Агамаглобулинемия при деца

Агамаглобулинемията при децата е типично заболяване с изолиран дефицит на производство на антитела. Генетичните дефекти водят до нарушаване на ранните етапи на съзряване на В-лимфоцитите и, като следствие, до повтарящи се бактериални инфекции от първите години от живота, тежка хипогамаглобулинемия и рязко намаляване или липса на В-лимфоцити в периферното кръвообращение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Как се развива агамаглобулинемията при деца?

Повечето пациенти с агамаглобулинемия (около 85%) имат мутация в гена Btk (тирозин киназа на Брутон), разположен на X хромозомата. Заболяването се нарича X-свързана (или Брутонова) агамаглобулинемия (XLA). Половината от пациентите с този дефект нямат фамилна анамнеза; мутациите са спонтанни. 5% от пациентите с агамаглобулинемия имат мутация в гена за алфа тежка верига. Малък брой пациенти имат дефекти в други компоненти на пре-B-клетъчния рецептор (сурогатна лека верига, мю тежка верига), както и в сигналния протеин BLNK. Всички тези дефекти се унаследяват по автозомно-рецесивен начин. Липсата на един от горните протеини води до нарушаване на предаването на сигнала от пре-B-клетъчния рецептор и, като следствие, до блокиране на узряването на B-лимфоцитите.

Симптоми на агамаглобулинемия при деца

Клиничните симптоми на агамаглобулинемия са практически идентични в зависимост от молекулярно-генетичния дефект.

Важен признак за дефект на В-лимфоцитите при пациент е хипотрофията на сливиците и лимфните възли. Лимфните възли се състоят главно от фоликули, които от своя страна са представени предимно от В-лимфоцити. При липса на В-клетки фоликулите не се образуват и лимфните възли са много малки.

При повечето пациенти инфекциите дебютират през първата година от живота, след катаболизъм на майчините антитела. Въпреки това, около 10% от пациентите се диагностицират след 4-годишна възраст. Възможно е в тази група да се наблюдават по-високи остатъчни концентрации на имуноглобулини.

По-голямата част от пациентите с агамаглобулинемия развиват рецидивиращи или хронични инфекции, причинени от капсулирани бактерии, особено S. pneumoniae и H. influenzae, като пневмония, отит, синузит, конюнктивит и ентероколит. По-тежките инфекции са малко по-редки: менингит, остеомиелит, деструктивна плевропневмония, сепсис, септичен артрит, пиодермия и гнойни инфекции на подкожната тъкан.

В допълнение към H. influenzae, S. pneumoniae, пациентите с агамаглобулинемия се характеризират с повишена чувствителност към инфекции, причинени от микоплазми и уреаплазми. Микоплазмите и уреаплазмите причиняват развитие на хронична пневмония, гноен артрит, цистит и инфекции на подкожната тъкан. Гиардиазата често се открива с гамаглобулинемия. Пациентите с хуморални дефекти са силно чувствителни към ентеровирусни инфекции: ECHO и Coxsackie. Причината за инфекцията може да бъде ваксинален щам на полиомиелит. Ентеровирусите причиняват както тежък остър, така и хроничен енцефалит и енцефаломиелит. Проявите на ентеровирусни инфекции могат да бъдат дерматомиозитоподобен синдром, атаксия, главоболие, поведенчески разстройства.

Сред неинфекциозните симптоми, пациентите изпитват неспецифичен улцерозен колит, склеродермоподобен синдром и, парадоксално, симптоми на сезонни и лекарствени алергии.

Пациентите с агамаглобулинемия често развиват неутропения, която може да бъде усложнена от характерни инфекции (S. aureus, P. aerogenosa).

Диагностика на агамаглобулинемия

Диагностичните критерии са намаляване на серумната концентрация на IgG до по-малко от 2 g/l при липса на IgA, IgM и циркулиращи B лимфоцити. Някои пациенти с XLA имат „атенюиран“ фенотип, при който могат да се открият следи от IgG и IgM, а броят на B лимфоцитите в периферната кръв е до 0,5% от всички лимфоцити. Обикновено такива пациенти имат по-късно начало на заболяването.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на агамаглобулинемия

Основата на лечението на агамаглобулинемията е заместителната терапия с интравенозен имуноглобулин. В началото на лечението и при развитие на тежки инфекции имуноглобулинът се прилага в доза 0,2-0,3 g/kg телесно тегло веднъж на всеки 5-7 дни в продължение на 4-6 седмици. Този режим на приложение на имуноглобулин позволява постигане на нормална концентрация на IgG в серума. Редовната поддържаща терапия се провежда веднъж на всеки 3-4 седмици в доза 0,4 g/kg. Нивото на IgG преди трансфузията трябва да бъде най-малко 4 g/l. В случай на ентеровирусна инфекция е показана високодозова терапия с интравенозен имуноглобулин (2 g/kg) веднъж на всеки 5-7 дни в продължение на 4 седмици.

При наличие на хронични огнища на инфекция (обикновено в белите дробове), на пациентите се предписва постоянна профилактична антибактериална терапия (сулфаметоксазол-триметоприм като монотерапия или в комбинация с флуорохинолони или амоксиклав).

В случай на персистираща неутропения, съпроводена с клинични прояви, се използват растежни фактори. Трансплантацията на стволови клетки не е показана при агамаглобулинемия.

Каква е прогнозата за агамаглобулинемия при деца?

Използването на комбинирана терапия за агамаглобулинемия с редовно приложение на имуноглобулин и антибиотици значително подобри прогнозата на заболяването. Ранното започване на адекватна заместителна терапия с интравенозен имуноглобулин помага да се избегне образуването на хронични инфекции и значително намалява броя на епизодите на остри инфекции и честотата на други усложнения. Напоследък повечето пациенти, получаващи адекватно лечение, достигат зряла възраст.