Фистули на слюнчените жлези и техните отделителни канали: причини, симптоми, диагноза, лечение

Фистулите на подчелюстната слюнчена жлеза са изключително редки в мирно време.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Какво причинява фистули на подчелюстните слюнчени жлези?

Фистулите на подчелюстните слюнчени жлези обикновено се появяват в резултат на огнестрелни рани в подчелюстната област.

Фистулите на паротидните жлези и техните канали се наблюдават сравнително често дори в мирно време поради нагнояване на жлезата, флегмон на паротидно-дъвкателната област, раков или номатозен процес, случайно увреждане на жлезата, включително по време на отваряне на абсцеси и инфилтрати.

Фистулите на паротидната жлеза се появяват особено често, когато огнестрелна рана е усложнена от многократно повтарящи се флегмони. Последицата от продължителното лечение на такава рана в областта на жлезата е епителизация на раневия канал, в който расте епителът на кожата на лицето и самата жлеза. В този случай се образува здраво епителизиран фистулен тракт, свързан с жлезата или нейния канал.

Симптоми на фистули на слюнчените жлези

При наличие на фистула на слюнчените жлези, пациентите се оплакват от повече или по-малко интензивно отделяне на слюнка от фистулата, особено при консумация на кисели, солени или горчиви храни.

Извън храненията, секрецията на слюнка намалява или спира напълно.

Особено притеснява пациентите през зимата (слюнката охлажда кожата, намокря яката). Те са принудени да носят превръзка през цялата година или безкрайно да избърсват отделената слюнка с кърпичка. Хроничен дерматит се наблюдава по кожата около устието на фистулата.

Обективно, в областта на белеговата кожа, се открива точкова фистула, от която се отделя прозрачна, леко лепкава течност; понякога към нея се примесват малки люспи.

Ако възпалителният процес в жлезата все още не е приключил, слюнката има мътен оттенък.

Фистулите се локализират по бузата или в областта на дъвченето, понякога зад ъгъла на долната челюст или в подчелюстната област. Дължината на фистулния тракт е 10-18 мм.

Има фистули на паротидната слюнчена жлеза и нейния отделителен канал. Увреждането на отделителния канал води до образуването на най-упоритите фистули, които са трудни за лечение.

Фистулите на паротидния канал могат да бъдат пълни или непълни. Пълната фистула се характеризира с пълно заличаване на периферния край на канала, в резултат на което дори най-тънката сонда или мандрин с оливка на края не може да бъде прекарана през нея (от устата във фистулата). В резултат на това цялата слюнка се изпива.

Ако е увредена само стената на паротидния канал, се получава непълна фистула, при която част от слюнката се отделя навън (върху кожата), а друга част - в устата. В този случай е възможно да се сондира периферният край на канала и краят на сондата да се вкара във външния отвор на фистулата.

За да определите естеството на фистулата (жлезиста част или канал, пълна или непълна), можете да използвате един от следните методи.

1. Изследване на устието на паротидния канал или канала на подчелюстната жлеза от устната кухина: ако през него тече известно количество слюнка, тогава фистулата е непълна и обратно.
2. Сондиране на фистулния тракт по посока на устието на паротидния канал или през устата по посока на фистулата с помощта на най-тънката очна сонда, полиамидна нишка (с диаметър 0,2 мм) или парче балалайка с запоена калаена маслина на края.
3. Контрастна сиалография на фистулния тракт и паротидния канал: ако периферната част на канала е свързана с фистулата, на изображението ще се вижда лента от контрастно вещество между тях. Ако фистулата е свързана само с един от лобовете на жлезата, тогава сиалограмата ще покаже разклонената мрежа от канали само на този лоб.
4. Въвеждане на разтвор на метиленово синьо (1-1,5 ml) във фистулата: ако фистулата е непълна, багрилото ще се появи в устата.
5. Двустранно функционално изследване на рефлекторното слюноотделяне в отговор на хранителен стимул (суха храна) или подкожно инжектиране на 1 ml 1% разтвор на пилокарпин. При непълна фистула количеството слюнка, събрано в капсулата на Красногорски, ще бъде по-голямо от здравата страна, отколкото от болната. При пълна фистула слюнката от болната страна изобщо няма да попадне в капсулата.

