Диагностика на сърдечна болка

Диференциална диагноза на болка в областта на сърцето

Атипичен вариант на ангина

Трябва веднага да се подчертае, че болката в сърдечната област първоначално изисква кардиологичен клиничен и параклиничен анализ. На даден етап от неврологичното наблюдение пациентът може да изпита болка, свързана със сърдечно увреждане. Редица прояви изискват специално внимание, тъй като показват възможен коронарен характер на болката. Така, кратките пристъпи (в някои случаи продължителни - до един час) зад гръдната кост или парастернално натиск, притискане, пареща болка (понякога и с други локализации), свързани с физическо натоварване, емоции (понякога без ясна причина), изискващи спиране на ходенето на пациента, облекчаващи се с нитроглицерин, с ирадиация в лявата ръка, лопатката, челюстта (възможни са и други локализации или без ирадиация), изискват оценка, за да се изключи възможен характер на ангина пекторис.

Остеохондроза на гръбначния стълб

В някои случаи остеохондрозата на гръбначния стълб (шийни, гръдни), наред с типични неврологични нарушения, може да причини и болка в сърдечната област. Този факт доведе през последните години до хипердиагностика на остеохондрозата като възможна причина за болка в сърдечната област, което причинява чести грешки в диагнозата както на органични сърдечни, така и на вегетативно-диагностични заболявания. Връзката на болката с движенията на гръбначния стълб (флексия, екстензия, завои на врата и торса), засилената болка при кашляне, кихане, напъване, наличието на сензорни (субективни и открити при обективен преглед болка) нарушения в съответните зони, рефлексни промени, локална болка при перкусия на спинозните израстъци и палпация на паравертебралните точки, промени в спондилограмата - тези и други признаци ни позволяват да заявим наличието на признаци на остеохондроза с една или друга локализация при пациента.

Трябва да се подчертае, че откриването на горепосочените признаци все още не е достатъчен аргумент за връзката между болката в сърдечната област и наличието на дегенеративни промени в гръбначния стълб. Подробна анамнеза, с помощта на която се установяват времевата последователност на появата на симптомите, характерните черти на болковия феномен и тясната връзка с динамиката на други клинични прояви, намаляването на симптомите по време на лечението на остеохондроза, ни позволяват да предположим спондилогенния характер на болката в сърдечната област.

Миофасциални синдроми

Миофасциалните синдроми могат да бъдат една от проявите на спинална остеохондроза, но могат да имат и различен генезис. През последните години те започнаха да се разглеждат в рамките на концепция, клинично изразяваща се в прояви на локален мускулен хипертонус. Болката често е свързана с миофасциални промени в големия и малкия гръден мускул. Рефлекторните болкови явления в тази област са получили в литературата наименованието пекталгичен синдром или синдром на предната гръдна стена. Болката в мускулите при палпация, значителното намаляване на болката при използване на блокади, мануална терапия и техники за пост-изометрична релаксация са с диагностична стойност.

Синдром на нарушена автономна регулация на сърдечния ритъм

Най-честите прояви на сърдечна аритмия в рамките на вегетативните нарушения са тахикардия, брадикардия и екстрасистолия.

Тахикардия

Синусова тахикардия (обикновено от 90 до 130-140 за 1 минута) може да се наблюдава както при перманентни, така и при пароксизмални вегетативни нарушения. Субективните усещания се изразяват в наличието на оплаквания за учестена сърдечна честота, усещане, че „сърцето удря силно в гърдите“ и др. Като правило, съвпадението на субективните усещания за ускорена сърдечна функция с обективните ЕКГ изследвания се наблюдава само при половината от пациентите. В допълнение към гореспоменатите оплаквания, пациентите изпитват и други неприятни усещания - обща слабост, задух, замаяност и страх от смъртта в случай на вегетативна криза. Важна характеристика на тахикардията е нейната лабилност и флуктуация, в зависимост от наличието на редица провокиращи фактори (тревожност, физическо натоварване, прием на храна, пиене на кафе, чай, алкохол и др.). При някои пациенти хипервентилационният тест е мощен провокатор на тахикардия. Трябва да се добави, че при някои пациенти тахикардията може да бъде доста персистираща, да не реагира на дигиталис и новокаинамид, но може да реагира на бета-блокери. В такива случаи, освен изключването на органично сърдечно заболяване, диференциалната диагноза трябва да включва тиреотоксикоза.

Тахикардията, възникваща пароксизмално в структурата на вегетативна криза, изисква диференциация от пристъп на пароксизмална тахикардия. Последната се характеризира с внезапно начало и изчезване, по-голяма тежест на тахикардията (130-180 на 1 минута за камерна и 160-220 на 1 минута за предсърдна тахикардия), промени в ЕКГ (деформация или изкривяване на P вълната, нарушение на проводимостта и др.).

