Диагностика на болки в ставите

Основните оплаквания на пациентите със ставен синдром могат да включват също оплаквания от ограничено движение в засегнатата става или стави, сутрешна скованост, подуване и промяна в конфигурацията на ставата, хрущене, щракане в нея по време на движение (крепитация) и промени в походката. Продължителността на сутрешната скованост се разбира като времето, необходимо на пациента да „тренира“ ставата. При възпалително увреждане на ставите продължителността на сутрешната скованост надвишава 1 час, докато невъзпалителните състояния (артроза) могат да бъдат придружени от краткотрайна, преходна сутрешна скованост, която продължава няколко десетки минути или по-малко. Много по-рядко срещани са оплакванията от усещане за чуждо тяло в ставата (ставна мишка) при синдром на аваскуларна некроза (остеохондрит дисеканс), който се характеризира с локална некроза на ставния хрущял и подлежащата костна тъкан. Фрагмент от некротична кост се отделя и премества в ставната кухина. В тези случаи болката в ставите е придружена от периодични блокади на ставата. Освен това, значение имат оплакванията от мускулна болка (миалгия), болка в връзките и сухожилията. Зачервяването на засегнатите стави кара човек да се съмнява в септичен артрит, остра ревматична треска (ревматизъм), но понякога е признак на злокачествен тумор.

Общите оплаквания могат да включват повишаване на телесната температура, както и други оплаквания, които отразяват наличието и тежестта на синдрома на интоксикация, като слабост, летаргия, немотивирана капризност, неразположение и промени в поведението на пациента.

След прегледа и общия преглед, лекарят преминава към по-подробен преглед на отделни части на тялото.

Визуално се определят следните характеристики на ставите: обем, симетрия, конфигурация. Асиметрията на ставите често се появява при скъсяване на единия от крайниците (хемиатрофия - недоразвитие на крайника, хемихипертрофия - едностранно уголемяване на крайника). Изключва се наличието на оток, т.е. увеличаване на обема на ставата с известно изглаждане на контурите ѝ (по-често това се случва поради оток на периартикуларните тъкани или излив в ставната кухина), нейната деформация - персистираща и груба промяна във формата на ставата (при наличие на костни израстъци), дефигурация на ставата - неравномерна промяна в конфигурацията (поради пролиферативни или ексудативни процеси). Констатира се липса/наличие на промени в меките тъкани над засегнатата става - бледност или хиперемия на кожата, пигментация, фистули. Разкрива се мускулна атрофия, ограничена подвижност на ставите, принудително положение на крайника, плоскостъпие.

Наличието на плоски стъпала (липса на видими надлъжни и напречни сводове на стъпалото), клишостъп, висок свод на стъпалото („кухо“ стъпало), варусна или валгусна деформация става причина за персистираща артралгия не само в стъпалата, но и в колянните и тазобедрените стави.

Палпацията може да открие локално повишаване на температурата над засегнатата става (например при ревматоиден артрит) или понижаване на температурата при наличие на синдром на трофично разстройство, съдова тромбоза. Обикновено температурата на кожата над колянната става е по-ниска от тази на пищяла. Освен това, палпацията може да открие наличието на болка. Болката по време на палпация в областта на ставата е най-добрият индикатор за синовит. По време на прегледа се използват два вида палпация:

• повърхностна палпация - нанасяне на гърба на ръката или леко потупване на засегнатата област с върховете на пръстите; този метод определя температура, болка, наличие или отсъствие на подуване на ставите, костни промени (например екзостоза);
• дълбока палпация - позволява да се открие излив в ставната кухина, локална болка, която не се открива чрез повърхностна палпация.

Палпаторният метод помага при откриване на „рахитични мъниста“ („рахитична броеница“), „гривни“, „нишки от перли“, рахитични деформации на черепния свод и др. При дълбока палпация е препоръчително да се използва „правилото на палеца“. В този случай палпацията се извършва така, че палпаторната сила да предизвика бледност на нокътното легло на палеца на лекаря. Дълбоката палпация се извършва внимателно при изразена болка в засегнатата става или кост.

Много е важно да се изследва функцията на ставите по време на всички техни пасивни и активни движения (флексия и екстензия, абдукция, аддукция, ротация). Пасивните движения са тези, извършвани от лекаря без помощта на пациента, а активните движения са тези, извършвани от самия пациент. Очевидното несъответствие между обема на активните и пасивните движения ни позволява да мислим за локализацията на патологичния процес в периартикуларните тъкани, докато същото ограничение на обема на активните и пасивните движения е характерно за самия патологичен процес в ставите.

По време на прегледа е възможно да се определи повишена подвижност на ставите (хипермобилност) - при синдром на Елерс-Данлос, синдром на Марфан, синдром на Даун, фамилна ставна хипермобилност, както и ограничена подвижност - при контрактури, анкилоза, спастична пареза и парализа, вродена луксация на тазобедрената става, ювенилна епифизиолиза на главата на бедрената кост.

