване на престоя на пациентите в болницата до пълното завършване на лечението на лицеви травми с различна локализация. Пациентите с лицево-челюстни травми от селските райони трябва да остават в болницата по-дълго, тъй като те, като правило, не могат да дойдат в града за амбулаторно наблюдение и лечение поради разстоянието. Наличието на добре установена травматологична помощ, рехабилитационни кабинети за пациенти с такива травми в стоматологичните заведения на града позволява леко намаляване на престоя им в болницата.

[ 11 ], [ 12 ]

Амбулаторно лечение (рехабилитация) на пострадали с наранявания в лицево-челюстната област

Организацията на амбулаторния етап на лечение на пострадали с наранявания в лицево-челюстната област не винаги е достатъчно ясна, тъй като пациентите в много случаи са под наблюдението на лекари от различни институции, които нямат достатъчна подготовка в областта на лицево-челюстната травматология.

В тази връзка е възможно да се препоръча използването на опита на рехабилитационното отделение в лицево-челюстната клиника на Запорожкия държавен институт за висши медицински изследвания и регионалната стоматологична клиника, която е въвела в практиката си обменни карти, съдържащи цялата информация за лечението на пострадалия в болницата, в клиниката по местоживеене и в рехабилитационното отделение.

При рехабилитация на пациенти с лицево-челюстни травми трябва да се има предвид, че подобни травми често се комбинират със затворени черепно-мозъчни травми и са съпроводени с дисфункция и структура на темпоромандибуларните стави (ТМС). Тежестта на тези нарушения зависи от местоположението на фрактурата: при фрактури на кондиларните израстъци дегенеративни промени и в двете стави се наблюдават по-често, отколкото при екстраартикуларни фрактури. Първоначално тези нарушения имат характер на функционална недостатъчност, която след 2-7 години може да се развие в дегенеративни промени. Едностранната артроза се развива от страната на травмата след единични фрактури, а двустранната - след двойни и множествени фрактури. Освен това, всички пациенти с мандибуларни фрактури показват, съдейки по данни от електромиография, изразени промени в дъвкателните мускули. Следователно, за да се осигури приемственост в последващото лечение на пациентите с травми в стоматологичните клиники, те трябва да бъдат преглеждани от зъболекар-травматолог, който осигурява цялостно лечение на пациенти с лицеви травми от всякаква локализация.

Особено внимание трябва да се обърне на превенцията на усложнения от възпалителен характер и психоневрологични разстройства - цефалгия, менингоенцефалит, арахноидит, вегетативни разстройства, нарушения на слуха и зрението и др. За тази цел е необходимо по-широко използване на физиотерапевтични методи на лечение и лечебна терапия. Необходимо е внимателно да се следи състоянието на фиксиращите превръзки в устната кухина, състоянието на зъбите и лигавицата, както и да се извършва своевременно и рационално зъбопротезиране. При определяне на условията за обездвижване, продължителността на временната нетрудоспособност и лечението е необходимо да се подхожда индивидуално към всеки пациент, като се вземат предвид естеството на травмата, протичането на заболяването, възрастта и професията на пациента.

Пациентът трябва да завърши лечението си в рехабилитационния стоматологичен кабинет. Поради това, със специална заповед на съответното здравно ведомство, на лекаря от този кабинет се предоставя правото да издава и удължава удостоверения за временна неработоспособност, независимо от мястото на работа и местоживеене на пациента. Желателно е да се организира един кабинет за дентална рехабилитация за 200-300 хиляди души. В случай на намаляване на честотата на травмите, задачите на кабинета могат да бъдат разширени чрез оказване на помощ на хирургични пациенти от други профили, изписани от болницата за амбулаторно лечение.

В селските райони последващото лечение на пострадали с наранявания в лицево-челюстната област трябва да се извършва в районни клиники (болници) под наблюдението на районен зъболекар.

Системата за лечение на пациенти с лицева травма трябва да включва систематично изследване на дългосрочните резултати от лечението.

Стационарните стоматологични отделения на регионалните болници и регионалните (териториалните) стоматологични клиники трябва да прилагат организационно и методологично ръководство за предоставяне на стоматологична помощ в региона, включително на пациенти с лицеви травми.

