Флегмонозно възпалено гърло

Флегмонозен тонзилит, или остър паратонзилит (според Б. С. Преображенски), е остро гнойно възпаление на перитонзиларната тъкан, възникващо първично или вторично, като усложнение 1-3 дни след фоликуларен или лакунарен тонзилит.

При флегмонозния тонзилит процесът в огромното мнозинство от случаите е едностранчив, най-често се среща при хора на възраст 15-40 години, по-рядко - на възраст под 15 години и много рядко - на възраст под 6 години.

[ 1 ], [ 2 ]

Причина за флегмонозен тонзилит

Етиологичният фактор са гнойни микроорганизми, най-често стрептококи, които проникват в паратонзиларната тъкан и други екстратонзиларни тъкани от дълбоките лакуни на палатинните сливици, които са в състояние на възпаление поради увреждане на тонзиларната псевдокапсула. Флегмонозен тонзилит може да възникне и в резултат на увреждане на перитонзиларната тъкан при дифтериен и скарлатинен тонзилит.

Има три форми на паратонзилит:

• едематозен;
• инфилтративен;
• абсцесиране.

По същество тези форми, с пълното развитие на перитонзиларен абсцес, действат като етапи на едно заболяване, завършващо с абсцес или флегмон. Възможни са обаче и абортивни форми на перитонзилит, завършващи с първите два етапа.

Най-често флегмонозният тонзилит се локализира в областта на горния полюс на сливицата, по-рядко - в ретротонзиларното пространство или зад сливицата в областта на задната дъга. Разграничават се и двустранни флегмонозни тонзилити, абсцес в областта на супратинзиларната ямка или вътре в паренхима на сливицата.

Симптоми на флегмонозен тонзилит

Отбелязват се остри болки в гърлото от едната страна, принуждаващи пациента да откаже дори прием на течна храна. Гласът става носов, говорът е неясен, пациентът поставя главата си в принудително положение с наклон напред и към абсцеса, поради пареза на мекото небце, течната храна изтича от носа при опит за преглъщане. Възниква контрактура на темпоромандибуларната става от страната на абсцеса, поради което пациентът може да отвори устата си само на няколко милиметра. От устата се усеща неприятна миризма с примес на ацетон, обилно слюноотделяне, поглъщането на слюнка е съпроводено с принудителни спомагателни движения в шийния отдел на гръбначния стълб. Телесната температура се повишава до 40°C, общото състояние е умерено, силно главоболие, силна слабост, умора, болки в ставите, зад гръдната кост, регионалните лимфни възли са рязко увеличени и болезнени при палпация.

На 5-7-ия ден (приблизително на 12-ия ден от началото на ангината, най-често 2-4 дни след изчезването на всички нейни симптоми) се открива отчетливо изпъкване на мекото небце, най-често над горния полюс на сливицата. В този случай изследването на фаринкса става все по-трудно поради контрактура на темпоромандибуларната става (оток на птеригомандибуларния лигамент на едноименния мускул). Фарингоскопията разкрива силна хиперемия и подуване на мекото небце. Сливицата е изместена към средната линия и надолу. В областта на образуващия се абсцес се определя рязко болезнен инфилтрат, който стърчи към орофаринкса. При зрял абсцес, на върха на този инфилтрат, лигавицата и стената на абсцеса изтъняват и през нея прозира гной под формата на бяло-жълто петно. Ако през този период се отвори абсцес, от кухината се отделят до 30 мл гъста, зловонна, зелена гной.

След спонтанно отваряне на абсцеса се образува фистула, състоянието на пациента бързо се нормализира, става стабилно, фистулата се затваря след рубцово облитериране на абсцесната кухина и настъпва възстановяване. При хирургично отваряне на абсцеса състоянието на пациента също се подобрява, но на следващия ден, поради срастването на краищата на разреза и натрупването на гной в абсцесната кухина, телесната температура отново се повишава, болката в гърлото отново се засилва и общото състояние на пациента отново се влошава. Разделянето на краищата на разреза отново води до изчезване на болката, свободно отваряне на устата и подобряване на общото състояние.

