Елективен мутизъм

Много изследователи наричат елективния мутизъм синдром-заболяване. Недостатъчното изучаване и сложността на тази аномалия в развитието често водят до диагностични грешки (например диагностициране на шизофрения или умствена изостаналост) или до оценка на състоянието като инат и симулация и в резултат на това до избор на неадекватно лечение, психологически и педагогически подходи. В много случаи нарушението на речевия контакт в определени социални ситуации се оценява като временно и спонтанно отшумяващо. В случай на продължителен или хроничен елективен мутизъм, неправилното лечение или неговото отсъствие често водят до тежки форми на училищна и социална дезадаптация, включително когато човек достигне зряла възраст. В тази връзка, за да се предпише пълноценно лечение, е особено важно психиатърът своевременно да постави точна диагноза. Психолозите на детските заведения, възпитателите и учителите, които са първата точка за контакт по пътя на „тихото“ дете, трябва да са наясно с клиничните прояви на тази патология и опасностите от нейния социален изход.

Синоними

• Селективен мутизъм.
• Селективен мутизъм.
• Частичен мутизъм.
• Доброволен мутизъм.
• Психогенен мутизъм.
• Ситуационно обусловен мутизъм.
• Характерологичен мутизъм.
• Речева фобия.
• Глупота с запазен слух.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епидемиология

Елективният мутизъм се счита за сравнително рядко явление, чието разпространение сред децата и юношите, според официални данни, е 0,02-0,2%. Има информация, че при деца, започнали училище, краткосрочният елективен мутизъм се среща значително по-често (0,72%).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Какво причинява елективен мутизъм?

Елективният мутизъм, като правило, има психогенен произход, свързан е с надценено отношение към определена ситуация и се изразява в регресивна реакция на раздяла с близки, негодувание, чувство за собствен провал, което най-често приема формата на пасивен протест. Подобно отклонение може да се характеризира с истеричен механизъм, позволяващ развитието на реакция като „въображаема смърт“. Елективният мутизъм може да се прояви и под формата на обсесивен страх от откриване на собствената речева или интелектуална недостатъчност.

Механизъм на развитие

Признаци на селективна немота се появяват още в предучилищна възраст, но не се възприемат от близките като болезнено явление, тъй като детето прекарва по-голямата част от времето си в семейството, а мълчанието му с непознати и извън дома се интерпретира като прекомерна срамежливост. Проявите на елективен мутизъм стават очевидни в началото на училищното образование, когато мълчанието в определени ситуации бързо създава предпоставки за дезадаптация. Елективният мутизъм е склонен да бъде дългосрочен, продължаващ от няколко месеца до няколко години. Спонтанното изчезване на елективния мутизъм е изключително рядко явление. В повечето случаи, при липса на целенасочено лечение, болезнените прояви се разтягат през всички учебни години, съпроводени са със страх от междуличностни контакти, лого- и социофобия и изчезват - напълно или частично - при промяна на социалната ситуация, най-често при благоприятен психологически климат в екипа (на работа, в професионално учебно заведение). Междувременно, повечето автори отбелязват при проследяване на хора, податливи на споменатия синдром, трудности в социалната адаптация, свързани с несигурност и социални страхове. При дългосрочен елективен мутизъм често възникват вторични психогенни реакции към собственото състояние, което води през годините до патологично формиране на личността, главно от инхибиран и псевдошизоиден тип.

Класификация на елективния мутизъм

В зависимост от етиологичния фактор се разграничават следните варианти на елективен мутизъм.

• Избирателен мутизъм на надценено поведение, свързан с негативното отношение на детето към определен значим човек (например учител, болногледач, доведен баща, мащеха, лекар) или неприятно място (детска градина, училище, клиника).
• Социофобски елективен мутизъм, причинен от страха на детето от откриване на неговата интелектуална и речева неадекватност или свързан с конституционална свръхчувствителност, включително непоносимост към нови ситуации и непозната обстановка.
• Истеричен елективен мутизъм, основан на несъзнателното желание на детето да привлече вниманието към себе си, да постигне изпълнение на желанията си и освобождаване от прекомерен психически стрес.
• Депресивен елективен мутизъм, изразяващ се в намаляване на жизнения тонус, инхибиране в идеационната и двигателната сфера.
• Елективен мутизъм със смесени механизми.

Въз основа на различни характеристики, елективният мутизъм се класифицира като ситуационен, перманентен, елективен и тотален, а въз основа на продължителността - преходен и продължителен.