Центровете за специализирана стоматологична помощ често са клинични бази за катедри по лицево-челюстна хирургия на медицински университети и институти (академии, факултети) за повишаване на квалификацията на лекари. Наличието на висококвалифициран персонал прави възможно широкото прилагане на най-новите методи за диагностика и лечение на различни травми на лицево-челюстната област, а също така позволява значителни икономии.

Главният зъболекар и лицево-челюстният хирург на региона, територията, града, както и ръководителят на отделението по лицево-челюстна хирургия са изправени пред следните задачи за подобряване на състоянието на грижите за пострадалите от лицева травма:

1. Превенция на нараняванията, включително идентифициране и анализ на причините за производствените наранявания, особено в селскостопанското производство; участие в общи превантивни мерки за предотвратяване на производствени, транспортни, улични и спортни наранявания; превенция на наранявания при деца; провеждане на обширна разяснителна работа сред населението, особено сред младите хора в трудоспособна възраст, с цел предотвратяване на битови наранявания.
2. Разработване на необходимите препоръки за оказване на първа помощ и първа медицинска помощ на пациенти с лицева травма в здравни центрове, парамедични пунктове, травматологични центрове, пунктове за бърза помощ; запознаване на медицински персонал от средно ниво и лекари от други специалности с елементи на първа помощ и първа медицинска помощ при лицева травма.
3. Организиране и провеждане на текущи цикли на специализация и повишаване на квалификацията за зъболекари, хирурзи, травматолози и общопрактикуващи лекари по въпроси, свързани с оказването на помощ на пациенти с лицеви травми.
4. Приложение и по-нататъшно развитие на най-съвременните методи за лечение на фрактури на челюстта; предотвратяване на усложнения, особено от възпалителен характер; по-широко приложение на комплексни методи за лечение на травматични лицеви увреждания.
5. Обучение на медицински персонал от средно ниво с основни умения за оказване на първа помощ на пациенти с лицеви и челюстни травми.

При анализа на показателите за качество на денталните заведения трябва да се вземе предвид и състоянието на грижите за пациенти с лицеви травми. Особено внимание трябва да се обърне на анализа на грешките, допуснати при предоставяне на грижи. Трябва да се прави разлика между диагностични, терапевтични и организационни грешки, за които се препоръчва воденето на специален дневник (за всеки град и област).

Избор на метод за репозиция и фиксиране на челюстните фрагменти при стари фрактури

В зависимост от възрастта на фрактурата на горната или долната челюст и степента на скованост на фрагментите се използват ортопедични или хирургични методи. Така, при фрактури на алвеоларния израстък на горната челюст с трудно отстранимо изместване на фрагментите, се използват шини, изработени от стоманена тел, предназначени за скелетно сцепление. Еластичността на стоманената тел улеснява репозицията на фрагмента хоризонтално и вертикално. По-специално, ако фрагмент от фронталната част на алвеоларния израстък е изместен назад, се поставя гладка шина-скоба, като се фиксира по обичайния начин към зъбите от двете страни на линията на фрактурата; зъбите на фрагмента се фиксират към телта с така наречените „окачващи“ лигатури с леко опъване. Постепенно (наведнъж или в продължение на няколко дни - в зависимост от възрастта на фрактурата), затягайки лигатурната тел чрез усукване, фрагментът на алвеоларния израстък бавно се репозицира. За същата цел могат да се използват тънки гумени пръстени, които покриват шийката на зъба и се фиксират отпред върху тел, която в този случай не е задължително да е стоманена.

Ако страничната част на алвеоларния израстък на горната челюст се измести навътре, стоманената шина се огъва до формата на нормалната зъбна дъга. Постепенно фрагментът се връща в правилната позиция спрямо долната зъбна дъга. В случай на изместване на страничната част на алвеоларния израстък навън, тя се намества навътре с помощта на еластична тракция, монтирана през твърдото небце.

В случай на скованост на изместения надолу фрагмент от алвеоларния израстък на горната челюст, за сцепление могат да се използват гумени пръстени или превръзка на Шелгорн, поставена през повърхността на оклузията на зъбите.

