Увреждане на церебеларната система

Увреждането на малкия мозък е симптомен комплекс от патологични състояния, причинени от увреждане на малкия мозък или мембраните на мозъка в задната черепна ямка (травма, инфаркт, тумор, лептоменингит).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини церебеларни лезии

От всички тумороподобни образувания на мозъка, както доброкачествени, така и злокачествени процеси, най-често се наблюдава увреждане на малкия мозък. Инсулти и травматични кръвоизливи също най-често увреждат базалната част на мозъка (при травма е типичен механизмът на директен удар в тила). Възпалителната патология се характеризира с преход на отогенния процес, особено при мастоидит, към задната черепна ямка.

Структура на малкия мозък

Малкият мозък се намира в задната черепна ямка над продълговатия мозък и моста. Той е отделен от тилните лобове на мозъчните полукълба чрез мозъчния тенториум. Повърхността на мозъчната кора е значително увеличена от дълбоки успоредни дъгообразни жлебове, разделящи малкия мозък на пластове. Физиологично малкият мозък е разделен на древна част (ято и възел), стара част (червей) и нова част (полукълба).

В бялото вещество на церебеларното полукълбо и червея има няколко ядра. Парамедианно е сдвоеното ядро на палатката (nucl. fastigii), странично от него са малки островчета от сивото вещество - сферичното ядро (nucl. globusus), още по-латерално, стърчащо в бялото вещество на полукълбото, е корковидно оформеното ядро (nucl. emboliformis). В бялото вещество на полукълбото са разположени зъбчатите ядра (nucl. dentatus).

Малкият мозък има три двойки дръжки. В долните дръжки на малкия мозък преминават аферентни (задният спиноцеребеларен тракт, от горното ядро на вестибуларния нерв - вестибулоцеребеларен тракт, от ядрата на тънките и клиновидните фасцикули - булбоцеребеларен тракт, от ретикуларната формация - ретикулоцеребеларен тракт, от долната олива - оливокоребеларен тракт) и еферентни пътища (малък мозък-ретикулоспинален, малък мозък-вестибулоспинален - през латералното ядро на вестибуларния нерв, малък мозък-оливоспинален), свързани главно със структурите на малкия червей.

Най-големите средни церебеларни дръжки съдържат понтоцеребеларните влакна, които са част от кортико-понтоцеребеларния тракт от горния фронтален гирус и долните части на тилния и темпоралния лоб до мозъчната кора. Горните церебеларни дръжки съдържат аферентния тракт от гръбначния мозък (преден спиноцеребеларен тракт) и низходящия церебеларно-еризонекуларно-гръбначно-мозъчен тракт, който преминава от зъбчатото ядро на мозъчните полукълба през червеното ядро до предния рог на гръбначния мозък.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми церебеларни лезии

Увреждането на малкия мозък или неговите пътища причинява доста изразен симптомен комплекс.

Атаксия винаги излиза на преден план: нарушение на телесното равновесие в покой и при ходене (люлее се като пиян, особено в сумрак или тъмнина, невъзможност за извършване на най-прости ортостатични тестове), статични нарушения при ходене; особено по неравни повърхности, стъпала, наклонени равнини, динамични нарушения при извършване на неволеви движения, диспропорция на движенията (хиперметрия); между другото, адиадохокинезия (затруднено редуване на противоположни движения), интенционален тремор, нистагъм, говорно разстройство - сканирана реч. Патогенетичната основа на всички церебеларни прояви е нарушение на координацията в действията на мускулите антагонисти (асинергия).

При засягане на малкия мозък се нарушават синергиите, стабилизиращи центъра на тежестта. В резултат на това се губи равновесие, възниква трункална атаксия, пациентът не може да стои прав (статична атаксия); ходи с широко разтворени крака, залитайки, което е особено забележимо при резки завои. При ходене се наблюдава отклонение към засегнатата част на малкия мозък (хомолатерално).

При засягане на церебеларните полукълба преобладават атаксия на крайниците, интенционален тремор, пропускане на целта и хиперметрия (динамична атаксия). Речта е бавна и сканирана. Откриват се мегалография (едър, неравен почерк) и дифузна мускулна хипотония.

В случай на патологичен процес в едното полукълбо на малкия мозък, всички тези симптоми се развиват от страната на засегнатия малък мозък (хомолатерално).

