Бактериален конюнктивит и кератит при деца: диагноза и лечение

Бактериалният конюнктивит при деца е остро възпаление на конюнктивата, най-често причинено от типични детски патогени като Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Заболяването се проявява със зачервяване, усещане за пясък в очите, сълзене и характерен гноен секрет, който кара клепачите да се слепват, особено сутрин. При някои деца бактериалното възпаление може да се разпространи към роговицата, което води до кератит, който е по-опасен поради риска от помътняване и намалено зрение. [1]

Повечето епизоди на бактериален конюнктивит отшумяват само в рамките на 7-10 дни, но локалните антибактериални средства умерено ускоряват клиничното възстановяване и елиминирането на бактериите, което е важно за комфорта на детето и намаляване на отсъствията от детска градина или училище. Антибиотиците са показани при ясни признаци на бактериална инфекция, тежък дискомфорт, в организирани групи и при деца, носещи контактни лещи. [2]

Кератитът – възпаление на роговицата – се счита за спешен случай. При деца носенето на контактни лещи е водещ рисков фактор, особено ако хигиената и режимът на носене са лоши. Кератитът причинява болка, фотофобия, зрителни нарушения и силно сълзене; изисква спешна оценка и започване на антимикробна терапия, понякога с култури и засилени режими на лечение. [3]

Отделна клинична ситуация е офталмията на новородените, когато възпалението на конюнктивата е причинено от Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis през първите 28 дни от живота. Тези случаи изискват системна терапия и преглед на майката и контактните лица, тъй като локалните капки са неефективни. Ранната диагноза и подходящото системно лечение предотвратяват тежки усложнения. [4]

Код съгласно МКБ 10 и МКБ 11

В Международната класификация на болестите, десета ревизия, бактериалният конюнктивит е кодиран в блок H10 „Конюнктивит“. На практика видът и локализацията са уточнени: „мукопурулентен конюнктивит“ е кодиран в H10.0 със специфични подробности за очите, а острите неуточнени форми са кодирани в H10.3. Кератитът е класифициран в блок H16 „Кератит“, който включва язва на роговицата, повърхностен кератит без конюнктивит, кератоконюнктивит и други подпозиции, които позволяват да се регистрират тежестта и характеристиките на заболяването. [5]

Международната класификация на болестите, единадесета редакция, използва раздел 9A60 „Конюнктивит“ с подкатегория 9A60.3 „Мукопурулентен конюнктивит“, както и 9A60.1 „Фоликуларен конюнктивит“ и други записи за прецизна класификация. Този подход е удобен за епидемиологично наблюдение и застрахователно отчитане. За лезии на роговицата се използват категориите от раздел „Заболявания на роговицата“ и, ако е необходимо, се добавя последваща координация по тежест и усложнения. [6]

Таблица 1. Съответствие на основните кодове

Клинична ситуация	Международна класификация на болестите-10	Международна класификация на болестите-11
Мукопурулентен конюнктивит	H10.0 (+ избистряне на очите)	9A60.3
Остър конюнктивит, неуточнена	H10.3	9A60.Z
Кератит, язва на роговицата	H16.0	вижте раздела „Заболявания на роговицата“
Кератоконюнктивит	H16.2	вижте раздела „Заболявания на роговицата“

Епидемиология

Бактериалният конюнктивит е една от най-честите причини за „зачервени очи“ при децата, особено в институционални условия. Най-често срещаните патогени в детска възраст са Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Заболяването се предава лесно чрез контакт с други хора, когато общата хигиена е неоптимална. [7]

Повечето епизоди са доброкачествени и отшумяват в рамките на 1-2 седмици. Локалните антибиотици обаче умерено съкращават продължителността на симптомите и ускоряват елиминирането на бактериите, намалявайки пропуснатите посещения в детските заведения и натоварването на семейството. Най-голям ефект се наблюдава през първите 2-5 дни от лечението. [8]