На практика се използват няколко прости теста за диагностициране на ставна лабавост - хиперекстензия на лакътната и коленната става (повече от 10°), екстензия на палеца, докато докосне предната повърхност на предмишницата, флексия на торса с длани, свободно докосващи пода, екстензия на пръстите, когато оста на пръстите стане успоредна на оста на предмишницата, дорзална флексия на стъпалото с повече от 20° от правия ъгъл между дорзалната повърхност на стъпалото и предната повърхност на пищяла. За диагностициране на синдром на ставна хипермобилност трябва да са налице поне 3 критерия. Освен това, при патологични състояния, съпроводени със слабост на съединителната тъкан, се наблюдава положителен симптом на Горлин. Той се счита за положителен, ако изследваното лице може да докосне върха на носа с езика си.

Понякога други специални тестове помагат за диагностициране на увреждане на различни стави.

Ротационният тест - пасивното изпълнение от пациента на пълна външна ротация на рамото - позволява на лекаря да се усъмни в наличието на патология на скапулохумералната става.

При съмнение за увреждане на тазобедрената става се провеждат тест за "търкаляне на труп" и тест на Тренделенбург. Тестът за "търкаляне на труп" се извършва в положение на екстензия на крака. Лекарят, след като хване бедрото и пищяла на пациента, ги завърта навън. Тазобедрената става е точката на въртене. Ако има ограничение в амплитудата на вътрешната и външната ротация на крака поради болка в областта на слабините, това потвърждава патологията на самата тазобедрена става. Обикновено при пациент, стоящ на един крак, контракцията на средния седалищен мускул (gluteus medius) от страната на носещия крак води до повдигане на противоположната половина на таза. Патология на тазобедрената става, при която се развива слабост на средния седалищен мускул, може да се подозира, ако това повдигане не се случи (положителен тест на Тренделенбург).

Синдроми на множествени малформации, придружени от ставна хипермобилност и артралгия, артрит

Нозологична форма, каталожен номер на McKusick	Хипермобилност на ставите и други основни диагностични критерии
Синдром на фамилна ставна хипермобилност (MIM: 147900)	Фамилна форма на различна степен на ставна хипермобилност. Понякога комбинирана с хиперразтегливост на кожата.
Синдром на хипермобилността на марфаноидната става (MIM: 154750)	Марфаноиден фенотип, повишена еластичност и чупливост на кожата, пролапс на митралната клапа, аортна аневризма и др.
Синдром на Ларсен (MIM-150250, 245600)	Вродени луксации на големи стави, необичайно лице, седловиден нос, цилиндрични пръсти
Синдром на нокътя и пателата (M1M:161200)	Пателарна дислокация и хипоплазия, ониходистрофия (ген, локализиран на 9q34)
Синдром на фамилна рецидивираща пателарна дислокация (MIM:169000)	Хипермобилност на ставите, повтаряща се пателарна луксация
Хидроцефалия, висок ръст, хипермобилност на ставите и синдром на кифосколиоза (MIM: 236660)	Хидроцефалия, висок ръст, тораколумбална кифоза, признаци на пролапс на сърдечни клапи без изразена регургитация
Прогероидна форма на синдрома на Елерс-Данлос (MIM: 130070)	Преждевременно стареене, свръхразтегливост и чупливост на кожата. Дефект в биосинтеза на протеудерматан сулфат. Намален интелект, развитие

Наличието на излив в кухината на колянната става се потвърждава от положителен симптом на балотаж. При проверка на симптома на балотаж на пателата, областта, разположена над пателата, се компресира от лекаря отпред, което кара излива да се премести в пространството под нея и създава впечатление за "плаваща" патела. Почукването по пателата с върховете на пръстите води до нейното "удряне" в кондилите на бедрената кост, което се разглежда като положителен симптом на балотаж. Увреждането на долната повърхност на пателата (например при остеоартроза) може да се определи чрез провеждане на тест за феморопателарна компресия. Пациентът се моли да изправи колянната става, която е в състояние на флексия. В този случай лекарят натиска пателата в посока на кондилите на бедрената кост. Ако се появи болка, когато пателата се движи проксимално по повърхността на костта, тестът се счита за положителен.