Диагностика на фистули на слюнчените жлези

Ако фистулата е локализирана пред ушната мида, е необходимо да се разграничи от рудиментарния външен слухов канал, който по правило завършва сляпо на дълбочина 3-5 мм; от него не се отделя слюнка.

Ако фистулата на слюнчените жлези е локализирана в долната част на паротидно-дъвкателната област, тя се диференцира от вродената латерална фистула на хрилната цепка. От тази фистула също не се отделя слюнка.

С помощта на контрастна рентгенография се разкрива липсата на връзка между изброените вродени аномалии и слюнчените жлези.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение на фистули на слюнчените жлези

Лечението на фистулите на слюнчените жлези е трудна задача. Големият брой съществуващи (над 60) методи на лечение се обяснява с разнообразието от характер и локализация на фистулните ходове, както и с трудностите при извършване на редица радикални хирургични интервенции поради възможната опасност от увреждане на ствола или клоните на лицевия нерв.

Класификация на методите за лечение на фистули на слюнчените жлези

Група I - „консервативни“ методи, способни да причинят дългосрочно или постоянно потискане или прекратяване на функцията на паротидната слюнчена жлеза. Те включват:

1. методи, които водят до разрушаване на жлезистата тъкан или нейната атрофия (повишаване на натиска върху жлезата; инжектиране на стерилно масло, сярна киселина, алкохол в жлезата; лигиране на външната каротидна артерия; лигиране на централния край на паротидния канал; рентгеново облъчване на жлезата);
2. методи за трайно спиране на функцията на жлезата (усукване на аурикулотемпоралния нерв; инжектиране на алкохол в третия клон на тригеминалния нерв при форамен овале; отстраняване на горния шиен симпатиков ганглий; комбинация от денервация и рентгеново облъчване на жлезата);
3. методи за отстраняване на жлезата (пълна или частична екстирпация);
4. методи за фармакологично потискане на слюноотделянето преди всяко хранене.

Група II - методи, насочени към елиминиране на фистулата, но не осигуряващи изтичане на слюнка в устата. Те включват:

1. методи за механично безкръвно затваряне на отвора на фистулата със златна пластина, лепенка; запечатване на фистулата с колодий; инжектиране на парафин в тъканите около фистулата;
2. методи за термично или химическо въздействие върху фистулния канал, водещи до затваряне на лумена на фистулния тракт (използване на горещ въздух в комбинация с дълбок масаж; каутеризация на фистулата с диатермокоагулатор, гореща игла или термокаутер, монобромооцетна киселина, алкохол, кристали лапис; комбинация от лекарствено лечение с рентгенова терапия и др.);
3. Методи за сляпо затваряне на фистулния канал чрез хирургически средства:
   • остъргване на фистулата, последвано от налагане на кожен шев;
   • изрязване на фистулата с последващо зашиване на жлезата, фасцията и кожата;
   • затваряне на дефекта на канала или жлезата с парче фасция с налагане на слепи шевове върху фасцията и върху кожата;
   • изрязване на фистулния тракт, налагане на кесенен шев върху увредената област на жлезата, затварянето му с фасциален клап на крак с налагане на сляп шев върху кожата;
   • изрязване на фистулния тракт и трислойно затваряне на фистулния отвор с фасционни клапи с потопени подвижни метални конци;
   • налагане на иммерсионен кесенен шев около фистулата и сляп шев върху кожата над фистулата (според К. П. Сапожков);
   • лигиране на фистулния канал с потапящи лигатури:
   • дисекция на фистулата и пластика с ламбо със сляп шев;
   • Изрязване на фистулния тракт с помощта на пластинен шев и контратриъгълни кожни клапи според Serre-AA Limberg или пластична хирургия според Burov.

Група III - методи за затваряне на фистули, които осигуряват запазване на функцията на жлезата и осигуряват оттичане на слюнка в устата.