При скованост на фрагментите на долната челюст се използва интермаксиларна тракция с помощта на зъбни шини. Ако няма зъби върху скованите фрагменти на челюстта, могат да се използват устройства за репозициониране и фиксиране на фрагменти или репозиционирането и фиксирането на фрагменти може да се извърши чрез екстраорален или интраорален достъп.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Преглед на временната нетрудоспособност при фрактури на челюстта

Всеки гражданин има право на финансово осигуряване в напреднала възраст, в случай на заболяване, пълна или частична загуба на трудоспособност, както и загуба на източник на доходи.

Това право е гарантирано от социалното осигуряване на работниците, служителите и селяните, обезщетенията за временна нетрудоспособност и много други форми на социално осигуряване.

Загуба на трудоспособност след нараняване се констатира в случай на невъзможност за извършване на общественополезен труд без увреждане на здравето и производителността.

При фрактури на челюстта е възможна временна и трайна загуба на работоспособност, като последната се разделя на пълна и частична.

Ако челюстните дисфункции, които пречат на професионалната работа, са обратими и изчезват с лечение, инвалидността е временна. При пълна временна инвалидност пострадалият не може да извършва никаква работа и се нуждае от лечение по режим, предписан от лекаря. Например, пациенти с фрактури на челюстта в острия период на травмата със силен болков синдром и дисфункция се считат за напълно временно инвалидизирани.

Частична временна нетрудоспособност се констатира в случаите, когато пострадалият не е в състояние да работи по специалността си, но може да извършва друга работа без вреда за здравето, която осигурява почивка или приемливо натоварване на увредения орган. Например, миньор в мина, който има фрактура на долната челюст, със забавено срастване на фрагменти, обикновено не е в състояние да работи по специалността си в продължение на 1,5-2 месеца. След отстраняване на острите явления 1,5 месеца след нараняването обаче, по решение на ВКК, работникът може да бъде преместен на по-лека работа (за период не повече от 2 месеца): като оператор на телфер, зарядник в лампово помещение и др. При преместване на друга работа поради последствията от фрактура на челюстта, болнични листове не се издават.

Експертният преглед на пострадалия трябва да започне с установяване на правилната диагноза, което помага да се определи трудовата прогноза. Понякога, след като е поставил правилната диагноза, лекарят не взема предвид трудовата прогноза. В резултат на това пострадалият или преждевременно се освобождава от работа, или когато работоспособността му се възстанови, болничният му отпуск се удължава неоправдано. Първото води до различни усложнения, които влияят неблагоприятно на здравето и забавят лечението; второто - до неоправдано изразходване на средства за заплащане на болнични.

Следователно, основният диференциален критерий за временна загуба на работоспособност е благоприятната клинична и работна прогноза, характеризираща се с пълно или значително възстановяване на челюстната дисфункция в резултат на травма и работоспособност в относително кратък период от време. Възстановяването на работоспособността при фрактури на челюстта се характеризира със степента на възстановяване на функцията на увредената челюст, а именно: добра консолидация на фрагментите в правилната позиция, запазване на нормалната зъбна оклузия, достатъчна подвижност в темпоромандибуларните стави, липса на изразени нарушения на кръвообращението и лимфообращението, болка и всякакви други нарушения, свързани с увреждане на периферните нерви в лицево-челюстната област.

Временната загуба на работоспособност поради фрактури на челюстта може да бъде причинена от трудови наранявания и битова травма. Определянето на причината за временната загуба на работоспособност поради фрактури на челюстта е една от важните задачи на зъболекаря, тъй като е необходимо да се решават въпроси, които изискват не само медицинска, но и правна компетентност.

Заболяването се счита за свързано с „трудова злополука“ в следните случаи: при изпълнение на трудови задължения (включително командировка през работно време); при извършване на действие в интерес на предприятие или фирма, макар и без тяхно разрешение; при изпълнение на обществени или държавни задължения, както и във връзка с изпълнението на специални задачи на държавни, синдикални или други обществени организации, дори ако тези задачи не са били свързани с даденото предприятие или институция; на територията на предприятие или институция или на друго място на работа през работно време, включително установените почивки, както и през времето, необходимо за привеждане в ред на производствени инструменти, облекло и др. преди началото и след края на работата; в близост до предприятие или институция през работно време, включително установените почивки, ако престоят там не противоречи на правилата на установения режим; по пътя към работа или прибиране от работа; при изпълнение на граждански дълг за защита на закона и реда, спасяване на човешки живот и защита на държавната собственост.

