Абсцес на Бартолиновата жлеза

Прави се разлика между истински и фалшив абсцес на Бартолиновата жлеза.

Голямата вестибуларна жлеза (Бартолинова жлеза) е сдвоено образувание. Тя принадлежи към сложните тръбни жлези, има кръгла форма и размер на голямо грахово зърно. Жлезистите ацинуси са покрити с едноредов цилиндричен епител, който отделя слуз.

Главният отделителен канал на голямата вестибуларна жлеза се образува от сливането на няколко канала. Той се отваря във вестибула на влагалището отпред и отвън на химена. Каналът е покрит с преходен епител и е с дължина 1,5-2 см.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява абсцес на Бартолинова жлеза?

Истинският абсцес на бартолинова жлеза се характеризира с обхващане на процеса и остро гнойно разтопяване на тъканта на цялата жлеза и околната тъкан. Истинският бартолинит се причинява от гнойни коки, най-често гонококи, които имат тропизъм към цилиндричния епител, покриващ жлезата. При гонорея на долните генитални пътища, каналите на бартолиновите жлези са засегнати от процеса в 20-30% от случаите, често косвено поради наличието на обилно гнойно течение във влагалището.

Фалшив абсцес (първичен - в резултат на инфекция и абсцесиране на ретенционна киста, образувана за първи път в резултат на запушване на канала, или вторичен - нагнояване на дълго съществуваща киста на Бартолинова жлеза) най-често се причинява от асоциативна флора (стафилококи, стрептококи, колибациларна флора, анаероби, гъбички).

В днешно време образуването на фалшив абсцес е по-често срещано. Определени анатомични предпоставки допринасят за образуването на „фалшив“ жлезист абсцес, а именно значително стесняване на канала по неговата дължина. На мястото, където малките канали се вливат в главния, в жлезата се образува своеобразна ампула, съдържаща секрет; след това главният канал се стеснява и на изхода навън вече е точково оформен отвор. Наличието на възпалителен оток в областта на външния му отвор при вулвит, колпит, както и възпаление на лигавицата на самия канал (каналикулит), допринася за бързото му затваряне, задържане и инфектиране на секрета от обилно секретиращата жлеза, което води до образуване на фалшив абсцес (първичен) или киста.

Симптоми на абсцес на бартолинова жлеза

Клиничната картина на заболяването не зависи от вида на абсцеса (истински или фалшив) и има следните симптоми:

• Процесът често е едностранен.
• При инфекция на отделителния канал (каналикулит) около външния му отвор се открива зачервяване - т. нар. „гонорейно петно“; при палпиране на жлезата се появява оскъден гноен секрет; откриват се също инфилтрация и болезненост в областта на издатината на канала.
• Когато инфекцията се разпространи директно върху жлезата или кистата на жлезата, се появява и бързо се увеличава подуване на средната и долната трета на големите срамни устни, разпространявайки се върху кожата на големите срамни устни, лигавицата на малките срамни устни и лигавицата на входа на влагалището, което се обяснява с разхлабеността на подкожната тъкан в тази област; впоследствие се появява хиперемия на съответните области.
• Появява се възпалителна инфилтрация на областта на жлезата и съседните тъкани (целулоза), впоследствие в инфилтрата започва да се определя ясна зона на флуктуация, по-често по долния полюс. Трябва да се отбележи, че при истински абсцес на Бартолиновата жлеза (когато самата тъкан на жлезата се топи, а не натрупването на гной в кухината на кистата) общата и локалната възпалителна реакция се изразява по-ясно: отбелязват се остра болка и подуване на околните тъкани; за разлика от фалшивия абсцес, кожата над истинския абсцес е неподвижна, определят се признаци на съпътстващ ингвинален лимфаденит.
• Абсцесът на бартолиновата жлеза се характеризира с изразена болезненост на образуванието. Наблюдава се рязко усилване на болката в седнало положение, при ходене, дефекация, във връзка с което пациентите често заемат принудителна позиция (легнало). Употребата на аналгетици дава само краткосрочен ефект.

В етапа на нагнояване и образуване на абсцес се наблюдават висока температура и други признаци на интоксикация - слабост, загуба на апетит, нарушение на съня. Симптомът „безсънна нощ“, характерен за хирургичната патология, показва нагнояване и необходимост от отваряне на абсцеса.

