Чернодробна трансплантация: процедура, прогноза

Чернодробната трансплантация заема второ място сред трансплантацията на твърди органи. Индикациите са цироза на черния дроб (70% от трансплантатите в САЩ, 60-70% от които са свързани с хепатит С); фулминантна чернодробна некроза (около 8%); хепатоцелуларен карцином (около 7%); Билиарна атрезия или метаболитни нарушения, предимно при деца (около 3%) и други холестатично (например, първичен склерозиращ холангит) и neholestaticheskie (автоимунен хепатит) разстройства (около 8%). При пациенти с трансплантация на хепатоцелуларен карцином е показано на тумор-малко от 5 cm или до 3 тумори по-малко от 3 см (критерий Милано) и в някои fibrolammelyarnyh туморни типове. При пациенти с метастази в черния дроб трансплантацията е показана само с невроендокринни тумори при отсъствие на екстрахепатален растеж след отстраняване на първичния тумор.

Абсолютни противопоказания се увеличават вътречерепно налягане (> 40 mm Hg ..) или ниско налягане церебрална перфузия (<60 mm Hg ..), сепсис, или в по-късните етапи на метастатичен хепатоцелуларен карцином; всички тези състояния водят до неблагоприятни резултати по време или след трансплантацията.

Почти всички донорни органи се получават от донорски трупове с биещо сърце, подходящо за системата ABO и за размера на черния дроб. Всяка година около 500 трансплантации са от живи донори, които могат да живеят без право лоб (в трансплантацията на възрастен за възрастни) или без страничен сегмент на левия лоб (в трансплантация на дете възрастен). Ползите от жив донор на получателя включват по-кратки периоди на изчакване, повече от кратък период от студена исхемия за ekplantirovannyh органи и способността да планирате времето на трансплантация е оптимална за пациента. Недостатъците на донора са на риска от смърт при 1: 300-1: 400 (в сравнение с 1: 3300 при превземането на живи донори в бъбреците) и усложнения (особено изтичане на жлъчка) в 1/4 случаите, когато част от резекция, а не по сегменти резекция. Живите донори са изложени на риск от психологически натиск. Редица органи се получават от донори, които не са починали от сърдечни заболявания.

Рисковите фактори за получателя, свързани с трансплантацията (от живи донори или донори тела) включват донор възраст над 50 години; стеатоза на черния дроб; повишени нива на чернодробни ензими, билирубин или и двете; продължително пребиваване в интензивното отделение; хипотензия, изискваща употреба на вазоконстрикторни лекарства; хипернатремия. Трансплантацията от женски донор на мъжки реципиент също увеличава риска. Но, тъй като липсата на баланс между нуждите и ресурсите на трансплантация на черен дроб е достатъчно голям (и продължава да се увеличава в резултат на разпространението на цироза, свързана с хепатит), всички органи от донори на възраст над 50 години са по-често използвани и с кратка студена исхемия, органи с мастна инфилтрация и агенции вирусен хепатит (за трансплантация с цироза, предизвикани от вирусен хепатит). Допълнителни технологии за по-големи тела ресурси за разделяне включват чернодробна присадка когато черният дроб е починал донор се разделя надясно и наляво или надясно лоб лоб и лявата странична сегмент (извършва в или ех място) и се разпределя между получатели; и трансплантация на домино се използва рядко, в която донорите на черния дроб трупове трансплантирани на получател с филтриращите болести (например амилоидоза) и експлант-Rowan болни чернодробна трансплантация на възрастен пациент, който може да живее с болен черен дроб, но не се очаква да живеят достатъчно дълго за проявата на неблагоприятни ефекти от нарушението на присадката.

Въпреки тези нововъведения, много пациенти умират, чакащи трансплантации. Чернодробните спестяване техники (суспензии за перфузия екстракорпорално отглеждат култури хепато-tsitov вековните или дроб на клетъчни линии) се използват в някои центрове за поддържане на живота на пациентите, стига да няма подходящ черен дроб или тежка дисфункция е разрешен. За да се оптимизира разпределението на наличните органи за пациенти от националния списък се изчислява прогностичен индекс, който зависи от нивото на креатинин, билирубин, сименс (за възрастни) и на възраст, серумен албумин, билирубин, сименс, влошаване на работата на растеж (за деца). За пациентите с хепатоцелуларен карцином този параметър включва размера на тумора и времето на изчакване (нараства с увеличаването на всеки компонент). Пациентите с по-високи индекси имат по-голяма вероятност да умрат и имат предимства при получаването на органи от донори, съответстващи на теглото и системата ABO.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Процедура на чернодробна трансплантация

Черният дроб на донорските трупове се отстранява след лапаротомично изследване на коремната кухина, потвърждавайки липсата на заболявания на органите на коремната кухина, които могат да повлияят на трансплантацията. Живите донори извършват частична или сегментна резекция. Имплантираният черен дроб се перфузира и се съхранява в студен разтвор за консервиране не повече от 24 часа преди трансплантацията; с увеличаване на времето за съхранение се увеличава честотата на отказ на присадката и увреждане на жлъчната система от исхемичен тип.

Хепатоктомията в реципиента е най-травматичната част от процедурата, тъй като често се извършва при пациенти с портална хипертония и нарушения на кръвосъсирването. Загубата на кръв по време на операцията може да бъде повече от 100 единици, но използването на оборудване за консервиране на клетки и техниките за автотрансфузия може да намали необходимостта от алогенни трансфузии до 10-15 единици. След отделяне на черния дроб анастомоза, образуван между suprahepatic вена кава "от край до рамо" (Процедура «прасенце-назад») присадка донора и реципиента, долната куха вена на по вид. След това се образува анастомоза между порталните вени на донора и реципиента, чернодробните артерии и жлъчните пътища. С помощта на тази технология не е необходимо да се използва изкуствено кръвообращение за насочване на порталната венозна кръв към системния венозен кръвен поток. Хетеротопното местоположение на черния дроб осигурява наличието на "допълнителен" черен дроб и помага да се избегнат някои технически затруднения, но резултатите са незадоволителни, затова тази технология е на етап експериментално развитие.