Бактериалният кератит при деца е по-рядко срещан от конюнктивита, но представлява по-голяма заплаха за зрението. Носенето на контактни лещи е признато за водещ рисков фактор, включително в ортокератологичните режими. Недезинфекцирането на кутиите за контактни лещи, носенето им през нощта и плуването с лещи значително увеличават риска от инфекция с Pseudomonas. [9]

Офталмия неонаторум се среща при 2-12% от кърмачетата и изисква организиран скрининг и ясни пътища за грижи. В развитите страни профилактичните мерки при раждане и пренаталните грижи за майките са намалили честотата на тежките случаи на гонококова инфекция, но хламидиалните инфекции остават често срещан проблем. [10]

Причини

Бактериалният конюнктивит се причинява от нахлуване на микроорганизми в конюнктивалния епител, причинявайки локално възпаление и ексудация. Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae са често срещани при деца, докато Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus са по-рядко срещани. Клинично това е съпроводено с воднисто-гнойно течение и сутрешно слепване на клепачите. [11]

Кератитът при децата най-често възниква, когато защитната бариера на роговицата е увредена. Носенето на контактни лещи, микротравмите и сухата повърхност създават входна точка за бактериите. Pseudomonas aeruginosa се свързва с контактните лещи и може бързо да причини централен инфилтрат със стромално топене, което заплашва с перфорация. [12]

Перинаталните инфекции играят значителна роля при новородените. Neisseria gonorrhoeae причинява хиперостър гноен процес с обилно течение и оток, докато Chlamydia trachomatis има подостър ход и често е свързана с пневмонит. Тези патогени изискват системна терапия за детето и лечение на майката и сексуалните партньори. [13]

Рискови фактори

Рисковите фактори в домакинството включват сплотени групи деца, лоша хигиена на ръцете, триене на очите и споделяне на кърпи. Тези обстоятелства увеличават вероятността от предаване на бактерии и рецидив в семейството. Подобряването на хигиената и обучението на детето намаляват честотата на епизодите. [14]

Медицинските рискови фактори включват скорошни настинки, блефарит, запушване на слъзния поток и употреба на локални кортикостероиди по други причини. Тези състояния нарушават локалния имунитет и стабилността на слъзния филм. Корекцията на свързаните състояния намалява риска от рецидив. [15]

Основните рискове за кератит са контактните лещи, микротравмите и плуването с лещи. Носенето през нощта, лошата дезинфекция на контейнера за лещи и използването на чешмяна вода за грижа увеличават риска от инфекция с Pseudomonas и тежка прогресия на заболяването. Избягването на контактни лещи по време на заболяването и смяната на контейнера за лещи са от съществено значение. [16]

Таблица 2. Рискови фактори и мерки за смекчаване

Фактор	Защо е важно?	Какво да препоръчам на едно семейство
Детска група	Контактно предаване	Ръчно пране, отделни кърпи
Търкане на очи	Микроповреди	Тренировъчни, овлажняващи капки
Контактни лещи	Риск от Pseudomonas	Почивка от носенето, подмяна на контейнера
Локални стероиди	Отслабване на местните защитни сили	Строги показания, под лекарско наблюдение

Патогенеза

При бактериален конюнктивит, микроорганизмите прилепват към епитела, предизвиквайки освобождаването на провъзпалителни медиатори и приток на неутрофили. Това обяснява воднисто-гнойния характер на секрета и изразеното сутрешно увисване на клепачите. При децата възпалението се разпространява бързо поради богатата съдова мрежа и активната мукозна реактивност. [17]

При кератит, нарушаването на роговичната епителна бариера е ключово. Бактериите и техните токсини предизвикват некроза и топене на стромата. Pseudomonas aeruginosa се характеризира с бърза прогресия с централен сив, супов инфилтрат, изискващ незабавна интензивна терапия и чести култури за целенасочено лечение. [18]