За разлика от острия, хроничният гноен бартолинит се характеризира с рецидивиращ ход с периоди на ремисия и обостряне. Палпацията разкрива кистозно образувание с неравномерна, предимно плътна консистенция в долната трета на големите срамни устни, сраснало с подлежащите тъкани, леко болезнено, с размерите на слива. Абсцесът периодично се отваря през изходния канал на жлезата по вътрешната повърхност на срамните устни или във вестибюла на влагалището (изключително рядко се изпразва в ректума). Следователно, такива пациенти често имат деформация на срамните устни, влагалището или перинеума в резултат на многократно образуване на белези на проходите по време на спонтанно и/или хирургично отваряне на абсцеса. В някои случаи се открива функциониращ фистулен ход по кожата или лигавицата на срамните устни, във влагалището или в перинеума (резултат от многократно спонтанно или изкуствено (марсупиализация на жлезата) отваряне на абсцеса).

В стадия на ремисия пациентите са обезпокоени от диспареуния и левкорея, причинени, наред с други неща, от наличието на съпътстващ хроничен вулвовагинит.

В случай на обостряне на процеса поради активиране на инфекцията и/или нарушаване на оттока (перфорационният отвор често се затваря), се появяват всички признаци на остро възпаление, описани по-горе.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Диагноза на абсцес на Бартолинова жлеза

Диагнозата на абсцес на бартолинова жлеза е проста и се състои от оглед и палпация. Обикновено не се изискват допълнителни методи на изследване.

Зоната на отвора на отделителния канал се изследва внимателно, като се обръща внимание на естеството на секрета, наличието на петна, подуване (оток), хиперемия около отвора и асиметрия. За целта се разтварят срамните устни с палеца и показалеца на лявата ръка. След това се палпира жлезата, като се определят признаци на възпаление (оток, хиперемия), местоположението и размера на възпалителното образувание, неговата консистенция (плътна или неравномерна консистенция с области на флуктуация) и болезненост. Абсцесът на Бартолиновата жлеза се характеризира с наличието на изразена асиметрия - гениталната цепка има сърповидна форма, изпъкналата ѝ страна е обърната към здравата страна. Понякога туморът покрива изцяло или частично гениталната цепка.

Оценява се състоянието на регионалните (ингвинални) лимфни възли; ако процесът се усложни, от съответната страна се появяват признаци на ингвинален лимфаденит.

При специфичен (гонорейен) бартолинит трябва да се помни за метастатичните лезии и по-специално за гонорейния артрит.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диференциална диагноза на абсцес на Бартолинова жлеза

Като правило, разпознаването на абсцес на бартолинова жлеза не е трудно. Възможно е обаче да има някои гнойни заболявания, чиито симптоми водят до диагностични грешки. На първо място, те включват фурункулоза на кожата на големите срамни устни.

Фурункулът е остро гнойно възпаление на космения фоликул и околните тъкани (мастна жлеза и съединителна тъкан). Често се причинява от Staphylococcus aureus и се среща при хора с метаболитни нарушения и намален имунитет (диабет, витаминен дефицит, хронични инфекции). При преглед се определя възпалителен конусовиден инфилтрат върху големите срамни устни, със събиране на гной с черна точка (некроза) на върха под епидермиса. Фурункулозата на тази област е съпроводена със значително подуване на околните тъкани. В напреднали случаи с големи фурункули пациентите имат признаци на гнойна интоксикация (слабост, треска), лимфангит и регионален лимфаденит, а в най-тежките случаи - остър тромбофлебит.

Карбункулът е остро гнойно-некротично възпаление на няколко космени фоликула и мастни жлези с образуване на обща и обширна некроза на кожата и подкожната тъкан. Пациентът е обезпокоен от силна, "разкъсваща" болка, отбелязва се висока температура, други симптоми на интоксикация са рязко изразени (слабост, загуба на апетит, гадене, главоболие). При преглед се определя инфилтрат в областта на големите срамни устни, кожата над него е с лилав цвят, с множество изтънявания, от които се отделя гъста зеленикаво-сива гной (симптомът на "сито"). Често дупките се сливат, образувайки голям дефект в кожата. Заболяването често се усложнява от лимфангит и регионален лимфаденит.

Гнойна киста на Гартнеровия канал. Типична локализация на кистата е горната или средната трета на страничната вагинална стена, много рядко - долните отдели; в този случай кистата винаги се намира над долната трета на големите срамни устни. Кистата има формата на удължен овал, горният полюс "отива" дълбоко в паравагиналната, а понякога и в паравезикалната тъкан. Инфекцията на съдържимото (жълта муцинозна течност) е рядка.