Диференциална диагноза на някои артралгии

Болест	Анамнеза	Данни от физическия преглед	Лабораторни и инструментални изследвания
Дифузни заболявания на съединителната тъкан
Ревматоиден артрит	Сутрешна скованост, болка в периферните стави. Умора.	Синовит. Деформация на ставите. Ревматоидни възли.	Ревматоиден фактор. Индикатори за възпаление. Рентгенова снимка.
Системен лупус еритематозус	Умора. Болка в периферните стави, оток. Синдром на Рейно. Главоболие. Кожни промени, серозит и др.	Кожни промени. Синовит. Невропатия.	AHA, OsDNA, Sm Ro-антитела C3, C4 Общ анализ на урината. Индикатори за възпаление
Системна склеродермия	Феномен на Рейно. Умора. Периферна ставна болка, оток. Езофагеални и белодробни симптоми.	Склеродермия. Подуване на ръцете. Патология на околонокътната гънка под микроскопия	AHA, антицентромер, Scl-70 антитела. Изследване на езофагеалната мотилитет. Тестове за белодробна функция.
Синдром на Сьогрен	Болка в периферните стави, подуване. Умора. Сухота на устната лигавица и конюнктивата.	Уголемяване на слюнчените жлези. Сух кератоконюнктивит. Синовит	AHA, RO-, La-антитела. Тест на Шермер и Роуз. Индикатори за възпаление
Полимиозит	Мускулна слабост. Мускулна болка. Умора.	Мускулна слабост	CPK, алдолаза, AHA EMG/SPNI. Мускулна биопсия. Възпалителни индикатори.
Ревматична полимиалгия	Сутрешна скованост. Болка в рамото, бедрото, крайниците и врата. Главоболие.	Болка по темпоралната артерия при GCA	Повишена СУЕ. Индикатори за възпаление. Биопсия на темпоралната артерия за съмнение за ГКА.
Серонвагативна спондилоартропатия
Анкилозиращ спондилит	Сутрешна скованост. Болка в периферните стави, подуване. Болка в долната част на гърба. Болка в шийния отдел на гръбначния стълб.	Ограничаване на движението в шийния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, синовит на периферните стави, ирит.	Рентгенова снимка на лумбосакралната става. Рентгенова снимка на гръбначния стълб, периферните стави. Индикатори за възпаление
Колит артрит	Коремна болка, диария; Аксиална мускулно-скелетна болка. Болка в периферните стави, подуване	Синовит на периферните стави, ограничение на движението в шийния и лумбалния отдел на гръбначния стълб. Мелена (скрит яйчник в изпражненията)	Колоноскопия (рентгенови изследвания с контраст). Рентгенови снимки на гръбначния стълб, периферните стави. Индикатори за възпаление
Други заболявания
Синдром на сънна апнея	Умора. Непродуктивен сън (без почивка)	Няма патология	Изследване на структурата на съня
Хипотиреоидизъм	Умора. Болка в периферните стави, подуване	Уголемена щитовидна жлеза	Оценка на функцията на щитовидната жлеза

Неартикуларната болка в лакътната става се проявява с медиален епикондилит на лакътя. Често възниква в резултат на пренапрежение на флексор-пронатора при сервиране на топката, игра на ръгби, голф („лакът на голфър“). Това създава повишено натоварване на медиалния лигамент на лакътната става, което може да бъде съпроводено с разкъсване на апофизата. Латералният епикондилит на лакътя се нарича „тенис лакът“ и се проявява с поява на болка в областта на латералния епикондил по време на провокативен тест - пациентът свива ръка в юмрук и я държи в разгънато положение, докато лекарят се опитва да сгъне ръката му, придържайки се към предмишницата.

Всичко гореизброено означава, че при диференциалната диагностика е необходимо не толкова да се концентрираме върху ставния синдром, колкото да провеждаме диференциална диагностика между доста голям списък от нозологични форми, за да определим каква е основата на заболяването, дали синдромът е първичен или вторичен процес, съпътстващ цял списък от заболявания в различни области на медицината.

При провеждане на диференциална диагностика понякога определени лабораторни изследвания помагат да се установи причината за артралгията.

Някои лабораторни изследвания, полезни при диференциалната диагноза на артралгиите

Проучване	Откриваеми заболявания
Пълна кръвна картина, включително брой на тромбоцитите	Левкемия Инфекциозни заболявания на костите, ставите, мускулите Системни заболявания на съединителната тъкан
Скорост на утаяване на еритроцитите	Инфекции Възпаление на жлъчния мехур Системни заболявания на съединителната тъкан Тумори
Рентгенова снимка	Различни доброкачествени и злокачествени костни тумори Остеомиелит (хроничен) Дискоза (късни стадии) Фрактури Сколиоза Рахит Изместване на епифизата на главата на тибията Болест на Лег-Калве-Пертес Левкемия
Радиоизотопно костно сканиране	Остеомиелит (остър и хроничен) Дискоза Остеоиден остеом Злокачествени костни тумори и метастази Костна некроза поради недостатъчно кръвоснабдяване
Активност на серумните мускулни ензими	Рефлексна симпатикова дистрофия Възпалителни мускулни заболявания (идиопатични или вирусни) Мускулни дистрофии Рабдомиолиза

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]