Брадикардия

Забавянето на сърдечната честота (по-малко от 60 за 1 минута) в рамките на синдрома на вегетативна дистония се среща много по-рядко от тахикардията. Най-честото оплакване е усещането за палпитации, усещането, че пулсът отслабва или изчезва. Такива неприятни, болезнени усещания се засилват особено рязко по време на развитието на вегетативна криза с вагусно-инсуларен характер или по време на криза с изразена хипервентилация, когато пациентът диша рядко, дълбоко и напрегнато.

Персистиращата брадикардия изисква задълбочен кардиологичен анализ, за да се изключи „синдром на болния синусов възел“, който е съпроводен и с други сърдечни нарушения.

Екстрасистолична аритмия

Появата на екстрасистоли е най-честата патофизиологична основа за появата на повечето неприятни усещания от страна на сърцето: прекъсвания, сътресения, палпитации, „замръзване“, задух, световъртеж, горещи вълни в главата и др.

Честотата на екстрасистолите при пациенти с автономна дисфункция достига 30%. Това се дължи на факта, че субклиничните екстрасистоли също са доста често срещани в популацията, достигайки (с денонощно наблюдение) 31% в покой и 33,8% при физическо натоварване.

Точно както другите ритъмни нарушения, екстрасистолната аритмия е в рамките на синдрома на автономните разстройства и е тясно свързана с психовегетативни прояви, зависи от тяхната динамика и се намалява под влиянието на психотропни лекарства, психотерапия и дихателни упражнения.

Синдром на нарушена автономна регулация на артериалното налягане

Колебанията в кръвното налягане като проява на дисдинамичен синдром (заедно със сърдечен и дисритмичен) при вегетативна дистония се срещат при 36% от пациентите.

Синдром на артериална хипертония

Синдром на артериална хипертония с вегетативна дисфункция (преходна, лабилна, нестабилна, психогенна хипертония) се открива при 16% от пациентите. Най-често оплакванията се изразяват при наличие на главоболие (натиск, притискане, пулсиране, парене, пръскане), тежест, объркване в главата, обща слабост и други прояви на психовегетативен синдром. Характерна черта на психичните промени е изразеното афективно напрежение на пациентите в рамките на най-често различни невротични синдроми (хипохондричен, тревожен, депресивен, астеничен). Някои пациенти имат изразени фобийни разстройства, като активно търсят причината за заболяването и начините за лечението му. Вегетативните симптоми са разнообразни и отразяват наличието на постоянни и пароксизмални прояви на психовегетативен синдром при пациента. Показателите на кръвното налягане обикновено са умерени - 150-160 / 90-95 mm Hg. Повишаването на артериалното налягане е най-силно изразено по време на вегетативен пароксизъм; извън пароксизма се наблюдава висока лабилност на артериалното налягане, често в зависимост от емоционалното състояние на пациентите. В структурата на психовегетативния синдром алгичните явления са доста често срещани: главоболие, болки в сърцето, в гръбначния стълб.

За определяне на лабилността на кръвното налягане може да се използва техниката на многократни измервания на кръвното налягане - в самото начало на разговора с пациента и още три пъти към края на разговора.

За целите на диференциалната диагностика е необходимо да се разграничи дистоничната хипертония от хипертонията като ранна проява на хипертония. Последната се характеризира с по-стабилни стойности на повишено кръвно налягане, промени във фундуса и на ЕКГ. Хипертоничните кризи, за разлика от вегетативните пароксизми, са по-кратки (вегетативните пароксизми могат да продължат от 30 минути до няколко часа). Кръвното налягане най-често достига по-високи стойности, може да има силно главоболие с повръщане; афективните прояви са по-слабо изразени. Във връзка с възможната комбинация от два вида пароксизми (хипертонични и вегетативни) при един пациент, трябва да се съсредоточим върху критериите, идентифицирани в непароксизмалния период, като се вземат предвид посочените признаци в динамика.

Синдром на артериална хипотония

Този синдром (105-90/60-50 mm Hg) се среща най-често при хора с астенична конституция и с преобладаване на парасимпатичния тонус на вегетативната нервна система. Артериалната хипотония, бидейки израз на психовегетативния синдром в „хронична“, или по-скоро перманентна, форма, се наблюдава в комбинация с персистиращи астенични разстройства.

Пациентите се оплакват от главоболие от различен характер, но най-често преобладават цефалгии от съдово-мигренозен тип. Пулсиращото главоболие в някои случаи се засилва и достига почти мигренозно ниво на интензивност (хипотонията и мигрената са доста често срещана ситуация). Острото понижаване на артериалното налягане може да доведе до появата на синкопални състояния. Пациентите често имат ортостатични прояви, изразяващи се в замаяност или липотимично състояние.

Главоболието често се комбинира със световъртеж, нестабилност при ходене, болка в областта на сърцето, палпитации и усещане за задух.