Заслужава да се отбележат и следните варианти на елективен мутизъм.

• Симбиотичен елективен мутизъм, при който детето се характеризира със симбиотична връзка с определен човек и подчинено-манипулативни отношения с други участници в социалната среда.
• Речево-фобичен елективен мутизъм със страх от чуване на собствения глас и ритуално поведение.
• Реактивен елективен мутизъм с абстиненция, дължаща се на реактивна депресия.
• Пасивно-агресивен елективен мутизъм, който може да се характеризира като враждебно използване на мълчанието като психологическо оръжие.

Клиничната картина на елективния мутизъм се характеризира с липса на речев контакт в определена ситуация, най-често в условията на образователни институции (в училище, детска градина, интернат). Пълна немота се наблюдава в рамките на училищните стени като цяло или е ограничена до класната стая, когато детето не говори нито с учители, нито със съученици. Понякога детето мълчи само в присъствието на някои учители или един учител/възпитател, свободно и силно разговаряйки с децата. В тези случаи качеството на знанията се проверява писмено чрез домашни, отговори на въпроси, есета. Често децата с елективен мутизъм, избягвайки вербалния контакт, охотно използват мимика и пантомима за комуникация. В други случаи децата замръзват в присъствието на определени хора или на всички непознати, не позволяват да бъдат докосвани, не гледат в очите на събеседника, държат се напрегнато, седят с глава наведена ниско и прибрана в раменете. Има случаи, когато детето отказва да говори в присъствието на непознати, защото смята собствения си глас за „забавен“, „странен“, „неприятен“. Много по-рядко елективният мутизъм се разпростира не върху образователните институции, а напротив, върху семейството: лесно общувайки помежду си, както и с възрастни на улицата и в училище, децата изобщо не говорят у дома с никой от членовете на семейството (с доведен баща, мащеха, баща, дядо).

Поведението на девиантно дете, в сравнение с това на нормалните му връстници, е толкова необичайно и абсурдно, че околните започват да подозират психично разстройство или интелектуално увреждане. Резултатите от психологически, дефектологични и медицински прегледи обаче показват нормален интелект и липса на психични заболявания при дете, склонно към речева фобия. В същото време анамнезата на много деца с такова отклонение разкрива забавяне в развитието на речта, артикулационно разстройство или дизартрия. Децата могат да проявяват срамежливост, тревожност, пасивност, прекомерен инат и желание да манипулират другите. Те обикновено са прекалено привързани към майка си и се чувстват нещастни, когато са отделени от нея. В семейна среда и в детска група някои от тези деца са срамежливи и мълчаливи, докато други, напротив, са много общителни, приказливи и шумни.

Елективният мутизъм често е съпроводен от различни невротични разстройства (енуреза, енкопреза, фобии, тикове), както и признаци на депресия, предимно от астеноадинамичен тип.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Как да разпознаем елективния мутизъм?

Диагнозата елективен мутизъм може да се постави при следните условия:

• нормално разбиране на адресираната реч;
• ниво на експресивна реч, достатъчно за социална комуникация:
• способността на детето да говори нормално в някои ситуации и използването на тази способност.

Елективният мутизъм трябва да се разграничава от ранен детски аутизъм, ранна детска шизофрения с регресивно-кататонични разстройства и шизофрения с по-късно начало (в препубертета и юношеството) с предимно кататонични, маниакални и халюцинаторно-налудни симптоми, депресивни състояния на психотично ниво, органични заболявания на мозъка, реактивен и истеричен мутизъм.

За разлика от ранния детски аутизъм, който се характеризира с липса на речев контакт с другите, елективният мутизъм се характеризира с нарушение на речевата комуникация след период на нормална речева комуникация, селективен по характер, свързан с определена ситуация, стая или човек. В случай на елективен мутизъм няма дълбока интровертност и дисхармония в психическото развитие, а типични за аутизма симптоми като стереотипи, абсурдни надценени хобита и игри, фантастични страхове, тотални поведенчески нарушения, нарушения на изражението на лицето и двигателните умения също са изключени.

Трябва да се отбележи, че в някои случаи, с ранната проява на шизофренния процес при дете, речта изчезва в рамките на регресивни или кататонично-регресивни шумове след период на нормално психофизическо развитие. В този случай, за разлика от елективния мутизъм, се наблюдава ярка полиморфна продуктивна психопатологична симптоматика, а регресивните разстройства са представени не само от пълна или частична загуба на речта, нейното бавно и необичайно развитие след края на пристъпа, но и от други регресивни разстройства: загуба на умения за самообслужване, спретнатост, крайно опростяване и стереотипизиране на играта, поява на архаични симптоми.