Резултатът от перитонзиларен абсцес се определя от много фактори, предимно от неговата локализация:

1. спонтанно отваряне през изтънената капсула на абсцеса в устната кухина, супратиндаларната ямка или, в редки случаи, в паренхима на сливицата; в този случай се наблюдава остър паренхиматозен тонзилит, който е флегмонен по природа с разтапяне на тъканта на сливицата и пробив на гной в устната кухина;
2. проникване на гной през страничната стена на фаринкса в парафарингеалното пространство с появата на друга нозологична форма - страничен флегмон на шията, който е много опасен поради вторичните си усложнения (проникване на инфекция в мускулните перифасциални пространства, изкачване на инфекцията до основата на черепа или спускането ѝ в медиастинума;
3. общ сепсис, дължащ се на разпространение на инфектирани тромби от малките тонзиларни вени по посока на венозния вътрешен птеригопалатинен плексус, след това по задната лицева вена до общата лицева вена и до вътрешната югуларна вена.

Описани са случаи на вътречерепни усложнения (менингит, тромбоза на горния надлъжен синус, мозъчен абсцес) при перитонзиларни абсцеси, възникнали в резултат на разпространение на тромб от вътрешния птеригопалатинен венозен плексус не надолу, т.е. не по посока на задната лицева вена, а нагоре - към орбиталните вени и по-нататък към надлъжния синус.

Усложнения на флегмонозния тонзилит

Сериозно усложнение на перитонзиларния абсцес е тромбофлебитът на кавернозния синус, проникването на инфекция в който се осъществява чрез връзките на тонзиларните вени със споменатия синус през птеригоидния венозен плексус, като вените преминават в черепната кухина през овалните и кръглите отвори или ретроградно през вътрешната югуларна вена и долния петрозален венозен синус.

Едно от най-опасните усложнения на перитонзиларния абсцес и латералния флегмон на шията е арозивно кървене (според А. В. Беляева - в 0,8% от случаите), което възниква в резултат на разрушаване на съдовете, захранващи палатинните сливици, или на по-големи кръвоносни съдове, преминаващи в парафарингеалното пространство. Друго също толкова опасно усложнение са перифарингеалните абсцеси.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечение на флегмонозен тонзилит и перитонзиларен абсцес

Лечението на перитонзиларния абсцес се разделя на нехирургично, полухирургично и хирургично. Нехирургичното лечение включва всички методи и мерки, описани по-горе във връзка с лечението на тонзилит, но трябва да се отбележи, че в повечето случаи те не влияят върху развитието на възпалителния процес и само удължават болезненото състояние на пациента, така че много автори, напротив, предлагат различни методи, които ускоряват зреенето на абсцеса и го довеждат до гноен стадий, при който се отваря. Редица автори предлагат да се извърши превантивно „отваряне“ на инфилтрата още преди стадия на образуване на гной, за да се намали напрежението на възпалените и болезнени тъкани и да се ускори зреенето на абсцеса.

Ако местоположението на отвора на абсцеса е трудно за определяне (дълбокото му разположение), тогава се извършва диагностична пункция в посока на предполагаемия инфилтрат. Освен това, когато чрез пункция се получи гной, тя може незабавно да бъде изпратена за микробиологично изследване и определяне на антибиограмата (чувствителност на микроорганизмите към антибиотици).

Пункция на перитонзиларен абсцес

След анестезия на лигавицата над инфилтрата чрез двукратно смазване с 5% разтвор на кокаин, дълга и дебела игла на спринцовка от 10 ml се инжектира в точка, разположена леко нагоре и навътре от последния долен молар. Иглата се придвижва бавно под лек ъгъл отдолу нагоре и навътре и на дълбочина не повече от 2 cm. По време на придвижването на иглата се правят опити за аспириране на гнойта. Когато иглата навлезе в кухината на абсцеса, се появява усещане за падане. Ако не е възможно да се получи съдържанието на абсцеса, тогава се прави нова инжекция в мекото небце в точка, разположена по средата на линията, свързваща основата на езика с последния долен молар. Ако не се получи гной, тогава абсцесът не се отваря и (на фона на нехирургично лечение) се възприема изчаквателна позиция, тъй като самата пункция или насърчава обратното развитие на възпалителния процес, или ускорява узряването на абсцеса с последващото му спонтанно разкъсване.

