Анемия на недоносеното дете

Преждевременно родените бебета с тегло при раждане под 1,0 kg (обикновено наричани бебета с изключително ниско тегло при раждане (ELBW)) са завършили ≤29 гестационни седмици и почти всички ще се нуждаят от трансфузии на червени кръвни клетки през първите седмици от живота си. Всяка седмица в Съединените щати приблизително 10 000 бебета се раждат преждевременно (т.е. <37 гестационни седмици), като 600 (6%) от тези преждевременно родени бебета имат изключително ниско тегло при раждане. Приблизително 90% от бебетата с ELBW ще получат поне една трансфузия на червени кръвни клетки.[ 1 ],[ 2 ]

Причини анемия на недоносените

Основните фактори, допринасящи за развитието на анемия през първата година от живота при недоносени бебета или при деца, родени с ниско тегло при раждане, са спирането на еритропоезата, железен дефицит, фолатен дефицит и дефицит на витамин Е. Развитието на ранната анемия на недоносените се дължи предимно на потискането на еритропоезата.

Причина за ранна анемия на недоносеността при някои деца може да бъде дефицит на фолиева киселина, чиито резерви при недоносено новородено са много малки. Нуждата от фолиева киселина при бързо растящо недоносено бебе е голяма. Депото на фолиева киселина обикновено се изчерпва в рамките на 2-4 седмици, което води до дефицит на този витамин, утежнен от приема на антибиотици (потискащи чревната микрофлора и следователно синтеза на фолиева киселина) и добавянето на чревна инфекция. Дефицитът на фолиева киселина се развива особено бързо при недоносено бебе с дефицита ѝ при майката по време на бременност и кърмене. При липса на фолиева киселина хематопоезата от нормобластична може да премине в мегалобластична с неефективна еритропоеза: мегалобластоза в костния мозък, повишено интрамедуларно разрушаване на еритроцитите, макроцитоза на еритроцитите в кръвта.

При недоносените бебета витамин Е играе важна роля за поддържане на стабилността на червените кръвни клетки, предпазвайки мембраните от окисление и участвайки в синтеза на витамин Е. Причината за повишената хемолиза на червените кръвни клетки се обяснява с дефицит на витамин Е. Неговите запаси при недоносено бебе при раждане са ниски: 3 mg с тегло 1000 g (при доносено бебе 20 mg с тегло 3500 g), а абсорбцията му в червата е недостатъчна. По този начин, самата недоносеност може да бъде причина за хиповитаминоза Е. Абсорбцията на витамин Е се влияе неблагоприятно от асфиксия, родова травма на централната нервна система, инфекции, често срещани при недоносените бебета. Изкуственото хранене с краве мляко увеличава нуждата от витамин Е, а приемът на железни препарати рязко увеличава консумацията му. Всичко това води до дефицит на витамин Е в организма на недоносеното бебе през първите месеци от живота, което води до повишена хемолиза на червените кръвни клетки.

Недостигът на микроелементи, особено мед, магнезий и селен, може да влоши ранната анемия на недоносените.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патогенеза

Установено е, че с появата на спонтанно дишане, насищането на артериалната кръв с кислород се увеличава от 45 на 95%, в резултат на което еритропоезата е рязко инхибирана. В същото време нивото на еритропоетин (високо в плода) намалява до неоткриваемо. Скъсеният живот на феталните еритроцити също допринася за анемията. Значителното увеличение на общия кръвен обем, съпътстващо бързото увеличаване на телесното тегло през първите 3 месеца от живота, създава ситуация, която образно е наречена „кървене в кръвоносната система“. По време на тази ранна анемия на недоносеността, костният мозък и ретикулоендотелната система съдържат достатъчно количество желязо, а запасите му дори се увеличават, тъй като обемът на циркулиращите еритроцити намалява. Въпреки това, недоносените деца през първите месеци от живота си имат намалена способност за реутилизация на ендогенното желязо, железният им баланс е отрицателен (екскрецията на желязо с изпражненията е повишена). До 3-6-седмична възраст най-ниското ниво на хемоглобин е 70 - 90 g/l, а при бебета с много ниско тегло при раждане е още по-ниско.

