Бензодиазепини: злоупотреба с бензодиазепини

Бензодиазепините са сред най-широко използваните лекарства в световен мащаб. Те се използват предимно за лечение на тревожни разстройства и безсъние. Въпреки широкото им приложение, умишлената злоупотреба с бензодиазепини е сравнително рядка. Понастоящем има противоречиви данни за развитието на толерантност към терапевтичния ефект на бензодиазепините и появата на симптоми на абстиненция при внезапното им спиране. Ако бензодиазепините се приемат в продължение на няколко седмици, толерантност се развива само при малка част от пациентите, така че няма проблем със спирането на лекарството, ако нуждата от употребата му е изчезнала. Когато лекарството се приема в продължение на няколко месеца, делът на пациентите, които са развили толерантност, се увеличава и симптоми на абстиненция могат да се появят при намаляване на дозата или прекратяване на приема на лекарството. В същото време е трудно да се разграничат симптомите на абстиненция от повторната поява на симптомите на тревожност, за които са предписани бензодиазепините. Някои пациенти увеличават дозата си на лекарството с течение на времето, защото развиват толерантност към неговите седативни ефекти. Много пациенти и техните лекари обаче смятат, че анксиолитичните ефекти на лекарствата продължават дори след като се е развила толерантност към седативния ефект. Освен това, тези пациенти продължават да приемат лекарството в продължение на много години, както е предписано от лекарите им, без да е необходимо да увеличават дозата си, и са способни да функционират ефективно, стига да продължават да приемат бензодиазепина. Следователно, остава неясно дали се развива толерантност към анксиолитичните ефекти на бензодиазепините. Някои данни показват, че изразена толерантност не се развива към всички ефекти на бензодиазепините, тъй като нежеланите ефекти върху паметта, които се появяват при остро приложение на лекарството, се възпроизвеждат при пациенти, които приемат бензодиазепини в продължение на години.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на абстиненция при спиране на бензодиазепините

• Тревожност, вълнение
• Нарушения на съня
• Виене на свят
• Епилептични припадъци
• Повишена чувствителност към светлина и звуци
• Парестезия, необичайни усещания
• Мускулни спазми
• Миоклонични конвулсии
• Делириум

Американската психиатрична асоциация е сформирала експертен комитет, който да разработи препоръки за подходяща употреба на бензодиазепини. Интермитентната употреба – употреба само при поява на симптоми – предотвратява толерантността и затова е за предпочитане пред ежедневната употреба. Тъй като пациентите с анамнеза за алкохолна или друга зависимост са изложени на по-висок риск от злоупотреба с бензодиазепини, хроничната употреба на бензодиазепини трябва да се избягва при тези пациенти.

Само малка част от пациентите, приемащи бензодиазепини по медицински причини, започват да злоупотребяват с тези лекарства. Има обаче хора, които умишлено приемат бензодиазепини, за да получат „хай“. Сред хората, които злоупотребяват с бензодиазепини, най-популярни са лекарствата с бързо начало на действие (например диазепам или алпразолам). Тези хора понякога симулират заболявания и принуждават лекарите да предписват лекарството или да го набавят по незаконни канали. В повечето големи градове бензодиазепините могат да бъдат закупени от незаконни дистрибутори за 1-2 долара за таблетка. Когато се приемат без наблюдение, дозата на лекарствата може да достигне много значителни количества, което е съпроводено с развитие на толерантност към седативния им ефект. По този начин диазепамът обикновено се предписва на пациенти в доза от 5-20 mg/ден, докато хората, които злоупотребяват с лекарството, го приемат в доза до 1000 mg/ден и не изпитват значителен седативен ефект.

Злоупотребяващите с бензодиазепини могат да ги комбинират с други лекарства, за да постигнат желания ефект. Например, те често приемат диазепам 30 минути след прием на метадон; в резултат на това изпитват „хай“, който не е възможен с нито едно от двете лекарства самостоятелно. Въпреки че има случаи, в които незаконният бензодиазепин е основното лекарство, той най-често се използва от зависимите, за да намалят страничните ефекти на основното си лекарство или симптомите на абстиненция, когато то бъде спряно. Например, зависимите от кокаин често приемат диазепам, за да облекчат раздразнителността и възбудата, причинени от кокаина, а зависимите от опиоиди използват диазепам и други бензодиазепини, за да облекчат симптомите на абстиненция, ако не могат да получат предпочитаното от тях лекарство навреме.

Барбитурати и други небензодиазепинови успокоителни

Употребата на барбитурати и други небензодиазепинови успокоителни е намаляла значително през последните години, тъй като лекарствата от ново поколение са се доказали като по-ефективни и безопасни. Злоупотребата с барбитурати причинява много от същите проблеми като злоупотребата с бензодиазепини и се лекува по подобен начин.