Честотата на имуносупресивната терапия може да варира. Обикновено, в деня на трансплантацията назначен моноклонално антитяло, IL-2 рецептор с калциневринови инхибитори (циклоспорин или TACRO-Limus), микофенолат мофетил и стероиди. С изключение на пациентите с автоимунен хепатит, при повечето пациенти дозата глюкокортикоиди намалява в рамките на няколко седмици и често приемането им завършва след 3 до 4 месеца. В сравнение с трансплантацията на други твърди органи, чернодробната трансплантация изисква назначаването на най-ниски дози имуносупресори.

По неизвестни причини, чернодробните трансплантанти се отхвърлят по-малко агресивно от алографта на други органи; хиперакутно отхвърляне е по-слаба от очакваното при пациенти, чувствителни към HLA-и ABO антигени, и дозата на имуносупресанти често може да се намали относително бързо и като ги всъщност спря. Повечето случаи на остро отхвърляне се извършват лесно и самозатварят, се отбелязват през първите 3-6 месеца и не застрашават оцеляването на трансплантацията. Рисковите фактори за отхвърляне са младата възраст на реципиента, възрастната възраст на донора, значителните разлики в HLA системата, продължителната студена исхемия и автоимунните заболявания; Най-лошото състояние на храненето (например алкохолизмът) очевидно има защитен ефект.

Симптомите и обективните признаци на отхвърляне зависят от неговия тип. Симптомите на остро отхвърляне се наблюдават при почти 50% от пациентите; симптоми на хронично - при 2%.

Диференциална диагноза на остро отхвърляне се извършва с вирусен хепатит (например, цитомегаловирус, Epstein-Barr вирус, рецидивиращ хепатит В, С или комбинация от двете), инхибитори на калциневрин интоксикация, таз дупки. В случай, че диагнозата е трудно да се установи клинично, отхвърлянето може да бъде диагностицирано чрез перкутанна пункция биопсия. Твърденото отхвърляне се лекува чрез интравенозно приложение на глюкокортикоиди; antitimotsi-глобулин и тара OKTZ са лекарства избор в случай, че не са ефективни глюкокортикоиди (10-20%). Ретрансплантацията се извършва в случай, че отхвърлянето е рефрактерно на имуносупресори.

Имуносупресори допринесат за развитието на рецидив на вирусен хепатит при пациенти, които са имали преди трансплантацията цироза, свързана с вирусен хепатит. Хепатит С възниква при почти всички пациенти; обикновено виремия и инфекция се появяват субклинично, но могат да бъдат причина за остър хепатит и цироза. Включва специфични характеристики получателя (напреднала възраст, тип HLA, хепатоклетъчен карцином), донори (напреднала възраст, чернодробна стеатоза, дълго време на исхемия, жив донор), вирус (повече вирусен товар, генотип 1b, нарушени реакции Рисковите фактори за развитието на повторна инфекция интерферон) и фактори, възникващи след доза процедура (имуносупресори, за лечение на остро отхвърляне и глюко-кортикоиди OKTZ, цитомегаловирусна инфекция-позиция). Стандартното лечение (виж страница 204) е неефективно. Хепатит В се възстановява във всички, но успешно се лекува с имуноглобулин и ламивудин; ко-инфекция с хепатит D, очевидно, 10 мю, осигурява защита срещу рецидив. "V

Ранните усложнения (2 месеца) чернодробна трансплантация включват първична дисфункция при 5-15% от случаите, билиарна дисфункция (например, исхемично стриктура на анастомоза, изтичане на обструкция на жлъчния канал, изтичането на около Т-тръба) 15-20%, тромбоза порталната вена в 8-10%, чернодробна венозна тромбоза в 3-5% (по-специално при пациенти, приемащи сиролимус), микотичен чернодробната артерия или счупи psedoanevrizmu и чернодробната артерия. Типичните симптоми са треска, g-потентност, повишени нива на чернодробни ензими.

Най-честите късни усложнения са стриктури на интрахепатални или анастомозни жлъчни пътища, които се проявяват със симптоми на холестаза и холангит. Стриктурите понякога се лекуват ендоскопски или чрез перкутанна трансхепатична холангиографска дилатация, стент или и двете, но често тези усложнения изискват повторна трансплантация.

Прогноза за чернодробна трансплантация

През първата година степента на преживяемост при използване на черния дроб на живите донори е 85% за пациентите и 76% за трансплантатите; и при използване на черния дроб на донорските трупове съответно 86% и 80%. Общата преживяемост при пациентите и трансплантатите е съответно 78 и 71% за третата година и 72 и 64% за 5-та година. Оцеляването е по-често при хронична чернодробна недостатъчност, отколкото при остра чернодробна недостатъчност Смъртта на пациент след изтичане на 1 година е рядка и е по-вероятно последствие от рецидивиращи заболявания (например рак, хепатит), отколкото усложненията след трансплантацията.

Рецидивиращият хепатит С води до цироза при 15-30% от пациентите в продължение на 5 години. Увреждане на черния дроб, свързани с автоимунни заболявания (например, първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, автоимунен хепатит) се повтори при 20- 30% от пациентите в рамките на 5 години.