Белодробна емболия (TELA) - Симптоми

Най-характерната субективна проява на заболяването е внезапна болка зад гръдната кост от различен характер. При 42-87% от пациентите се наблюдава остра пронизваща болка зад гръдната кост. При емболия на главния ствол на белодробната артерия се появяват повтарящи се болки в гърдите, причинени от дразнене на нервните апарати, разположени в стената на белодробната артерия. В някои случаи на масивна белодробна емболия (БЕ), острата болка с широка ирадиация наподобява тази при дисекционна аортна аневризма.

В случай на емболия на малки клонове на белодробната артерия, болката може да отсъства или да бъде маскирана от други клинични прояви. Като цяло, продължителността на болката може да варира от няколко минути до няколко часа.

Понякога се наблюдават болки от ангино-пекторен характер, придружени от ЕКГ признаци на миокардна исхемия, поради намаляване на коронарния кръвоток вследствие на намаляване на ударните и минутните обеми. От определено значение е и повишаването на артериалното налягане в кухините на дясното сърце, което нарушава оттока на кръв през тебезиевите и коронарните вени.

Могат да се наблюдават остри болки в дясното подребрие, съчетани с чревна пареза, хълцане, симптоми на перитонеално дразнене, свързани с остър застой на черния дроб с деснокамерна недостатъчност или развитие на масивни инфаркти на десния бял дроб.

С развитието на белодробния инфаркт в следващите дни се наблюдава остра болка в гърдите, която се усилва при дишане и кашляне и е съпроводена с шум от плеврално триене.

Второто най-важно оплакване на пациентите е задухът. Той е отражение на синдрома на остра дихателна недостатъчност. Характерно е внезапното начало на задух. Той може да бъде с различна тежест - от усещане за липса на въздух до много изразени прояви.

Оплакванията от кашлица се появяват още на етапа на белодробен инфаркт, т.е. 2-3 дни след белодробна емболия; по това време кашлицата е съпроводена с болка в гърдите и отделяне на кървави храчки (хемоптиза се наблюдава при не повече от 25-30% от пациентите).

Причинява се от кръвоизлив в алвеолите, дължащ се на градиента между ниското налягане в белодробните артерии дистално от ембола и нормалното налягане в крайните клонове на бронхиалните артерии. Оплакванията от замаяност, шум в главата и тинитус са причинени от преходна хипоксия на мозъка, а в тежки случаи - от мозъчен оток. Палпитациите са типично оплакване на пациенти с белодробна емболия. Сърдечната честота може да бъде повече от 100 в минута.

Общото състояние на пациента е тежко. Типичен е блед пепеляв тен на кожата, съчетан с цианоза на лигавиците и нокътните легла. При тежка масивна емболия се наблюдава изразена чугунена цианоза на горната половина на тялото. Клинично могат да се разграничат няколко синдрома.