Сред тях могат да се разграничат няколко подгрупи:

1. създаване на нов път (проход) за оттичане на слюнка в устната кухина:
   • пункция на бузата с гореща ютия или троакар, оставяйки гумена тръба в канала;
   • пункция на бузата с копринена нишка, оставена в канала;
   • двойна пункция на бузата с притискане на моста (от меките тъкани на бузата) с телена примка, копринен конец, ластик;
   • образуване на канал в дебелината на меките тъкани на бузата за оттичане на слюнката от външната фистула към устата и ухото;
   • дренаж на канала с многоредов копринен дренаж, подсилен с пластинен шев;
   • дренаж на раневия канал от устната кухина с метална или тънка гумена (нипелна) тръба (според А. В. Клементов);
2. възстановяване на целостта на увредения паротиден канал:
   • зашиване на краищата на канала върху полиетиленов катетър;
   • зашиване на фрагменти от канали след предварително разширяване на краищата им с помощта на връв или пръчки;
   • зашиване на частите на канала върху сребърната тел;
   • мобилизиране на периферната част на канала и зашиването му към централната част с помощта на кетгутов конец;
   • зашиване на краищата на канала със съдов шев;
3. възстановяване на периферната част на канала чрез пластични средства:
   • заместване на липсващата част от канала със секция от лицевата вена;
   • заместване на липсващата част от канала чрез свободна кожна присадка според А.С. Яценко-Тирш;
   • възстановяване на оттичането на слюнка в устната кухина чрез пробиване на бузата и поставяне на еластична гумена тръба, обвита с епидермален трансплантат, в канала на раната, според Ю. И. Вернадски;
   • заместване на липсващата част от канала с кожа от бузата;
   • възстановяване на липсващата част от канала с клапи с различни форми, изрязани от лигавицата на бузата, според Г. А. Василиев;
4. извеждане на централната част на увредения канал към вътрешната повърхност на бузата чрез зашиване:
   • в разреза на лигавицата на бузата;
   • през прореза в областта на предния ръб на самия дъвкателен мускул и пред клона на долната челюст;
   • в лигавицата на бузата между задния ръб на самия дъвкателен мускул и клона на долната челюст;
   • образуване на тъп проход в букалния мускул и зашиване на централната част на канала в празнината на този мускул;
   • зашиване на проксималния край на канала в лигавицата на бузата с предварителното му разделяне на два полулунни клапи;
5. методи за довеждане на устата на фистулата до вътрешната повърхност на бузата или до дъното на устната кухина:
   • трансплантация на мобилизираната фистула, отваряща се към вътрешната повърхност на бузата, и фиксирането ѝ в това положение с конци към лигавицата;
   • зашиване на отвора на фистулата с подчелюстния канал.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на хронична непълна фистула на канала или отделен лоб на паротидната жлеза

При тази форма на фистула може да се използва както консервативно, така и хирургично лечение.

Консервативни методи

Потискането на секреторната функция на жлезата се постига чрез въвеждане на 0,1% разтвор на атропин сулфат под кожата (0,5 мл 2-3 пъти дневно) или тинктура от беладона през устата (5-8 капки 30 минути преди хранене). Едновременно с това се предписва щадяща диета.

Инжекции с алкохол, 5% алкохолен разтвор на йод или диатермокоагулация на фистулата във фистулата. В резултат на това епителът на канала умира, около фистулата се развива асептично възпаление и в резултат на това стените ѝ срастват. Каутеризацията на фистулата задължително се комбинира с въвеждането на атропин или тинктура от беладона.

Каутеризация на фистулата. Краят на тънка очна сонда, увита в памук, се навлажнява в 30% разтвор на сребърен нитрат и се вкарва в канала на фистулата 2-3 пъти по време на един сеанс, като се повтаря през ден в продължение на една седмица. Ако каналът на фистулата е много тесен и е невъзможно да се вкара сондата с памук в него, краят на сондата се нагрява над спиртна лампа и се потапя в пръчка от сребърен нитрат. След това около апоневротичния отвор на фистулата се налага кесенен шев, като през прорезите се прокарва копринена нишка (№ 7 или № 8). След това нажеженият край на сондата, покрит с тънък слой сребро, се вкарва (еднократно) в канала. Тънкият телеен електрод на диатермокоагулатора се вкарва в канала на фистулата възможно най-дълбоко и се включва електрическият ток за 2-3 секунди.

Хирургичен метод на К. П. Сапожков

Под инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин или тримекаин се прави овален разрез в кожата около устието на фистулата, в него се вкарва тънка копчеста сонда и, използвайки я като водач, фистулният тракт се изолира до максималната му дълбочина, след което подготвените тъкани на фистулния тракт се отрязват заедно с овалния ръб на кожата, образуван по време на дисекцията му в началото на операцията.