Въпреки че имунният отговор ограничава инфекцията, той може също така да изостри увреждането на тъканите. Следователно, при тежък кератит, след потвърждаване на отговор на антибиотици в рамките на 24-48 часа, в избрани случаи се обмислят кратки курсове на локални стероиди под строг контрол, като се избягват, ако се подозира гъбична, нокардиотична или акантамебна причина. [19]

Таблица 3. Патогенетични връзки и терапевтични цели

Връзка	Проявление	Цел на лечението
Бактериална адхезия и растеж	Гнойно течение	Местен антибиотик, хигиена
Увреждане на епитела	Болка, фотофобия	Повърхностна защита, антибактериална терапия
Имунно стромално възпаление	Помътняване, риск от образуване на белези	Контрол на възпалението, в определени случаи - стероиди под прикритие

Симптоми

Бактериалният конюнктивит се характеризира с гнойно отделяне, слепване на клепачите, зачервяване и дискомфорт. Сърбежът е по-слабо изразен, отколкото при алергичен конюнктивит. Зрителното увреждане обикновено е умерено и е свързано със секреция и сълзене, а не с увреждане на роговицата. [20]

Кератитът причинява силна болка, фотофобия, сълзене и усещане за чуждо тяло; зрението е забележимо нарушено. Тези симптоми се влошават от мигане и при ярка светлина. Анамнезата за носене на контактни лещи увеличава вероятността от инфекция с Pseudomonas. [21]

При новородени гонококовата форма започва бързо, с масивен гноен секрет и оток на клепачите, докато хламидийната форма е субакутна, често двустранна. И в двата случая е необходима системна терапия и оценка за съпътстващи инфекции както при детето, така и при майката. [22]

Таблица 4. Разлики в основните причини за „червени очи“ при децата

Знак	Бактериален конюнктивит	Вирусно	Алергичен	Херпетичен
Разделим	Гноен	Воднист	Слузни "нишки"	Мукозни, с болка от язва на роговицата
Сутрешно лепене	Често	По-рядко	Рядко	Възможно
Болка, фотофобия	Умерено	Умерено	Сърбежът е водещ	Често изразявано
Дефект на роговичния епител	Не	Понякога се инфилтрира	Не	Дървовидни дефекти

Класификация, форми и етапи

Бактериалният конюнктивит се класифицира като остър, подостър и хроничен въз основа на продължителността на симптомите, и като мукопурулентен и хиперостър въз основа на тежестта на секрета. Хиперострата форма предполага Neisseria gonorrhoeae и изисква незабавно системно лечение. [23]

Кератитът се класифицира по местоположение на инфилтрата, дълбочина на лезията и тежест. Централното разположение, диаметърът над 2 mm, дълбоката строма, атипичният вид и лошият отговор на първоначалната терапия са признаци на тежка прогресия и индикации за култивиране и разширени режими. Децата с контактни лещи имат висок риск от грам-отрицателна флора. [24]

Естественият ход с адекватна терапия включва постепенно намаляване на болката, фотофобията и размера на инфилтрата в продължение на 48-72 часа. Липсата на прогресия е причина за преразглеждане на диагнозата, плана за лечение и резултатите от микробиологичните изследвания. [25]

Усложнения и последствия

Нелекуваният конюнктивит може да се разпространи към роговицата, което води до кератит и временна загуба на зрение. Дългите, непроследени курсове увеличават риска от странични ефекти и развитие на резистентност. Правилната продължителност и избор на лекарство минимизират тези рискове. [26]

Кератитът е опасен поради непрозрачност на роговицата, астигматизъм и персистираща загуба на най-добре коригирана зрителна острота. Кератитът, свързан с Pseudomonas, може да доведе до бързо срастване и перфорация на стромата, което изисква спешни мерки и понякога хирургическа намеса. [27]

При новородени с хиперостра гонококова инфекция рискът от перфорация е особено висок, а при хламидиална инфекция - рискът от пневмонит. Навременната системна терапия значително намалява честотата на тежките изходи. [28]