Отварянето на перитонзиларния абсцес се състои в тъпо отваряне на абсцеса през супратинзиларната ямка с помощта на носна щипка, извита скоба или фарингеална щипка: апликационна анестезия с 5-10% разтвор на кокаинов хлорид или смес на Бонин (ментол, фенол, кокаин по 1-2 мл), или аерозолен анестетик (3-5 сек с 1 мин. почивка - общо 3 пъти). Анестезията се извършва в областта на инфилтрираните дъги и повърхността на сливицата и инфилтрата. Може да се използва премедикация (дифенхидрамин, атроин, седалгин). Инфилтрационната анестезия на областта на абсцеса с новокаин причинява остра болка, превишаваща по интензивност болката, възникваща по време на самото отваряне, и не произвежда желания ефект. Въвеждането на 2 ml ултракаин или 2% разтвор на новокаин в ретротонзиларното пространство или инфилтрацията на мекото небце и задната фарингеална стена с 1% разтвор на новокаин извън зоната на възпалителния инфилтрат дават положителни резултати - намаляват тежестта на болката и най-важното - намаляват тежестта на контрактурата на темпоромандибуларната става и улесняват по-широкото отваряне на устата. Ако "тризмът" продължава, можете да опитате да намалите тежестта му, като смазвате задния край на средната носна конха с 5% разтвор на кокаин или смес на Бонин, което позволява да се постигне реперкусионен анестетичен ефект върху птеригопалатинния ганглий, който е пряко свързан с дъвкателните мускули на съответната страна.

Тъпото отваряне на абсцеса се извършва по следния начин. След постигане на анестезия, затворен носен форцепс се вкарва в супратиндаларната ямка с известно усилие, преодолявайки тъканното съпротивление, на дълбочина 1-1,5 см. След това клоните на форцепса се раздалечават и се правят 2-3 движения нагоре, назад и надолу, опитвайки се да отделят предната дъга от сливицата. Тази манипулация създава условия за изпразване на абсцесната кухина от гной, която веднага се влива в устната кухина. Необходимо е да се гарантира, че гнойните маси не се поглъщат или не попадат в дихателните пътища. За да се направи това, в момента на отделяне на гной, главата на пациента се накланя напред и надолу.

Редица автори препоръчват извършването на тъпа дисекция не само след образуването на абсцеса, но и в първите дни от образуването на инфилтрата. Този метод е обоснован от множество наблюдения, които показват, че след такава дисекция процесът се обръща и абсцес не се образува. Друг положителен резултат от дренирането на инфилтрата е бързото облекчаване на болката, облекчение при отваряне на устата и подобряване на общото състояние на пациента. Това се обяснява с факта, че в резултат на дренирането на инфилтрата от него се отделя кървава течност, съдържаща голям брой активни микроорганизми и техните отпадъчни продукти (биотоксини), което рязко намалява синдрома на интоксикация.

Веднага след отваряне на перитонзиларния абсцес с тъп метод, на пациента се предлагат промивки с различни антисептични разтвори или билкови отвари (лайка, градински чай, жълт кантарион, мента). На следващия ден манипулацията, извършена предния ден, се повтаря (без предварителна анестезия) чрез поставяне на форцепс в предварително направения отвор и отваряне на разклоненията му в кухината на абсцеса.

Хирургичното лечение на перитонзиларен абсцес се извършва в седнало положение, като асистент държи главата на пациента отзад. Използва се остър скалпел, чието острие е увито в памук или лейкопласт, така че връх с дължина 1-1,5 см да остане свободен (за да се предотврати по-дълбоко проникване на инструмента). Скалпелът се инжектира в мястото на най-голямата издатина или в точка, съответстваща на средата на линия, начертана от основата на езика до последния долен молар. Разрезът се удължава надолу по предната палатинова дъга на разстояние 2-2,5 см. След това в разреза се вкарва тъп инструмент (носни форцепси или фарингеални дъгообразни форцепси), прониква дълбоко в абсцесната кухина до мястото, от което е получена гнойта по време на пункцията, клоните на инструмента се разтварят с определена сила и ако операцията е успешна, от разреза веднага се появява гъста, кремообразна, с неприятна миризма гной, смесена с кръв. Този етап от операцията е изключително болезнен, въпреки анестезията, но след 2-3 минути пациентът изпитва значително облекчение, спонтанната болка изчезва, устата започва да се отваря почти напълно, а след 30-40 минути телесната температура спада до субфебрилни стойности, а след 2-3 часа се връща към нормалното.