Устойчивото понижение на кръвното налягане изисква изключване на латентна хронична надбъбречна недостатъчност при пациентите.

Синдром на лабилност на артериалното налягане

Най-характерната проява на вегетативната дистония е именно лабилността на артериалното налягане. Преходните епизоди на неговото повишаване или понижаване, описани по-горе, са по същество различни прояви на синдрома на лабилност на артериалното налягане, които, наред с лабилността на регулацията на сърдечния ритъм, съставляват истинското съдържание на понятието за сърдечно-съдова дистония.

Важно е да се отбележи, че дистоничната нестабилност е отражение на същата лабилност на емоционалната сфера и механизмите на невроендокринната регулация. В същото време факторите, причиняващи колебания в артериалното налягане, могат да бъдат изключително полиморфни: психогенни ефекти, метеорологични колебания, ендокринни дисфункции и др.

Като правило, пациентите изпитват комбинация от различни нарушения както в сърдечно-съдовата, така и в други висцерални системи.

Синдром на електрокардиографска аномалия

Специално ЕКГ проучване при пациенти с вегетативни нарушения разкри следните видове ЕКГ промени:

1. Увеличение на амплитудата на положителната Т вълна обикновено се регистрира в десните гръдни отвеждания и се комбинира с увеличение на ST сегмента в същите тези отвеждания.
2. Нарушенията на ритъма и автоматизма се изразяват в регистрирането на аритмии от различен характер, екстрасистоли, синусова тахикардия и брадикардия на ЕКГ.
3. Промени в ST сегмента и Т вълната се откриват най-често при пациенти с вегетативна дисфункция. Наблюдава се временно понижение, флуктуация на ST сегмента и инверсия на положителната Т вълна. Наблюдава се и псевдокоронарно покачване на ST сегмента над изолинията - синдром на ранна или преждевременна реполяризация. Изследователите свързват генезиса на този синдром с несъвършенството на невровегетативния контрол на електрическата активация на сърцето с преобладаване на парасимпатикови влияния.

Проблеми на патогенезата и симптомообразуването на сърдечно-съдови тонични прояви

През последните години проявите на сърдечно-съдова дистония са обект на целенасочени изследвания от местното училище по вегетатолози.

Всъщност, анализът на сърдечно-съдовите нарушения е източник на основните понятия за един по-широк проблем - автономната дистония като цяло. В монографията на А. М. Вейн и др. (1981), която обобщава 20 години изследвания по проблема на автономната патология, и в последващите публикации на екипа на Руския автономни център, подробно са описани съвременните идеи за патогенезата на автономните (включително сърдечно-съдовите) нарушения, по-голямата част от които са с психогенен характер. Показана е многомерността на структурата на патогенетичните механизми на синдрома на автономна дистония. Използването на функционален неврологичен подход позволи да се идентифицират основните механизми на патогенезата, които се изразяват в нарушаване на хомеостазата на мозъчната активация, нарушаване на интегративната функция на неспецифични мозъчни системи (синдром на дезинтеграция), и да се установи ролята на ерготропните и трофотропните системи в механизмите на автономните нарушения. Показано е наличието на нарушения на циркадната организация на автономните функции и нарушаване на междуполусферните взаимодействия при пациенти с автономни нарушения.

През последните години е разкрита важна роля на дихателната дисфункция - облигатна проява на психовегетативни нарушения - в някои механизми на формиране на симптоми при вегетативни, включително сърдечно-съдови, нарушения. Като се има предвид приносът на дихателната дисфункция, или по-точно, проявите на хипервентилация, за симптоматогенезата на различните разглеждани клинични явления, трябва да се подчертае следното:

1. промяна (изкривяване) на дихателния модел, състояща се в намаляване на подвижността на диафрагмата (инерция, диафрагмален блок), което се наблюдава при 80% от пациентите с вегетативна дисфункция (по време на рентгеново изследване). Това води до нарушаване на кардиодиафрагмалните съотношения;
2. спирането на диафрагмалната част на дишането води до компенсаторна хиперфункция на междуребрените, скалените, гръдните мускули, както и на мускулите на раменете, което причинява миалгична болка и локален хипертонус - основата на болката в областта на гърдите, в областта на сърцето;
3. Хипокапничната (респираторна) алкалоза, според редица автори, може да повлияе на снабдяването на миокарда с кислород чрез спазъм на коронарните артерии и повишаване на афинитета на хемоглобина към кислорода, което естествено се среща при хипокапния и алкалоза (ефектът на Бор). Ролята на хипокапнията в широките и многоизмерни механизми на формиране на симптомите е разгледана в работата на Л. Фрийман, П. Никсън (1985).