Усложнения на костната туберкулоза (по-специално туберкулоза на срамната дъга). При това заболяване "потоците" могат да се разпространят в параректалната и паравагиналната тъкан и срамните устни, симулирайки абсцес на Бартолиновата жлеза. Цялостното събиране на анамнеза, както и рентгеново изследване (рентгенова снимка или компютърна томография на белите дробове и тазовите кости) помагат за разпознаването на това заболяване.

Рак на Бартолинова жлеза. Палпацията в съответната област разкрива плътно, бучковидно, безболезнено образувание, слято с подлежащите тъкани. Секретът е хеморагичен, серозен или гноен. Язвите се появяват късно. Цитологичното изследване на ексудата, пункцията или биопсията потвърждават диагнозата на тумора.

[ 14 ], [ 15 ]

Лечение на абсцес на Бартолинова жлеза

Консервативното лечение е приемливо и успешно само в началните стадии на заболяването (инфилтративен стадий) с поне частично запазен дренаж от жлезата. В такива случаи се предписва терапия за остро гнойно възпаление.

В случай на образуване на абсцес, единственият адекватен метод за лечение е хирургичното отваряне на абсцеса. Забавената хирургична интервенция води до усложнения - лимфангит, лимфаденит, спонтанно отваряне на абсцеса във влагалището или ректума и преход на острото заболяване в хроничен гнойно-инфилтративен процес.

Трябва да се отбележи, че опитите за разширяване на изхода на главния канал на жлезата, за да се подобри оттичането на гнойния секрет, винаги са неуспешни. Пункцията на абсцеса, аспирацията на съдържанието му и промиването с антисептични разтвори, като правило, дава краткосрочен ефект, свързан с евакуацията на гной; отворът за пункция след това веднага се затваря и не осигурява постоянен отток от гнойната кухина.

Адекватно помощно средство е широко отваряне на абсцеса по долния полюс в зоната на флуктуация от страната на лигавицата на срамните устни. След пълно изпразване (като правило има една гнойна кухина), кухината се дезинфекцира с антисептични разтвори (те се въвеждат със спринцовка през тръба, докато се получи „чист“ разтвор). Състоянието на пациентите незабавно се подобрява, болката намалява и симптомите на гнойна интоксикация изчезват. За да се осигури естествен отток след отваряне на абсцеса, пациентите трябва да ходят. През първия ден е препоръчително допълнително да се измие кухината на абсцеса 2-3 пъти, след което е достатъчно манипулацията да се извършва веднъж дневно.

Не се препоръчва оставянето на тръби (с изключение на APD) в кухината на абсцеса или поставянето на турунди, особено марлени, тъй като това не осигурява дренаж, а само предотвратява оттичането; освен това тези предмети, бидейки чужди тела, абсорбират гнойни секрети.

Също така е нелогично да се използват локално (турунди, превръзки, тампони) мехлеми, особено тези, съдържащи компоненти, които насърчават засилената регенерация, тъй като бързата епителизация на раната, която се случва в този случай, е причина за нарушен отток и рискът от рецидив се увеличава.

Успоредно с хирургичния компонент, естествено, се провежда и медикаментозно лечение на остро гнойно възпаление, включително борба с микробите, отоците и др.

Допълнителното лечение включва резорбционно лечение, физиотерапия и общоукрепващо лечение.

Ако е имало фалшив абсцес на Бартолиновата жлеза и след лечението се определи киста на Бартолиновата жлеза, в „студения“ период (след 2-3 месеца) се извършва планирана хирургична интервенция, при която, за да се предотврати рецидив, цялата капсула на кистата задължително се отстранява.

Операцията по марсупиализация на жлезата (отваряне на кухината на кистата и зашиване на стените ѝ към вагиналната лигавица), като палиативна и неефективна, понастоящем не се използва.

В случаи на хроничен гноен бартолинит, само хирургичното лечение е ефективно - екстирпация на жлезата, отстраняване на белези и гнойно-некротична тъкан, изрязване на фистулни ходове. Операцията се извършва по време на периода на ремисия след предварителна подготовка (както при други форми на хронично гнойно възпаление, предписването на антибиотици по време на периода на ремисия е безсмислено, необходима е локална санация, употреба на имунокоректори, еубиотици, тъканни метаболити).

[ 16 ], [ 17 ]