Отстъпвайки от краищата на получената продълговата рана нагоре и надолу с 2-3 см, направете разрези в кожата до апоневрозата.

С помощта на остро извита игла се прокарва кръгъл (кесенен) шев с копринен конец (№ 7 или № 8) през прорезите около апоневротичния отвор на синуса и се завързва плътно; върху раната се прилагат иммерсионни шевове с кетгут, а върху кожата - слепи шевове с вена (тънка въдица). За кесенни и иммерсионни шевове може да се използва дълготраен неабсорбиращ се хромов кетгут, тъй като в случай на нагнояване на копринения шев, целият ефект от операцията се свежда до нула.

Лечение на прясна непълна фистула

В случай на пресни травматични непълни фистули на канала или отделни лобове на жлезата, могат да се препоръчат два метода на А. А. Лимберг (1938) или методът на Сер-А. А. Лимберг-Буров:

1. Ако фистулата е включена в сравнително малък белег и от нея се отделя малко количество слюнка, се използва най-простият вариант: изрязване на белега заедно с фистулния тракт, мобилизиране на краищата на раната, налагане на един пластичен шев и обикновени прекъснати шевове върху кожата; в долната част на раната се оставя незашита зона за временно оттичане на слюнка.
2. Ако фистулата е разположена под ушната мида в областта на широк белег, където е невъзможно безпроблемното преместване на контратриъгълните клапи, изрязаната област на белега с фистулата наподобява триъгълник по форма. Получената ранева повърхност се покрива с кожа, смесена по метода на Буров; в ъгъла на раната се оставя празнина за оттичане на слюнка.
3. Когато фистулата е локализирана в областта на обширен белег, нейният канал се изрязва заедно с белеговата тъкан, оформят се два противоположни триъгълни кожни клапа под ъгъл от 45° и в долната част на раната се оставя малка празнина за временно оттичане на слюнка.

По този начин, с помощта на операцията по метода на А. А. Лимберг или Сер-А. А. Лимберг, те се опитват да създадат такива биологични условия, които биха допринесли за благоприятното заздравяване на раните: първо, осигуряване на възможност за временно изтичане на слюнка навън в следоперативния период, което предотвратява отделянето (натрупването на слюнка) на раневите повърхности; второ, изрязване на белегова тъкан до пълна дълбочина с изместване на околните нормални тъкани, по-специално кожата, към областта на увредената част на жлезата; трето, изключване в следоперативния период на лекарства, които потискат слюноотделянето.

Описаните методи са най-ефективни при пресни травматични фистули, в случай на значително изтичане на слюнка в устата и при липса на остри възпалителни явления в областта на операцията.

При дългогодишни фистули операцията се завършва с потапяне на кетгутови конци и слепи конци с вена върху кожата. В следоперативния период е необходимо да се предписват лекарства, които намаляват секрецията на слюнка.

Лечение на хронични пълни фистули на паротидния канал

При този вид слюнчени фистули, особено ако са разположени в областта на големи белези, е необходимо да се използват методите за пластична реконструкция на канала според Г. А. Василиев, А. В. Клементов, Ю. И. Вернадски, С. М. Соломенен и др.

Метод на Г. А. Василиев

Под инфилтрационна анестезия се правят дъгообразни разрези в хоризонтална посока, рамкиращи отвора на фистулния канал в съответствие с хода на паротидния канал, така че предният полюс на хирургическата рана да се намира на 1 см пред предния ръб на самия дъвкателен мускул. Най-добре е тъканите да се дисектират чрез поставяне на тънки очни сонди във фистулния канал и паротидния канал.

Централната част на канала се дисектира от околните тъкани, а съседният участък от кожата с преминаващия през него фистулен тракт се отрязва.

От устната кухина от лигавицата на бузата чрез дъгообразен разрез се оформя езиковиден клапан с ширина около 1 см. Основата на този клапан трябва да бъде на нивото на самия преден ръб на дъвкателния мускул, над линията на оклузия на зъбите. Дължината на клапана зависи от местоположението на фистулата.

Прави се разрез (пункция) между предния ръб на самия дъвкателен мускул и мастната бучка на бузата, като през него отрязаният капак се извежда в раната на бузата.