За установяване на причината за временната нетрудоспособност е необходим протокол за злополука, който се съставя своевременно и в правилната форма от администрацията на предприятието, където е възникнала злополуката. В протокола трябва да се посочи, че злополуката е станала по време на работа, да се опише нейният характер и др. При групови злополуки протоколите трябва да се съставят за всеки пострадал.

Не може да се състави акт, ако инцидентът е станал по пътя към или от работа. В тези случаи е необходимо да имате удостоверение от транспортната администрация, протокол, съставен от полицията, удостоверение от предприятието или институцията, където работи пострадалият, посочващо началния и крайния час на работата му на тази дата, както и удостоверение за местоживеене.

Най-големите трудности възникват при определяне на характера на загубата на работоспособност (временна или постоянна), както и при установяване на крайната дата на временната загуба на работоспособност, която е индивидуална за всеки пациент.

Трябва да се има предвид, че в някои случаи периодът на временна нетрудоспособност не съответства на периода, за който на пациента се издава удостоверение за нетрудоспособност (например при домашна травма и др.). Следователно, за да се характеризира средният период на нетрудоспособност, е необходимо точно да се посочи периодът между момента на нараняване и момента, в който пострадалият се върне на работа.

Пациентите с фрактури на челюстта продължават да се лекуват амбулаторно след края на стационарния период на лечение и до установяване на групата им за инвалидност, загубата на трудоспособност се документира с удостоверение за нетрудоспособност. Периодът на пребиваване в удостоверение за нетрудоспособност за пациенти, които впоследствие са признати за инвалиди, обаче не може да се отъждестви със средната продължителност на временната загуба на трудоспособност. Този период, предхождащ прехвърлянето на пациента в инвалидност, правилно се нарича прединвалиден период.

При определяне на периода на временна нетрудоспособност е необходимо да се вземе предвид не само естеството на нараняването, но и професията на пациента, условията на труд и живот, както и вида на нараняването (трудова или битова травма и др.). По този начин, трудоспособността се възстановява най-бързо при относително леки спортни травми; при производствени и транспортни травми периодът на временна нетрудоспособност е по-дълъг.

За да се изключи евентуално влошаване, трябва широко да се използват обективни методи на изследване като палпация, дъвчене, рентгенография и остеометрия.

Периодът на инвалидност при фрактури на челюстта зависи и от характеристиките на професията на пострадалия: за работниците, занимаващи се с умствен труд, временната инвалидност е по-кратка, отколкото за хората, занимаващи се с физически труд; те могат да бъдат освободени от работа 20-25 дни след травмата, като лечението продължава амбулаторно. В същото време пациентите, чиято професия е свързана с постоянно напрежение и движение на мускулите на лицево-челюстната област (художници, преподаватели, музиканти, учители и др.), могат да се върнат на работа само след пълно възстановяване на функцията на челюстта.

Периодът на временна нетрудоспособност е особено дълъг при пациенти, занимаващи се с тежък физически труд. При тази група пациенти болничният отпуск се удължава след отстраняване на фиксиращите шини и апарати с още 2-3 дни за пълна адаптация на дъвкателния процес. Ако бъдат освободени от работа преждевременно, могат да се развият усложнения (остеомиелит, рефрактури на челюстта и др.). Освен това, такива пациенти често не са в състояние да изпълняват пълния обем основни работни процеси. Например, работниците във въгледобивната промишленост имат по-дълъг период на временна нетрудоспособност от работниците в други професии, което се дължи на специфичните характеристики на работата в подземни условия и характера на нараняванията, които често са съпроводени с увреждане на меките тъкани на лицето.

При хора над 50-годишна възраст продължителността на периода на временна нетрудоспособност се увеличава поради забавяне на консолидацията.

Консолидацията на фрактурата на долната челюст при пациенти с пародонтит трае с 1,5-2 месеца по-дълго. При пациенти без пародонтит тя настъпва средно 3-4 месеца след травмата. Факторите на околната среда също трябва да се вземат предвид при определяне както на продължителността на фиксацията, така и на периода на временна нетрудоспособност.