Вид анемия	Механизъм	Време на максимално откриване, седмици
Рано	Забавена еритропоеза + увеличаване на обема (масата) на кръвта	4-8
Междинно ниво	Еритропоезата е под необходимото ниво за нарастващия обем на кръвта.	8-16
Късно	Изчерпване на запасите от желязо, необходими за снабдяване на нарастващата маса червени кръвни клетки	16 и повече
Мегалобласт	Дефицит на фолат поради нестабилен баланс + инфекция	6-8
Хемолитична	Дефицит на витамин Е по време на периоди на повишена чувствителност на червените кръвни клетки към окисление	6-10

Ранната фаза завършва, когато еритропоезата се възстанови поради секрецията на еритропоетин, стимулирана от развитата анемия. Това се доказва от появата на ретикулоцити в периферната кръв, в която преди това не са присъствали. Тази фаза се нарича междинна фаза. Намаляването на нивото на хемоглобина спира главно поради възстановяването на еритропоезата (на 3-месечна възраст хемоглобинът обикновено е 100-110 g/l), но хемолизата и увеличаването на кръвния обем продължават, което може да забави повишаването на концентрацията на хемоглобина. Сега обаче железните резерви вече са изчерпани и те неизбежно ще бъдат по-малко от нормалните спрямо телесното тегло при раждане. До 16-20-та седмица железните резерви са изчерпани и тогава за първи път се откриват хипохромни еритроцити, което показва желязодефицитна анемия, което води до по-нататъшно намаляване на нивото на хемоглобина - късна анемия на недоносеността, освен ако не се започне желязна терапия. От това описание на патогенетичните механизми е ясно, че прилагането на желязо може само да елиминира или предотврати късната анемия.

При доносените бебета нивото на хемоглобина също спада през първите 8-10 седмици от живота. Това явление се нарича физиологична анемия на новороденото. Тя се причинява от същите механизми като ранната анемия на недоносеността, но при доносените бебета животът на червените кръвни клетки е по-малко съкратен и обемът на кръвта не се увеличава толкова бързо, следователно анемията е по-лека. При недоносените бебета с ниско телесно тегло нивото на хемоглобина може да достигне 80 g/l още на 5-седмична възраст, докато при доносените бебета хемоглобинът рядко пада под 100 g/l и минималното му ниво се открива на 8-10-та седмица от живота.

Симптоми анемия на недоносените

Симптомите на ранна анемия на недоносените се характеризират с известна бледност на кожата и лигавиците; когато хемоглобинът падне под 90 g/l, бледността се увеличава, двигателната активност и сукателната активност намаляват донякъде, а може да се появи и систоличен шум на върха на сърцето. Протичането на ранната анемия при повечето деца е благоприятно.

Късната анемия на недоносените, причинена от висока нужда от желязо поради по-интензивен темп на развитие, отколкото при доносените бебета, се проявява клинично с постоянно нарастваща бледност на кожата и лигавиците, летаргия, слабост и загуба на апетит. Откриват се приглушени сърдечни звуци, систоличен шум и тахикардия. Клиничният кръвен тест разкрива хипохромна анемия, чиято тежест корелира със степента на недоносеност (лека - хемоглобин 83-110 g/l, умерена - хемоглобин 66-82 g/l и тежка - хемоглобин под 66 g/l - анемия). Кръвната натривка разкрива микроцитоза, анизоцитоза и полихромазия. Съдържанието на серумно желязо е намалено, коефициентът на насищане на трансферина е намален.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение анемия на недоносените

Характеристики на железни препарати за ентерално приложение, произведени в течна форма

Железни препарати	Формуляр за освобождаване	Количество елементарно желязо	Допълнителна информация
Актиферин, капки	Бутилки от 30 мл	1 мл съдържа 9,8 мг Fe2 +	1 мл от препарата съответства на 18 капки
Хемофер, капки	10 мл бутилки с пипета	1 капка съдържа 2,2 мг Fe2 +	1 мл от препарата съответства на 20 капки
Малтофер, капки	Бутилки от 30 мл	1 ml съдържа 50 mg желязо под формата на полималтозен комплекс с Fe3 + хидроксид.	1 мл от препарата съответства на 20 капки
Тотем	Ампули от 10 мл	50 мг в 1 ампула	Съдържа 1,33 мг елементарен манган и 0,7 мг елементарна мед в 1 ампула

Тъй като ранната анемия е състояние, което отразява процеса на развитие, обикновено не се изисква лечение, освен осигуряването на адекватно хранене за нормална хематопоеза, особено прием на фолиева киселина и витамин Е, витамини от група В и аскорбинова киселина.