Таблица 5. Основни рискове и превенция на усложнения

Риск	Механизъм	Как да намалим
Преход към роговицата	Разпространение на инфекцията	Ранна терапия, контрол
Непрозрачност на роговицата	Стромално възпаление	Адекватен режим, контрол на болката и възпалението
Перфорация	Топене на стромата	Спешно интензивно лечение, операция, ако е необходимо

Кога да посетите лекар

Необходим е незабавен офталмологичен преглед, ако изпитвате силна болка, тежка фотофобия, внезапно намаляване на зрението, поява на бяло или сиво петно върху роговицата или ако носите контактни лещи, докато имате зачервяване на очите. Това са признаци на евентуален кератит. [29]

Кърмачетата с гноен конюнктивит изискват спешна оценка при лекар, тъй като офталмията на новородените изисква системно лечение и респираторен мониторинг. Забавянето на терапията увеличава риска от тежки последици. [30]

Ако няма подобрение в рамките на 48-72 часа след започване на лечението, диагнозата и планът за лечение трябва да бъдат преразгледани и да се обсъди необходимостта от посявка и разширяване на обхвата. Това важи особено за деца с контактни лещи и големи централни инфилтрати. [31]

Таблица 6. Червени флагове, изискващи спешно внимание

Знак	Възможна причина	Първо действие
Силна болка, „мъгла“ пред окото	Кератит	Спешно посетете офталмолог
Бяло петно върху роговицата	Инфилтрат, язва	Започнете интензивно лечение, култивиране според показанията
Бебе с гнойно течение	Офталмия на новороденото	Хоспитализация, системна терапия

Диагностика

В началния етап диагнозата бактериален конюнктивит се установява клинично чрез комбинацията от гноен секрет, сутрешна „лепкавост“ и зачервяване, като зрителната острота обикновено е запазена. Рутинни изследвания не се изискват, освен ако няма атипичен ход или тежки симптоми. [32]

При съмнение за кератит се извършва изследване с шлиц лампа, оцветяване с флуоресцеин, оценка на размера и местоположението на инфилтрата и измерване на вътреочното налягане. Това помага да се определи тежестта, риска от усложнения и необходимостта от култивиране. [33]

Културите и натривките са показани при централни инфилтрати с диаметър над 2 mm, дълбоки или хронични лезии, липса на отговор на първоначалната терапия или съмнение за атипична флора. Преди вземане на проба, прилагането на антибиотици трябва да се избягва, когато е възможно, за да се избегне намаляване на диагностичната стойност. [34]

Таблица 7. Показания за микробиологично изследване при кератит

Ситуация	Защо да се сее сеитба?
Централен, голям, дълбок инфилтрат	Висок риск от образуване на белези и загуба на зрение
Атипичен ход, нараняване от растителен материал	Изключете гъбички и рядка флора
Няма подобрение в рамките на 48-72 часа	Проверете съпротивлението и променете схемата

Диференциална диагноза

Бактериалният конюнктивит трябва да се разграничава от вирусни, алергични и херпесни инфекции. Бактериалният конюнктивит се характеризира с гнойно течение и изразена сутрешна конгестия, вирусният конюнктивит - с воднисто течение и фоликуларни лезии, а алергичният конюнктивит - с преобладаващ сърбеж и нишковидно течение. Херпетичният кератоконюнктивит е съпроводен с болка, намалена чувствителност на роговицата и дендритни епителни дефекти. [35]

При деца, носещи контактни лещи, болката и фотофобията винаги се считат за кератит, особено Pseudomonas keratitis, който е агресивен. Преглед с цепна лампа, оцветяване на роговицата и анамнеза за носене и хигиена на лещите могат да помогнат за разграничаването на двете. [36]