Използването на компресионни екстрафокални методи за лечение на фрактури на челюстта в комбинация с общи ефекти върху организма и лечение на пародонтит, както и навременните и рационални локални ортопедични и хирургични мерки, насочени към репозициониране и фиксиране на челюстните фрагменти, спомагат за намаляване на периода на временна нетрудоспособност.

Ако в острия период на травмата въпросите за изследване на работоспособността са сравнително лесни за разрешаване, то по-късно, когато пациентът развие определени усложнения (забавено срастване на фрагментите, контрактура, анкилоза и др.), възникват трудности при определяне на периода и вида на загубата на работоспособност на пострадалия. Въз основа на характера на фрактурата, нейния клиничен ход и настъпилите усложнения, зъболекарят-хирург трябва да определи, поне приблизително, продължителността на временната загуба на работоспособност на пострадалия и да направи правилна трудова прогноза, която е критерият за установяване на временна или трайна нетрудоспособност.

Прогнозата за работа може да бъде благоприятна, неблагоприятна или съмнителна. При благоприятна прогноза за работа е възможно възстановяване на трудоспособността и връщане на пострадалия към предишната или еквивалентна работа. Прогнозата за работа е неблагоприятна в случаите, когато в резултат на нараняването или неговите усложнения пострадалият не може да работи по специалността си и е необходимо да бъде преместен на друга работа, съответстваща на здравословното му състояние, или когато пострадалият не е в състояние да извършва никаква работа. Съмнителна прогноза за работа означава, че към момента на прегледа няма данни, необходими за решаване на въпроса за изхода от фрактурата на челюстта и възможността за възстановяване на трудоспособността. Известни трудности представлява прогнозата при забавено консолидиране на фрактури на челюстта, усложнени от травматичен остеомиелит. В някои случаи, с използването на хирургични, физиотерапевтични и други методи на лечение, все още се случва срастване на фрагментите в правилната позиция и трудоспособността се възстановява, в други, въпреки лечението, се образуват костни дефекти, които водят до трайно увреждане на трудоспособността.

Трябва да се отбележи, че прогнозата за раждане е тясно свързана с клиничната, зависи от нея, но не винаги съвпада с нея. По този начин, дори при неблагоприятен клиничен изход от фрактури на челюстта (неправилно срастване без нарушение на захапката или с беззъби челюсти), прогнозата за раждане може да бъде благоприятна, тъй като се определя не само от анатомични промени, но и главно от степента на възстановяване на функцията, развитието на компенсаторни апарати, професията на пострадалия, както и други фактори.

[ 16 ], [ 17 ]

Преглед на временната нетрудоспособност при фрактури на долната челюст

Средната продължителност на временната нетрудоспособност при фрактури на долната челюст е 43,4 дни. Времето за възстановяване на работоспособността зависи от локализацията на фрактурите. При фрактури в областта на кондиларния израстък и разклонението на челюстта с добро подравняване на костните фрагменти, продължителността на периода на временна нетрудоспособност е минимална (36,6 дни). Фрактурите с такава локализация обикновено са затворени и неинфектирани.

Основните фактори, допринасящи за бързото срастване, са доброто кръвоснабдяване на костта в областта на фрактурата и наличието на мускулна обвивка, която позволява отстраняването на междучелюстната гумена тракция на 12-14-ия ден. Ранното функционално лечение спомага за ускоряване на консолидацията на челюстните фрагменти.

Лечението на пострадали с фрактури и луксации на кондиларните израстъци на долната челюст представлява големи трудности, в резултат на което периодът на временна нетрудоспособност на лицата, занимаващи се с физически труд, е средно 60 дни.

За оценка на степента на консолидация на челюстните фрагменти е полезно да се използва ехоостеометър EOM-01-ts с честота на трептене 120±36 kHz. Индикаторът за ехоостеометрия при използване например на екстрафокалния апарат на В. А. Петренко и др. (1987) за лечение на фрактури на кондиларните израстъци почти се нормализира едва на 90-ия ден. Следователно е очевидно, че споменатият 60-дневен период, установен по-рано в „Методологичните препоръки“, е подложен или на научна обосновка, или на промяна, особено в райони с радиоизотопно, промишлено и химическо замърсяване на почвата, водата и хранителните продукти.