Кръвопреливания обикновено не се извършват, но ако нивото на хемоглобина е под 70 g/l и хематокритът е по-малък от 0,3 l/l или има съпътстващи заболявания, може да се наложи преливане на малки обеми червени кръвни клетки (обемът на кръвопреливането трябва да осигури повишаване на хемоглобина до 90 g/l). По-масивните кръвопреливания могат да забавят процеса на спонтанно възстановяване поради потискане на еритропоезата.

За лечението на късна анемия на недоносените е важно правилно да се организират сестринските грижи - рационално хранене, разходки и сън на чист въздух, масаж, гимнастика, профилактика на интеркурентни заболявания и т.н.

Пероралната терапия с желязо се предписва в размер на 4-6 mg елементарно желязо на 1 kg телесно тегло на ден.

Продължителността на лечението с железни препарати зависи от тежестта на анемията. Средно броят на червените кръвни клетки се възстановява след 6-8 седмици, но лечението с железни препарати при недоносени бебета трябва да продължи 6-8 седмици, докато запасите от желязо в депото се възстановят. Терапията с поддържащи дози железни препарати (2-3 mg/kg/ден) трябва да продължи с профилактична цел до края на първата година от живота.

Наред с железните препарати е препоръчително да се предписват аскорбинова киселина, витамини B6 _и B12 _. В случай на персистираща непоносимост към железни препарати, предписани перорално, при тежка желязодефицитна анемия е показано интрамускулно приложение на железни препарати (ferrum-lek).

• Рекомбинантен еритропоетин за лечение на анемия на недоносените

Разпознаването на ниски плазмени нива на еритропоетин (EPO) и нормално реагиращи еритроидни прогениторни клетки при недоносени бебета предоставя рационална основа за разглеждане на рекомбинантния човешки еритропоетин (r-HuEPO) като лечение за анемия на недоносените. Тъй като недостатъчният плазмен еритропоетин е основната причина за анемия, а не субнормален отговор на еритроидни прогениторни клетки от костния мозък към еритропоетин, логично е да се предположи, че r-HuEPO би коригирал дефицита на EPO и би лекувал ефективно анемията на недоносените. Независимо от предполагаемата логика, r-HuEPO не е широко използван в клиничната неонатологична практика, тъй като ефикасността му е непълна. От една страна, неонаталните клоногенни еритроидни прекурсори реагират добре на r-HuEPO in vitro и на r-HuEPO, а желязото ефективно стимулира еритропоезата in vivo, както се вижда от увеличаването на броя на ретикулоцитите и червените кръвни клетки при новородени реципиенти (т.е. ефикасност на ниво костен мозък). От друга страна, когато основната цел на терапията с r-HuEPO е да се елиминират трансфузиите на червени кръвни клетки, r-HuEPO често не успява да го направи (т.е. ефикасността на клинично ниво не винаги е била успешна) [ 11 ], [ 12 ]

Предотвратяване

Превантивните мерки включват навременно саниране на огнищата на инфекцията и лечение на токсикоза при бременни жени, спазване на режима и правилно хранене на бременната жена.

Кърменето и превенцията на сидеропенията при майката (при сидеропения при майката, млякото ѝ съдържа 3 пъти по-малко желязо от нормалното, 2 пъти по-малко мед, а други микроелементи са намалени или липсват) са важни, както и оптималните условия за кърмене на недоносено бебе и превенция на заболявания при бебето. За да се предотврати хиповитаминоза Е, се препоръчва на всички деца с тегло под 2000 г да се дава витамин Е перорално в доза от 5-10 мг/ден през първите 3 месеца от живота. За да се предотврати фолатен дефицит в последния триместър на бременността и при недоносени бебета, се препоръчва предписване на фолиева киселина в доза от 1 мг на ден на курсове от 14 дни. Превенцията на железния дефицит при недоносени бебета се провежда, започвайки от 2-месечна възраст през цялата първа година от живота. Железните препарати се предписват перорално в размер на 2-3 мг елементарно желязо на 1 кг телесно тегло на ден.