Таблица 8. Ключови разлики в клиничната картина

Знак	Бактериален конюнктивит	Вирусно	Алергичен	Бактериален кератит
Характер на изхвърлянето	Гноен	Воднист	Слизеста	Често оскъдна, болката е силно изразена
Промени в зрението	Минимум	Минимум	Минимум	Значителен
Болка и фотофобия	Умерено	Умерено	Сърбежът е водещ	Силен

Лечение

При повечето деца бактериалният конюнктивит се лекува с локални антибиотици в продължение на 5-7 дни. Или еритромицин мехлем се прилага на лента от 1 см 4 пъти дневно, което е удобно за кърмачета, или триметоприм плюс полимиксин B капки, по 1-2 капки 4 пъти дневно. Тези режими са ефективни срещу основните детски патогени и се понасят добре. Препоръчва се проследяване, ако няма подобрение след 48-72 часа. [37]

Алтернатива са 1% капки азитромицин, прилагани два пъти дневно в продължение на 2 дни, след това веднъж дневно в продължение на 5 дни, което води до само 9 капки на курс и подобрява спазването на предписанията. За деца, които носят контактни лещи или ако има съмнение за инфекция с Pseudomonas, се предпочитат флуорохинолони в капки с покритие срещу грам-отрицателни бактерии. Носенето на лещи се преустановява до пълно възстановяване и контейнерът се сменя. [38]

При бактериален кератит лечението започва незабавно. При леки до умерени случаи е възможна монотерапия със съвременен флуорохинолон, с честота до всеки час през първите 24 часа, след което дозата се намалява постепенно. При тежки, централни, дълбоки или бързо прогресиращи язви се използват подсилени широкоспектърни средства, както е препоръчано от офталмолог, с наблюдение на култури и напредък. [39]

Ролята на стероидите при кератит е ограничена. Добавянето на локален стероиден противовъзпалителен агент се разглежда само след 24-48 часа ясен отговор на антибиотика и известен патоген, като се избягва този подход, ако се подозира наличието на гъбички, нокардия или акантамеба. Голямо рандомизирано проучване не е установило общо подобрение на зрението след 3 месеца с добавянето на стероиди, но някои подгрупи от тежки язви може да са се повлияли по-добре от ранното добавяне. Решението трябва да се вземе от специалист. [40]

Аналгезията и повърхностната защита са стандартни: циклоплегици, както е показано за облекчаване на болката, изкуствени сълзи без консерванти, избягване на контактни лещи и щадящ режим. Ако съществува риск от разтопяване, понякога се добавят системни мерки за поддръжка на стромата по преценка на специалиста. Пациентите се наблюдават динамично с фотографска документация. [41]

Таблица 9. Емпирични режими за лечение на бактериален конюнктивит в детска възраст

Сценарий	Подготовка	Типичен режим
Повечето случаи	Еритромицин мехлем	1 см лента 4 пъти на ден в продължение на 7 дни
Повечето случаи	Триметоприм плюс полимиксин B	1-2 капки 4 пъти дневно в продължение на 7 дни
Удобен режим с ниски ангажименти	Азитромицин 1% капки	2 пъти дневно в продължение на 2 дни, след това 1 път дневно в продължение на 5 дни
Носене на контактни лещи	Флуорохинолонови капки	Според указанията на лекаря, обикновено по-често в началото

Таблица 10. Принципи на лечение на бактериален кератит

Ситуация	Тактики	Коментар
Леки до умерени язви	Съвременни флуорохинолони, чести инстилации	С постепенно намаляване на честотата
Тежки, централни, дълбоки язви	Обогатени препарати, култури	Спешно, съгласно протоколите на офталмолога
Стероиди	Помислете по-късно, на фона на отговора	Избягвайте, ако има съмнение за гъбички, нокардия или акантамеба.

Офталмия на новородените: Какво е важно да знаем?