[ 11 ], [ 12 ]

Диагностика церебеларни лезии

Тестове, характеризиращи увреждане на малкия мозък и динамична атаксия:

1. пета-коляно (изпълнява се легнало по гръб със затворени очи) - те предлагат да повдигнете крака си и да ударите петата си по пателата (пропуска); да го преместите по предната повърхност на пищяла към петата (подхлъзва се);
2. стискане на петата с юмрук - лекарят поставя собствения си юмрук под петата и моли да повдигне крака и да го спусне обратно върху юмрука (пропуска);
3. пръст-нос (със затворени очи, с показалец, размахващ ръката, опитайте се да достигнете върха на носа - пропуснете);

1. пръст в пръст - първо с отворени очи, след това със затворени очи, те ви молят да се протегнете към другия с показалеца си (лесно е да се направи с отворени очи, но пропуска със затворени очи).

Тестове, характеризиращи увреждане на малкия мозък и статична атаксия (провеждат се в изправено положение, със затворени очи, но с абсолютна застраховка от лекаря в случай на падане на пациента) - насочени към идентифициране на стабилност (тази група включва целия комплекс от ортостатични тестове):

1. при широко разкрачени крака се наблюдава залитащо движение с голям наклон към засегнатия лоб на малкия мозък, особено изразено при завъртане на тялото от едната страна на другата;
2. Поза на Ромберг - стоене със затворени очи (крака заедно), изпъване на ръцете напред - отклонение или падане към засегнатото полукълбо или във всяка посока при патология (малък мозък); ако картината е неясна, се провежда тест за сенсибилизация на Ромберг (или се предлага поставяне на единия крак пред другия или сгъване в коляното);
3. симптом на атаксия-абазия – пациентът не може да се движи самостоятелно, но в рамките на леглото всички активни движения са запазени.

Тестове, характеризиращи увреждане на малкия мозък и кинетичната атаксия:

• тоничен - намален мускулен тонус (отпуснатост, летаргия);
• походка - иска се да се ходи 2-3 м без опора по права линия: не може да ходи, при ходене движи краката напред, а тялото изостава, прави сложни движения с краката, което прави походката нетипична;
• Симптоми на Магнус-Клайн („магнитна реакция“)
  • при леко докосване на стъпалото се усеща усещане за дърпане по целия крайник;
  • при малки деца, при завъртане на главата настрани, краката се огъват в коленните или тазобедрените стави от страната, където е обърната главата; от противоположната страна крайникът, напротив, се изправя;
• Асинергичните симптоми на Бабински
  • стоейки, те предлагат да се наведе назад, да отметне глава назад - той пада;
  • легнал, те предлагат да седнат - той се залюлява и повдига краката си, след което се изправя с рязък сядане;
  • докато седи, те предлагат да се изправи на крака - той се люлее, след което се изправя.

Други тестове, които характеризират увреждането на малкия мозък:

1. синергичен - при поглед нагоре главата не се отмята назад; при силно ръкостискане няма разгъване в киткова става и няма набръчкване на челото;
2. аодиодохокинеза - пронацията и супинацията на ръцете се извършват едновременно - от страната на травмата движенията са бавни;
3. дисметричен –
   • с пръсти, изпънати напред и разтворени встрани, дланите са рязко завъртени, с прекомерна ротация от страната на нараняването;
   • Симптом на Ожеховски - пациентът се обляга здраво на дланите на лекаря, когато опората внезапно се отстрани, пациентът се навежда напред (здрав човек, напротив, се навежда назад);
4. дизартрия - реч, която се сканира с акцент върху всяка сричка;
5. Симптом на Стюарт-Холмс - човек държи супинирана ръка, свита в лакътя, лекарят се опитва да я изправи и рязко отстранява ръката си, пациентът го удря по гърдите, защото не може да забави движението на ръката си;
6. Симптом на Томас-Джуманти (хващане) - човек хваща предмет, като още в началото на хващането отваря дланта си много широко;
7. Симптомите на Том:
   • ако бутнете човек, стоящ настрани, това ще доведе до повдигане и спускане на крака от страната на удара в обратната посока;
   • пациентът, лежащ по гръб, раздалечава и сближава сгънатите си колене няколко пъти, след което ги освобождава рязко - от засегнатата страна крайникът се отвлича неволно;
   • в изправено положение човек трябва да се наведе настрани; от здравата страна тонусът на екстензорите се увеличава и кракът се отвлича в противоположната страна; от увредената страна това не се случва;
   • човек се движи като стълб поради сковаността на мускулите на тялото, наблюдавана при наличие на червей;
8. Симптом на Foix-Thevenard - с леко натискане напред или назад в гръдния кош, пациентът лесно губи равновесие, докато здравият човек поддържа равновесие.

Прегледът на пациенти с увреждане на малкия мозък трябва да се извършва в неврохирургична болница - с участието на неврофизиолог, отоневролог, УНГ лекар и невро-окулист.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]