Тъй като лекарства от тази група често се предписват като хипнотици на пациенти с безсъние, лекарите трябва да са наясно с потенциалните опасности от подобно лечение. Безсънието рядко е от първичен характер, освен когато е свързано с краткотрайна стресова ситуация. Нарушенията на съня често са симптом на хронично заболяване (например депресия) или представляват естествена възрастова промяна в нуждата от сън. Приемът на успокоителни може да повлияе неблагоприятно върху структурата на съня и впоследствие да доведе до развитие на толерантност към този ефект. При спиране на приема на успокоителни може да се появи рецидивираща безсъние, която е по-тежка, отколкото преди лечението. Такава лекарствено предизвикана безсъние изисква детоксикация с постепенно намаляване на дозата на лекарството.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Интервенция с лекарства

Ако пациенти, които са приемали бензодиазепини дълго време, както е предписано от лекаря им, желаят да прекратят лечението, процесът на намаляване на дозата може да отнеме няколко месеца. Детоксикацията може да се проведе амбулаторно; симптомите могат да се появят, но в повечето случаи са леки. Ако симптомите на тревожност се появят отново, могат да се използват небензодиазепинови средства като буспирон, но те обикновено са по-малко ефективни от бензодиазепините при тази категория пациенти. Някои експерти препоръчват пациентът да премине на дългодействащ бензодиазепин като клоназепам по време на детоксикацията. В тази ситуация се препоръчват и други лекарства, като антиконвулсантите карбамазепин и фенобарбитал. Не са провеждани контролирани проучвания, сравняващи ефективността на различните лечения. Тъй като пациентите, които са приемали ниски дози бензодиазепини в продължение на много години, обикновено не изпитват странични ефекти, лекарят и пациентът трябва заедно да решат дали си струва детоксикацията или преминаването към друг анксиолитик.

В случай на предозиране или за спиране на действието на дългодействащи бензодиазепини, използвани в обща анестезия, може да се използва специфичният антагонист на бензодиазепиновите рецептори флумазенил. Той се използва и за облекчаване на персистиращи симптоми на абстиненция при спиране на дългодействащи бензодиазепини. Смята се, че флумазенил е способен да възстанови функционалното състояние на рецепторите, които са били стимулирани от бензодиазепини за дълго време, но това предположение не се подкрепя от данни от изследвания.

При пациенти с анамнеза за умишлена злоупотреба с бензодиазепини, детоксикацията обикновено трябва да се извършва в стационарна обстановка. Злоупотребата с бензодиазепини често е част от комбинирана зависимост от алкохол, опиоиди или кокаин. Детоксикацията може да бъде сложен клинико-фармакологичен проблем, изискващ познаване на фармакологичните и фармакокинетичните характеристики на всяко вещество. Може да липсват надеждни анамнестични данни, понякога не толкова защото пациентът е нечестен с лекаря, колкото защото наистина не знае какво вещество е получил от уличен продавач. Лекарствата за детоксикация не трябва да се предписват на базата на „готварска книга“; дозировката им трябва да се определя чрез внимателно титриране и наблюдение. Например, симптомите на абстиненция при прекратяване на приема на бензодиазепин може да не се проявят до втората седмица от хоспитализацията, когато пациентът получи епилептичен припадък.

Комбинирана зависимост

При провеждане на сложния процес на детоксикация при пациенти, зависими от опиоиди и седативи, общото правило е първоначално пациентът да се стабилизира по отношение на опиоидите с метадон и след това да се концентрира върху по-опасните аспекти на абстиненцията от седативни вещества. Дозата на метадона зависи от степента на опиоидна зависимост. Обикновено се прилага пробна доза от 20 mg, която след това се коригира при необходимост. Детоксикацията от опиоиди може да започне след като по-опасните вещества са били премахнати. За лечение на абстиненция от седативни вещества може да се използва дългодействащ бензодиазепин (напр. диазепам, клоназепам или клоразепат) или дългодействащ барбитурат (напр. фенобарбитал). Дозата се индивидуализира чрез даване на серия от пробни дози и проследяване на техния ефект, за да се определи нивото на толерантност. В повечето случаи комбинираната процедура за детоксикация може да бъде завършена за 3 седмици, но някои пациенти, които злоупотребяват с големи дози психоактивни вещества или имат съпътстващи психични разстройства, се нуждаят от по-дълго лечение. След детоксикация, предотвратяването на рецидив изисква дългосрочна амбулаторна рехабилитационна програма, както при лечението на алкохолизъм. Не са открити специфични средства, които биха били полезни при рехабилитацията на лица, зависими от успокоителни. В същото време е очевидно, че специфични психични разстройства, като депресия или шизофрения, изискват подходящо лечение.