Интересни възможности на новия подход към анализа на патогенезата и симптомообразуването на сърдечно-съдовите заболявания представят изследванията на периферната автономна недостатъчност. Същевременно, анализът на сърдечно-съдовите рефлекси при пациенти с автономни пароксизми позволи да се идентифицират косвени признаци на автономна недостатъчност главно на парасимпатиковия отдел, което може да показва нейния функционален характер.

От практическа гледна точка, на първо място е важно внимателно да се характеризира болката в гърдите, което веднага ще позволи пациентът да бъде класифициран в една от следните категории: с пристъпи на ангина пекторис, типични във всяко отношение; с болка в сърцето, която е ясно нетипична и нехарактерна за ангина пекторис.

За да се получат тези характеристики, е необходимо да се зададат на лекаря активни уточняващи въпроси относно всички обстоятелства около появата, прекратяването и всички особености на болката, т.е. лекарят никога не трябва да се задоволява само с разказа на пациента. За да се установи точната локализация на болката, пациентът трябва да бъде помолен да посочи с пръст къде го боли и къде се разпространява болката. Пациентът винаги трябва да бъде прегледан отново и да бъде попитан отново дали има болка на други места и къде точно. Важно е също така да се установи действителната връзка между болката и физическата активност: дали болката се появява по време на нейното изпълнение и дали принуждава пациента да я спре, или пациентът отбелязва появата на болка известно време след изпълнението на натоварването. Във втория случай вероятността от ангина пекторис е значително намалена. Важно е също така дали болката се появява винаги при приблизително едно и също натоварване или диапазонът на последното варира значително в различните случаи. Важно е да се установи дали говорим за физическа активност, която изисква определен разход на енергия, или само за промяна в положението на тялото, движенията на ръцете и др. Важно е да се определи определен стереотип за условията за поява и спиране на болката и техните клинични характеристики. Липсата на този стереотип, променящите се условия за поява и спиране на болката, различната локализация, ирадиация и характер на болката винаги поставят под съмнение диагнозата.

Диференциална диагноза на болка в гърдите въз основа на данни от интервю

Диагностични параметри на болката	Типично за ангина пекторис	Не е типично за ангина
Характер	Стискане, стискане	Пронизващо, болезнено, пронизващо, парещо
Локализация	Долна трета на гръдната кост, предна повърхност на гръдния кош	Отгоре, под лявата ключица, аксиларна област, само под лопатката, в лявото рамо, на различни места
Облъчване	В лявото рамо, ръката, IV и V пръстите, врата, долната челюст	В I и II пръст на лявата ръка, рядко във врата и челюстта
Условия за външен вид	По време на физическо натоварване, хипертонични кризи, пристъпи на тахикардия	При завъртане, навеждане, движение на ръцете, дълбоко дишане, кашляне, хранене на големи количества храна, в легнало положение
Продължителност	До 10-15 мин.	Краткосрочни (секунди) или дългосрочни (часове, дни) или с различна продължителност
Поведение на пациента по време на болка	Желание за почивка, невъзможност за продължаване на натоварването	Продължително безпокойство, търсене на удобна позиция
Условия за спиране на болката	Спрете упражненията, починете си, вземете нитроглицерин (за 1-1,5 минути)	Преместване в седнало или изправено положение, ходене, всяка друга удобна позиция, прием на аналгетици, антиациди
Свързани симптоми	Затруднено дишане, сърцебиене, прекъсвания

Необходимо е също така да се изясни действителният ефект на нитроглицерина и никога да не се задоволявате с думите на пациента, че помага. Сигурно прекратяване на сърдечната болка в рамките на 1-1,5 минути след приема му има диагностична стойност.

Определянето на спецификата на сърдечната болка изисква, разбира се, време и търпение от лекаря, но тези усилия несъмнено ще бъдат оправдани по време на последващо наблюдение на пациента, създавайки солидна диагностична база.

Ако болката е нетипична, пълна или непълна, особено при липса или ниска тежест на рискови фактори (например при жени на средна възраст), трябва да се анализират други възможни причини за произхода на сърдечната болка.

Трябва да се има предвид, че най-често срещаните в клиничната практика са 3 вида екстракардиална болка, които могат да симулират исхемична болест на сърцето: болка при заболявания на хранопровода, гръбначния стълб и невротична болка. Трудностите при идентифициране на действителната причина за гръдната болка са свързани с факта, че висцералните структури (бели дробове, сърце, диафрагма, хранопровод) вътре в гръдния кош имат припокриваща се инервация с включването на вегетативната нервна система. При патологията на тези структури, болковите усещания с напълно различен произход могат да имат известно сходство в локализацията и други характеристики. Като правило, за пациента е трудно да локализира болката от вътрешни, дълбоко разположени органи и много по-лесно - от повърхностни образувания (ребра, мускули, гръбначен стълб). Тези характеристики определят възможността за диференциална диагноза на сърдечната болка въз основа на клинични данни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]