При по-късно проявяваща се шизофрения и тежки депресивни атаки, липсата или частичната загуба на реч не е задължителен симптом, а само съпътства изразени продуктивни психопатологични симптоми, което не позволява в по-голямата част от случаите да се обърка ендогенното заболяване с невротична немота.

Загубата на реч при неврологични заболявания се причинява от органично увреждане на базалните ганглии, фронталните лобове или лимбичната система на мозъка, нараства постепенно, съпроводена е със симптоми, типични за органичен процес, и не представлява трудности за диференциална диагноза.

В рамките на афективно-шоковата реакция, специфичните характеристики на мутизма са острата му поява непосредствено след психологическа травма, тоталност, относително кратка продължителност, както и липсата на селективност, тежест на паническия страх, двигателно инхибиране и соматовегетативни нарушения.

Най-голямата трудност е при разграничаването между елективен и истеричен мутизъм. Общи характеристики за тези два варианта са механизмите на възникване, основани на принципа на „условната желателност“, психическият инфантилизъм, демонстративното поведение и свръхзащитното възпитание. Разликите се крият в личностните черти. Дете с елективен мутизъм се стреми да бъде невидимо, характеризира се с нерешителност, трудности в междуличностните контакти, срамежливост, ниско самочувствие и примитивно въображение. Децата с истеричен мутизъм, напротив, се стремят да бъдат център на вниманието, склонни са към буйни фантазии, имат неадекватно високо самочувствие и се стремят да манипулират другите. При истеричната невроза мутизмът обикновено е тотален, но бързо се редуцира, ако се приложи правилният психотерапевтичен подход.

Диференциална диагностика

Диагнозата се основава предимно на клиничните прояви на състоянието и обикновено не изисква допълнителен физикален преглед, лабораторни или инструментални изследвания, с изключение на съмнения за органично мозъчно заболяване и загуба на слуха. В такива случаи е необходимо задълбочено изследване:

• педиатър;
• невролог; 
• психолог;
• логопед;
• психотерапевт;
• офталмолог;
• отоларинголог;
• невропсихолог;
• аудиолог;
• неврохирург.

Провеждат се и следните изследвания:

• краниография;
• ЕКГ;
• Рентгенова снимка (скопия) на гръдните органи;
• ЕЕГ;
• ЕхоЕГ;
• РЕГ;
• ЯМР.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лечение на селективен мутизъм

Лечението е амбулаторно. Изключения правят случаите, изискващи наблюдение и лабораторни и инструментални изследвания в психиатрична болница, за да се установят специфични разлики между елективен мутизъм и ендогенно или продължаващо органично заболяване. Също толкова важно е да се разграничат деца с тежка училищна дезадаптация, които изискват щадящо обучение в полустационарно отделение на психиатрична болница.

Методи за лечение на селективен мутизъм

Психотерапия: семейна, индивидуална, комуникационен тренинг, игрова терапия, арт терапия, интегративна (когнитивно-аналитична, сугестивно-поведенческа) психотерапия.

Медикаментозно лечение (ако е необходимо, не е задължително и се предписва, като се вземат предвид тежестта на клиничната картина и дълбочината на училищната и социална адаптация):

• транквиланти - хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам и в малки дози феназепам;
• ноотропици: пирацетам, хопантенова киселина, ацетиламиносукцинова киселина, аминофенилмаслена киселина, пиритинол, полипептиди на мозъчната кора на говедата и др.;
• тимоаналептици: сулпирид до 100 mg/ден, алимемазин до 10 mg/ден;
• леки антитревожни невролептици: тиоридазин до 20 mg/ден;
• антидепресанти: пипофезин до 50 mg/ден, амитриптилин до 37,5 mg/ден, пирлиндол до 37,5 mg/ден, мапротилин до 50 mg/ден, кломипрамин до 30 mg/ден, имипрамин до 50 mg/ден.

Цели на лечението

Облекчаване на невротични и депресивни разстройства, подобряване на междуличностните контакти.

Изключено

• Первазивни нарушения в развитието (B84).
• Шизофрения (P20).
• Специфични нарушения на говора в развитието (P80).
• Преходен елективен мутизъм като част от разстройство на тревожността от раздяла при малки деца (P93.0).