При съмнение за Neisseria gonorrhoeae, детето получава еднократна доза цефтриаксон интрамускулно или интравенозно в доза 25-50 mg на kg телесно тегло, с повишено внимание при новородени с хипербилирубинемия и с избор на алтернатива въз основа на показанията. Локалната терапия допълва, но не замества системната терапия. Култивирането и изследването на майката и партньорите са задължителни. [42]

При Chlamydia trachomatis се предписва системна терапия с еритромицин 50 mg/kg телесно тегло на ден в 4 дози за 14 дни или азитромицин 20 mg/kg веднъж дневно в продължение на 3 дни. Важно е детето да се наблюдава поради риска от хламидийна пневмония и семейството да се предупреди за необходимостта от лечение на майката и партньорите. [43]

Таблица 11. Системна терапия за офталмия на новородените

Предполагаем причинител	Подготовка	Режим на ориентация
Neisseria gonorrhoeae	Цефтриаксон	25-50 mg/kg веднъж интрамускулно или интравенозно
Хламидия трахоматис	Еритромицин	50 мг/кг на ден, 4 дози, 14 дни
Хламидия трахоматис	Азитромицин	20 мг/кг веднъж дневно, 3 дни

Превенция

Мерките за семейна превенция включват често миене на ръцете, индивидуални кърпи и калъфки за възглавници, избягване на търкане на очите и избягване на споделяне на козметика и разтвори за контактни лещи. По време на заболяването детето не трябва да носи контактни лещи, а кутийката за лещи и разтворът трябва да се сменят. [44]

В детските групи превенцията се основава на хигиенно обучение на персонала и децата, своевременна изолация на болни лица, които се чувстват зле, и дезинфекция на повърхности. Тези мерки са особено важни по време на огнища на конюнктивит. [45]

В здравните заведения е необходим строг контрол върху повторната обработка на инструментите и използването на консумативи за еднократна употреба по време на процедури върху очната повърхност, за да се предотврати кръстосано предаване. [46]

Прогноза

При бактериален конюнктивит прогнозата е благоприятна; симптомите обикновено отшумяват в рамките на 1-2 седмици. Антибиотиците скъсяват продължителността на симптомите и ускоряват елиминирането на бактериите, особено през първите няколко дни. Препоръчва се проследяване, ако няма подобрение в рамките на 48-72 часа. [47]

При бактериален кератит резултатът зависи от бързото започване на терапията и местоположението и дълбочината на инфилтрата. Ранното, интензивно лечение, с култура и корекция, ако е необходимо, позволява запазването на високото зрение при повечето деца. Забавеното лечение увеличава риска от образуване на белези. [48]

При новородени прогнозата се определя от скоростта на разпознаване на патогена и започване на системна терапия. Организираните пътища и наблюдението на контактите намаляват риска от тежки последици. [49]

Често задавани въпроси

Всички деца със зачервени очи ли се нуждаят от антибиотици?
Не. Антибиотиците не са показани при вирусни или алергични случаи. Ако има признаци на бактериална инфекция при деца, антибиотиците умерено ускоряват възстановяването и се препоръчват, особено в случаи на силен дискомфорт и в групи. [50]

Кога мога да се върна в детската градина или училище?
След като здравето ми се подобри и хигиената се поддържа, повечето насоки позволяват посещение без необходимост от медицинско свидетелство, ако състоянието е леко. При кератит и при кърмачета решението се взема индивидуално от лекар. [51]

Необходими ли са цитонамазки и култури?
Повечето деца с типичен конюнктивит не са. Културите са необходими в случаи на тежък кератит, централни и дълбоки инфилтрати, атипия или липса на подобрение в рамките на 48-72 часа. [52]

Опасни ли са стероидите при кератит?
Те се използват само като допълнение и само след като антибиотиците са дали резултат, обикновено в рамките на 24-48 часа, и за известен патоген. Ако се подозира гъбички, нокардия или акантамеба, стероидите са противопоказани. Голямо проучване не показва цялостна полза за зрението. [53]