При фрактури на долната челюст със зъб във фрактурната празнина, продължителността на периода на временна загуба на работоспособност е значително по-дълга, отколкото при фрактури извън зъбната дъга.

При централни фрактури на долната челюст, периодът на възстановяване на работоспособността е почти същият, както при фрактури, локализирани в страничните ѝ отдели (44,2 дни).

Периодът на възстановяване при единични фрактури на долната челюст е средно 41,2 дни, а при пациенти с двойни фрактури - 44,8 дни. Множествените фрактури на долната челюст са най-тежките, тъй като почти винаги са свързани със значително изместване на фрагменти, които могат да стърчат в устната кухина. Такива фрактури са отворени и податливи на инфекция. Средният период на временна нетрудоспособност при тях е 59,6 дни.

При осколъчни фрактури на долната челюст, периодът на възстановяване на работоспособността е малко по-дълъг, отколкото при линейни фрактури, и е средно равен на 45,5 дни.

При пациенти с фрактури на долната челюст, съчетани със сътресение на мозъка, средният период на инвалидност се увеличава до 47,4 дни. Въпросът за възможността за изписване на такива пациенти от болницата трябва да се реши съвместно с невролог.

Периодът на загуба на работоспособност зависи и от методите, използвани за лечение на фрактури на долната челюст. Периодът на възстановяване на работоспособността при пациенти с фрактури на долната челюст, лекувани по нехирургичен начин, е средно 43,7 дни, а по хирургичен начин - 41,3 дни. Минималните периоди на загуба на временна работоспособност се наблюдават при лечение на фрактури на долната челюст без изместване на фрагментите със самовтвърдяващи се пластмасови капачки (26,3 дни) и слингообразна превръзка З. И. Урбанская (36,7 дни). Работоспособността на пострадалите, на които са използвани зъбни двучелюстни алуминиеви шини за лечение на фрактури на долната челюст, е възстановена по-късно (след 44,6 дни).

Основните причини за увеличаването на периода на възстановяване на работоспособността са дългосрочна интермаксиларна фиксация без използване на ранно функционално лечение, относителна подвижност на фрагментите, травма на интерденталните папили на венците от телени шини, разхлабване на зъби и др.

[ 18 ]

Преглед на временната нетрудоспособност при фрактури на горната челюст

Средната продължителност на периода на временна нетрудоспособност поради фрактури на горната челюст е 64,9 дни.

Средната продължителност на периода на нетрудоспособност зависи от характера на нараняването на горната челюст: при нетрудова травма е 62,5 дни, а при трудова - 68,3 дни.

Продължителността на инвалидността поради травма се определя до известна степен от тежестта на травмата. Възстановяването на работоспособността поради фрактура на алвеоларния израстък на горната челюст настъпва средно в рамките на 43,6 дни, а при фрактура на тялото на горната челюст средният период на инвалидност е 69,9 дни; според Le Fort I тип - 56,0 дни, според Le Fort II тип - 65,4 и според Le Fort III тип - 74,7 дни.

При неусложнени фрактури на горната челюст периодът на нетрудоспособност е средно 60,1 дни, а при сложни фрактури - 120-130 дни.

Една от характеристиките на фрактурите на горната челюст е комбинираният им характер, поради анатомичната близост на лицевата и мозъчната част на черепа. Травматичните увреждания на костите на черепа и мозъка не винаги се диагностицират от зъболекарите, което се отразява негативно на лечението на пациентите.

Периодите на временна нетрудоспособност при изолирани и комбинирани фрактури на горната челюст са различни. Така, при фрактура на горната челюст, съчетана със сътресение на мозъка, те са 70,8 дни, при комбинация с фрактура на долната челюст, средните периоди на нетрудоспособност са 73,3 дни, при фрактура на основата на черепа - 81,0 дни, при фрактура на свода на черепа - 126,7, при увреждане на орбитата - 120,5, при фрактура на други кости - 89,5 дни.

Множествените фрактури на костите на лицето, черепа и торса водят до временна нетрудоспособност до 87,5 дни.