1. Синдром на остра дихателна недостатъчност - обективно се проявява като диспнея, предимно инспираторна, протича като „тиха диспнея“ (не е съпроводена с шумно дишане). Ортопнея обикновено липсва. Дори при изразена диспнея, такива пациенти предпочитат хоризонтално положение. Броят на вдишванията е над 30-40 за 1 минута, отбелязва се цианоза в комбинация с бледост на кожата. При аускултация на белите дробове може да се установи отслабено дишане от засегнатата страна.
2. Умерен бронхоспастичен синдром - открива се доста често и е съпроводен със сухи свистящи и бръмчащи хрипове, което е следствие от бронхопулмоналния рефлекс. Тежкият бронхоспастичен синдром е доста рядък.
3. Синдром на остра съдова недостатъчност - проявява се като тежка артериална хипотония. Това е характерен признак на белодробна емболия (БЕ). Циркулаторният шок се развива при 20-58% от пациентите и обикновено е свързан с масивна белодробна оклузия. Артериалната хипотония се причинява от блокиране на белодробния кръвоток поради оклузия на основните клонове на белодробната артерия, което води до рязко остро претоварване на дясното сърце, рязко намаляване на кръвотока към лявото сърце със спад на сърдечния дебит. Белодробният съдов рефлекс също допринася за спадане на артериалното налягане. Артериалната хипотония е съпроводена с тежка тахикардия.
4. Остър белодробен сърдечен синдром - възниква в първите минути на заболяването и е причинен от масивна или субмасивна белодробна емболия (БЕ). Този синдром се проявява със следните симптоми:
   • подуване на югуларните вени;
   • патологична пулсация в епигастралната област и във второто междуребрено пространство вляво от гръдната кост;
   • тахикардия, разширяване на дясната граница на сърцето и зоната на абсолютна сърдечна тъпота, акцентуация и раздвояване на втория тон над белодробната артерия, систоличен шум над мечовидния израстък, патологичен трети тон на дясната камера;
   • повишено централно венозно налягане;
   • Белодробният оток се развива сравнително рядко;
   • болезнено подуване на черния дроб и положителен симптом на Плеш (натискът върху болезнения черен дроб причинява подуване на югуларните вени);
   • характерни ЕКГ промени.
5. Синдромът на остра коронарна недостатъчност се наблюдава при 15-25% от пациентите и се проявява със силна болка в гърдите, екстрасистолия, по-рядко - предсърдно мъждене или трептене, пароксизмална предсърдна тахикардия, намаляване на ST надолу от изолинията по хоризонтален и исхемичен тип в отвеждания I, II, V1, едновременно с отрицателна Т вълна.
6. Церебралният синдром при белодробна емболия се характеризира с общи церебрални или преходни фокални нарушения и се причинява предимно от церебрална хипоксия, а в тежки случаи - от мозъчен оток, малки фокални кръвоизливи в веществото и мембраните на мозъка.

Церебралните нарушения при фекална емболия могат да се проявят по два начина:

• синкопален (като дълбок припадък) с повръщане, конвулсии, брадикардия;
• коматозен.

Освен това могат да се наблюдават психомоторна възбуда, хемипареза, полиневрит и менингеални симптоми.

7. Коремният синдром се наблюдава средно при 4% от пациентите, причинен от остро подуване на черния дроб. Черният дроб е уголемен и болезнен при палпация, често се наблюдават остра болка в дясното подребрие, повръщане, оригване, което симулира остро заболяване на горната коремна кухина.
8. Трескав синдром - повишаване на телесната температура, обикновено настъпващо в първите часове на заболяването - е характерен симптом на белодробна емболия (БЕ). Повечето пациенти имат субфебрилна температура без втрисане, по-малка част от пациентите имат фебрилна температура. Общата продължителност на фебрилния период е от 2 до 12 дни.
9. Белодробно-плеврален синдром (т.е. белодробен инфаркт и плевропневмония или инфаркт-пневмония) се развива 1-3 дни след емболия. Клиничните прояви на синдрома са следните:
   • кашлица и болка в гърдите от засегнатата страна, която се усилва при дишане;
   • хемоптиза;
   • повишаване на телесната температура;
   • забавяне на дишането на съответната половина на гръдния кош, намалена белодробна екскурзия от засегнатата страна;
   • скъсяване на перкусионния звук над областта на белодробния инфаркт;
   • при наличие на инфилтрация на белодробната тъкан - повишен гласов тремор, поява на бронхофония, дишане с бронхиален оттенък, фини мехурчести хрипове, крепитация;
   • При поява на сух плеврит се чува шум от плеврално триене; при поява на ексудат, шумът от плеврално триене, вокалният фремитус и бронхофонията изчезват, а при перкусия се появява отчетлив тъп звук.
10. Имунологичният синдром се развива през 2-3-та седмица и се проявява с уртикариоподобни обриви по кожата, пулмонит, рецидивиращ плеврит, еозинофилия и поява на циркулиращи имунни комплекси в кръвта;