Диагностика на пролапс на митралната клапа

Диагнозата на пролапс на митралната клапа се извършва въз основа на цялостен клиничен и инструментален преглед, включващ анализ на субективните прояви, типични аускултативни данни и ехокардиографски признаци.

Характерен аускултаторен признак за пролапс на митралната клапа е систолично щракване, причинено от внезапно напрежение на засегнатата клапа или сухожилни нишки в момента на рязкото ѝ пролапс в атриума. Това се случва при условия на максимално свиване на лявата камера и намаляване на нейната кухина. При митрална клапа (МВП) се чува мезосистолично или късно систолично щракване в областта на върха на сърцето. По-ранна поява на щракване в систола може да се наблюдава по време на маневрата на Валсалва, рязък преход на тялото във вертикално положение. Издишването, тестът с повдигане на краката над хоризонталното ниво допринасят за по-късна поява на щракване и намаляване на неговата интензивност. С развитието на митрална регургитация, към систоличното щракване се присъединява късен систоличен шум.

Основните електрокардиографски аномалии при пролапс на митралната клапа са неспецифични и включват промени в терминалната част на камерния комплекс - изолирана инверсия на Т вълните в отвеждания II, III, AVF без изместване на сегмента. Инверсията на Т вълните в отвежданията на крайниците и левите гръдни отвеждания (V5-V6) в комбинация с леко изместване на ST под изолинията показва наличието на латентна миокардна дисфункция, чиято честота се увеличава 2 пъти при запис на стандартна ЕКГ във вертикално положение. Появата на горните промени в ортостатично положение е свързана с напрежение на папиларните мускули поради произтичащата тахикардия, намаляване на обема на лявата камера и увеличаване на дълбочината на пролапса на куспите. Нарушенията на реполяризацията при пролапс на митралната клапа са променливи и изчезват по време на фармакологичен стрес тест с бета-адренергичен блокер, което показва симпатотоничен генезис на описаните промени. Нарушенията на сърдечния ритъм включват регистрация на суправентрикуларна, камерна екстрасистолия и аритмии, нарушения на проводимостта - удължаване на QT интервала, непълен блок на десния клон на His.

Основният диагностичен метод за пролапс на митралната клапа е трансторакалната ехокардиография в М- и В-режими. Типична ехокардиографска картина включва изместване на едното или и на двете платна на митралната клапа нагоре и назад над равнината на пръстена ѝ по време на систола в лявото предсърдие с повече от 2 мм. Пролапсът на платната се наблюдава най-често в средата на систолата. Пролапсът на митралната клапа не трябва да се диагностицира при липса на типична аускултаторна картина и удебеляване на платната в случай на плитък пролапс със затваряща линия, разположена от камерната страна на равнината на митралния пръстен.

Според препоръките на Американската сърдечна асоциация (2006 г.), има следните показания за използване на ехокардиография:

• наличие на аускултаторни признаци на пролапс на митралната клапа;
• Стратификация на риска при пациенти с установена диагноза пролапс на митралната клапа:
• изключване на пролапс на митралната клапа при лица с атипични клинични прояви;
• преглед на роднини от първа степен на пациенти с установени миксоматозни промени в клапния апарат.

Диагностичните критерии за пролапс на митралната клапа се основават на аускултативни данни и ехокардиографско изследване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Диагностични критерии за пролапс на митралната клапа

Видове критерии	Методи на изследване	Проявление
Големи критерии	Аускултация	Средносистолично щракване и/или късносистоличен шум
	Двуизмерна ехокардиография	Систоличен пролапс на един от клапаните с повече от 2 мм в кухината на лявото предсърдие; Умерено изместване на един от клапаните по време на систола в комбинация с руптура на хордата; митрална регургитация; разширяване на митралния пръстен.
	Аускултация и ехокардиография	Умерено изместване на една от клапата по време на систола в комбинация с: изразено средно- или късносистолично щракване на върха; с късен систоличен или холосистоличен шум, чут на върха на сърцето при млад пациент
Малки критерии	Аускултация	Силен първи тон с холосиптичен шум на върха на сърцето
	Двуизмерна ехокардиография	Изолирано умерено изместване на задния платно по време на систола. Умерено изместване и на двата платна по време на систола.
	Ехокардиография и анамнестични данни	Умерено систолично изместване на клапите по време на систола в комбинация с епизод на преходна исхемична атака и/или слепота при млад пациент с роднини от първа степен, които отговарят на основните критерии

При наличие на един или два основни критерия, комбинацията от аускултаторни и ехокардиографски признаци позволява диагностициране на пролапс на митралната клапа. В случай само на второстепенни критерии, се приема за вероятен пролапс на митралната клапа.

Първичният пролапс на митралната клапа може да се комбинира с фенотипни признаци на дисплазия на съединителната тъкан, във връзка с което се разграничава вариант на недиференцирана ДСТ - MASS-фенотип (Митрална клапа, Аорта, Кожа, Скелет) с увреждане на аортата, кожата и опорно-двигателния апарат. Честотата на откриване на външни и вътрешни фенотипни признаци на дисплазия на съединителната тъкан зависи от задълбочеността и насочеността на изследването. Понастоящем унифицираният термин за недиференцирана дисплазия на съединителната тъкан е "синдром на хипермобилност", базиран на диагнозата хипермобилност на ставите (скала на Бейтън) като най-характерния признак на генерализирана недостатъчност на съединителната тъкан и комплекс от фенотипни маркери на ДСТ, включително пролапс на митралната клапа.

Критерии на Брайтън за синдром на хипермобилност, модифицирани от А. Г. Беленки (2004)

Основни критерии:

• Резултат по скалата на Бейтън от 4 от 9 или повече (към момента на прегледа или в миналото);
• артралгия повече от 3 месеца в четири или повече стави.

Малки критерии:

• Оценка по скалата на Бейтън 1-3 от 9 (0-2 за хора над 50 години);
• артралгия в 1-3 стави или лумбаго за повече от 3 месеца, наличие на спондилолиза, спондилолистеза;
• луксации или сублуксации в повече от една става или повтарящи се луксации в една става;
• периартикуларни лезии с повече от две локализации (епикондилит, тепосиновит, бурсит и др.);
• марфаноиден (висок ръст, слабо телосложение, съотношение размах на ръцете/височина по-голямо от 1,03, съотношение на горния/долния сегмент на тялото по-малко от 0,83, арахнодактилия);
• пролапс на митралната клапа;
• очни признаци: увиснали клепачи или миопия;
• разширени вени, или хернии, или пролапс на матката или ректума;
• кожни признаци: изтъняване, свръхразтегливост, стрии, атрофични белези;
• кухо стъпало, браходактилия, деформация на гръдния кош, цепнато стъпало тип „сандал“;
• сколиоза;
• Халукс валгус.

Синдромът на хипермобилност се диагностицира при наличие на два основни критерия, или един основен и два второстепенни критерия, или четири второстепенни критерия. Два второстепенни критерия са достатъчни, ако роднина от първа степен има признаци на ТСР. Диагнозата синдром на хипермобилност се изключва при наличие на признаци на диференцирана ТСР.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]