Обикновено през следващата нощ и до сутринта на следващия ден болката и затрудненото отваряне на устата се появяват отново. Тези явления се причиняват от срастването на краищата на раната и новото натрупване на гной, така че краищата на разреза отново се разтварят чрез въвеждане на форцепс в кухината на абсцеса. Препоръчително е тази процедура да се повтори през нощта, в края на работния ден. След отваряне на абсцеса, на пациента се предписват топли (36-37°C) промивки с различни антисептични разтвори и се дава сулфонамидно лекарство или антибиотик за перорално (интрамускулно) приложение в продължение на 3-4 дни, или започнатото лечение се продължава за същия период. Пълното възстановяване обикновено настъпва до 10-ия ден след отварянето, но пациентът, ако следоперативният период е благоприятен, може да бъде изписан от болницата 3 дни след операцията.

Ретротонзиларните абсцеси обикновено се отварят сами или се отварят по описания по-горе метод. В случай на абсцес на предната или задната дъга се прави разрез по нейната дължина, краищата на разреза се раздалечават с инструмент с по-тънки клонове, кухината на абсцеса се прониква и се изпразва по обичайния начин.

Ако в разгара на перитонзиларния абсцес има облекчение при отваряне на устата и рязко намаляване на болката без отваряне на абсцеса, но с прогресивно влошаване на общото състояние на пациента и поява на подуване под ъгъла на долната челюст, това показва пробив на гной в перифарингеалното пространство.

Всяко отваряне на перитонзиларен абсцес трябва да се счита за палиативно, симптоматично лечение, тъй като не води до елиминиране на причината за заболяването - инфектираната сливица и околните тъкани, следователно, всеки пациент, който някога е претърпял перитонзиларен абсцес, трябва да отстрани сливиците си. Отстраняването на сливиците след перитонзиларен абсцес в "студения" период обаче е свързано с големи технически трудности, свързани с наличието на плътни белези, понякога наситени с калциеви соли и неподлежащи на изрязване с тонзилотомична бримка. Следователно, в много клиники на СССР, от 1934 г. насам, се практикува отстраняване на палатинните сливици в "топлия" или дори "горещия" период на абсцеса (абсцес-тонзилектомия).

Хирургичната интервенция от страната на абсцеса, ако операцията се извършва под местна анестезия, се характеризира със значителна болка, но при наличие на гной в перитонзиларното пространство, тя улеснява отделянето на сливицата, тъй като самият гноен процес, разпространявайки гной около капсулата на сливицата, частично „върши“ тази работа. Операцията трябва да започне от болната страна. След отстраняване на сливицата и ревизия на абсцесната кухина е необходимо внимателно да се отстрани останалата гной, да се изплакне устната кухина с разтвор на охладен фурацилин, да се третира нишата на палатинните сливици и абсцесната кухина със 70% разтвор на етилов алкохол и едва след това да се пристъпи към операция от противоположната страна. Някои автори препоръчват извършването на абсцес-тонзилектомия само на „причинната“ сливица.

Според Б. С. Преображенски, абсцес-тоизилектомията е показана:

1. при рецидивиращ тонзилит и абсцеси;
2. в случай на продължителен перитонзиларен абсцес;
3. в случай на нововъзникваща или развита сепсис;
4. когато след хирургично или спонтанно отваряне на абсцес се наблюдава кървене от перитонзиларната област.

В последния случай, в зависимост от интензивността на кървенето, преди отстраняване на сливицата е препоръчително външната каротидна артерия да се вземе с временна лигатура и да се затегне със специална еластична (мека) съдова скоба в най-критичните етапи на операцията. След лигиране на кървящия съд в раната, скобата се освобождава и хирургичното поле се проверява за липса или наличие на кървене.