Продължителността на временната нетрудоспособност зависи и от методите на лечение на фрактури на горната челюст. Когато при пациенти с фрактури на горната челюст се използват ортопедични методи на лечение, средната продължителност на временната нетрудоспособност е 59,2 дни (55,4 при неусложнени и 116,0 при сложни фрактури), а когато се използват хирургични методи, тя е 76,0 дни (69,3 при неусложнени и 153,5 при сложни фрактури).

По-дългият период на временна нетрудоспособност при хирургичните методи за лечение на фрактури се дължи на факта, че те се използват при най-тежките травми, когато ортопедичните методи не са показани или са неефективни.

[ 19 ]

Регистрация на временна нетрудоспособност

Зъболекарят има право да издаде болничен лист на пациент с фрактура на челюстта за период не повече от шест дни. Комисиите за медицински контрол (КЛК) имат право да удължат болничния лист за по-дълъг период (за пациенти с травма, до 10 дни наведнъж), но като цяло не повече от 4 месеца от датата на травмата. В този случай лицата, които разрешават удължаването на болничния лист, са длъжни лично да прегледат пациента. В случай на продължително протичане на заболяването, такива прегледи трябва да се извършват поне веднъж на 10 дни, а ако е необходимо, и много по-често, особено в първия период след травмата.

В случай на загуба на трудоспособност поради производствена травма, лекарят издава удостоверение за неработоспособност, което е документ, потвърждаващ временната нетрудоспособност и даващ право на пострадалото лице да получава обезщетения за социално осигуряване.

В случай на загуба на трудоспособност поради битова травма, лечебното заведение издава лист за неработоспособност за пет дни, а считано от шестия ден - удостоверение за неработоспособност. В случай че пострадалото лице се свърже с лекаря в деня, в който вече е работило на работа, лекарят, ако е необходимо, издава лист за неработоспособност, като го датира с деня на искането, но освобождава пострадалото лице от работа едва от следващия ден.

На пациенти с фрактури на челюстта, които се лекуват в болница, се издава болничен лист при изписване, но в случаите на продължителен престой в болница, може да се издаде лист за неработоспособност преди изписване, за да се получи заплащане.

Ако в резултат на стационарно лечение работоспособността на пациента се възстанови, болничният лист се закрива. В случай че пациентът остане нетрудоспособен при изписване от болницата поради последствията от фрактурата, болничният лист не се закрива в болницата, а върху него се прави съответна бележка за необходимостта от амбулаторно лечение. Впоследствие болничният лист се удължава от зъболекаря на лечебно-профилактичното заведение, където пациентът продължава лечението. Следва да се отбележи, че на лица, получили нараняване вследствие на интоксикация или по време на действия в интоксикация и нуждаещи се от амбулаторно и стационарно лечение, не се издават болнични листове.

Въпросът за освобождаване от работа на пациент или насочването му към ВТЕК с проста или сложна фрактура на горната челюст се решава в зависимост от клиничната и трудовата прогноза. В случаите, когато въпреки всички терапевтични мерки клиничната и трудовата прогноза остава неблагоприятна и увреждането на работоспособността става трайно, пациентите трябва да бъдат насочени към ВТЕК за определяне на групата инвалидност, например при фрактура на долната челюст, усложнена от остеомиелит с последващо образуване на голям костен дефект, и в случай на необходимост от възстановителни костно-пластични операции. В такива случаи своевременното определяне на групата инвалидност и освобождаването на пациента от работа позволяват прилагането на пълен набор от терапевтични мерки за възстановяване на здравето на пострадалия, след което той може да извършва работа по своята или друга специалност. Листът за неработоспособност се прекратява в деня на издаване на заключението на ВТЕК за установяване на инвалидност, независимо от причините и групата.

Рационалната заетост на хората с увреждания е от голямо значение, тъй като изпълнимата работа допринася за по-бързото възстановяване или компенсиране на нарушените функции, подобрява общото състояние на хората с увреждания и повишава тяхната материална сигурност.

Понякога съпътстващи заболявания, които сами по себе си не причиняват значително увреждане на работоспособността, влошават състоянието на пациента и в комбинация с основното заболяване причиняват по-изразено увреждане на функциите. Следователно, при провеждане на изследване на работоспособността в такива случаи е необходима изключителна предпазливост и критичен подход, за да се оцени правилно специфичната тежест на посочените промени по въпроса за намаляване или загуба на работоспособност.