Централният край на подготвения канал се дисектира по дължина с дължина 35 мм и към него се зашива (с тънък кетгут) ламбо от лигавицата (P). По епителизираната повърхност на това ламбо се оставя тясна гумена лента (от ръкавица), която се зашива с кетгут към лигавицата на бузата.

Дефектът на лигавицата на бузата (на мястото, където от нея е изрязан клапът) се затваря чрез съединяване на краищата на раната и налагане на кетгутови конци по такъв начин, че обърнатият клап да не е прекалено стегнат в основата (където лежи гумената лента).

Външната рана се зашива плътно на пластове, а в околните тъкани се въвежда разтвор на антибиотици, към които микрофлората на устната кухина на оперирания пациент е чувствителна (чувствителността се определя в предоперативния период).

За да се повиши секреторната функция на слюнчените жлези след операция, се препоръчва да се предписват 8-10 капки 1% разтвор на пилокарпин перорално 3 пъти дневно, а преди хранене през първите 3 дни да се извършва лек масаж на паротидната жлеза, за да се освободи от секрета.

Гумената лента се отстранява след 12-14 дни, когато около нея вече се е образувал епителен тракт.

Метод на А. В. Клементов

Фистулният тракт с прилежащата белегова тъкан се изрязва с овални разрези. С тесен (очен) скалпел се прави пункция в устната кухина в дълбочината на раната. В перфорацията се вкарва дренажна гумена тръбичка (нипъл).

Външната рана се затваря чрез преместване на противоположни триъгълни кожни клапи.

Гумената тръбичка се фиксира в устната кухина към краищата на разреза на лигавицата с два копринени конци и се оставя в раната за 2 седмици. През това време изкуствената вътрешна фистула епителизира, след което тръбичката се отстранява.

През първите дни след операцията, под разместените кожни клапи може да се натрупа слюнка по време на хранене. За да се предотврати това, се препоръчва след операцията да се постави компресивна превръзка и да се предпишат 8-10 капки тинктура от беладона или 0,1% разтвор на атропин сулфат през устата 15-20 минути преди хранене. Ако все пак се натрупа слюнка, се прави лек масаж върху салфетка, поставена върху оперираната област.

Методът на Ю. И. Вернадски

Методът на Ю. И. Вернадски е подобен на метода на А. В. Клементов. Разликата е, първо, че тънък епидермален капак, взет от корема или ръката на пациента, се залепва (с лепило) към гумена дренажна тръба. В този случай външната (епителна) повърхност на капака е обърната към гумата. Второ, за тази цел не се използва тънка зърнена тръба, а по-дебела и по-твърда тръба, чийто вътрешен лумен е 4-5 мм. Това осигурява безпрепятствено преминаване на слюнката в устата и плътно прилепване на раневата повърхност на кожния капак, залепен за тръбата, към раневия канал-пункция. Трето, за да се наблюдава преминаването на слюнката от жлезата, краят на тръбата се извежда от устната кухина. За да се предотврати попадането на слюнка върху врата и гърдите, към края на тръбата може да се прикрепи памучно-марлева подложка, в която слюнката се абсорбира и от която постепенно се изпарява.

След 14-16 дни тръбата се отстранява. През това време новосъздаденият канал епителизира и ще позволява свободно преминаване на слюнката.

След такава операция не е необходимо да се предписват лекарства, които стимулират отделянето на слюнка или, напротив, я потискат. Задължително е превантивното приложение на антибиотици (интрамускулно).

Метод на С. М. Соломенний и съавтори

Той се различава от метода на Ю. И. Вернадски по това, че вместо епидермален автотрансплантат, за възстановяване на канала се използва венозен автотрансплантат, който се зашива край до край с пънчето на проксималния край на отделителния канал на жлезата (с помощта на неабсорбиращ се шевен материал и атравматична игла).

Лечение на пресни порезни рани на паротидния канал

В случай на порезни рани на паротидния канал, краищата му могат да бъдат зашити по метода на Казанжан-Конверс. За целта, след спиране на кървенето от раната, през устата на паротидния канал се вкарва тънък (№ 24) полиетиленов катетър. Краят на катетъра, който се появява в раната, се вкарва в проксималния фрагмент на отделителния канал, фрагментите на канала се събират и зашиват с помощта на тънка коприна върху атравматична игла. След това раната на лицето се зашива слой по слой.