Чревна обструкция при кърмаче: признаци, лечение

Чревната непроходимост при новородени е остра хирургична патология, която, ако не се лекува своевременно, има много усложнения. Има различни видове това заболяване, но симптомите им са сходни, което позволява да се подозира проблемът предварително още в началния етап. Следователно, родителите трябва да знаят за симптомите и проявите на патологията, за да потърсят помощ навреме.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Статистиката за разпространение показва, че чревната непроходимост е често срещано заболяване - около 10% от острите коремни заболявания са причинени от тази патология. В 0,1 - 1,6% тя усложнява протичането на следоперативния период при болни деца, претърпели операции на коремните органи в неонаталния период. Патологията е малко по-честа при момчетата. Смъртността при тази патология варира от 5 до 30% и силно зависи от гестацията и възрастта на новороденото. В случай на остра чревна непроходимост в ранния следоперативен период тя достига 16,2 - 60,3% и зависи от навременната диагноза и времето на хирургично лечение.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини чревна непроходимост при новородени

Чревната непроходимост е синдром, който усложнява протичането на много заболявания и състояния. Патофизиологичната връзка е нарушаването на движението на химуса по храносмилателния тракт, което от своя страна напълно или частично нарушава двигателната функция на червата. Може да има много причини за това, но именно нарушаването на нормалната чревна функция е един от най-важните фактори.

За да се разберат всички причини за развитието на обструкция, е необходимо да се познават някои видове тази патология. Съществуват странгулационна, обструктивна, спастична и паралитична обструкция. Съответно се разграничават различни причини.

Обструктивната непроходимост възниква в резултат на копростаза или чревни тумори, което е много по-рядко срещано при новородени. Причината за копростазата е вродена болест на Хиршпрунг, стеноза на дебелото черво, която е съпроводена с чревна атония. Това затруднява свиването и подвижността на червата още от самото раждане на бебето. Това води до факта, че такива деца страдат от запек, а от изпражненията се образуват копролити (малки фекални камъни). Такива копролити могат напълно да запушат лумена на чревната тръба и да причинят чревна непроходимост.

Странгулационната чревна непроходимост се развива на фона на дивертикул на Мекел, вътрешни хернии, особено клинично значими диафрагмални хернии. Такива патологии често водят до повишена чревна подвижност, а особено при новородени чревната мезентерия е много подвижна. Това лесно води до компресия на чревната стена и възниква един вид външно удушаване.

Най-честите причини за чревна непроходимост при новородени са заболявания на други органи. Те са в основата на така наречената паралитична непроходимост. Причините за нея могат да бъдат следните:

• лекарства, особено наркотични, които засягат мускулната стена на червата;
• коремната инфекция отслабва не само подвижността, но и други функции на червата;
• мезентериална исхемия на фона на вродени патологии на съдовете на низходящата аорта или мезентериалните артерии;
• усложнения от коремни операции;
• заболявания на бъбреците и гръдните органи;
• метаболитни нарушения (хипокалиемия);
• некротичен ентероколит при новородени;

Често подобна обструкция възниква на фона на родова травма, функционална незрялост на храносмилателния тракт, пневмония, сепсис, перитонит. Тези патологии предизвикват реакция на вътрешните органи под формата на централизация на кръвообращението, което причинява исхемия на чревната стена. Перисталтиката също се нарушава на фона на интоксикация, особено при новородени на фона на незрялост на механизмите за координиране на тази функция. Това води до чревна пареза и по-нататъшно развитие на обструкция.

Инвагинацията се отделя, тъй като този вид обструкция има елементи на обструкция и странгулация. Инвагинацията е специален вид придобита обструкция при малки деца, чиято същност е, че проксималният сегмент на червото се вклинява в дисталния. Впоследствие се нарушава кръвоснабдяването на червото, което води до неговата некроза.

Инвагинацията може да бъде причинена от лимфаденопатия, дължаща се на бактериално или паразитно заболяване. Механизмът на инвагинацията при кърмачета се обяснява с дискоординацията на перисталтиката, която се дължи на неравномерното развитие на надлъжните и кръговите мускули на червата.

Разграничава се тънкочревна инвагинация, илеоцекален тип (90%) и много рядка дебелочревна инвагинация (1-3%). В областта, където е възникнала инвагинация, се образува тумороподобно образувание, което се състои от три слоя чревна стена: външния, в който е вклинена инвагинацията, средния и вътрешния. Между тези стени на инвагинацията се намира прищипване на мезентериума на червата. Клиничният ход на заболяването зависи от степента на прищипване - при леко прищипване преобладават симптомите на обструкционния процес, заболяването протича лесно и не се наблюдава чревна некроза. В случаите на тежко прищипване преобладават признаци на странгулационна чревна непроходимост, бързо се появяват кървави изпражнения и некроза на инвагинацията. Илеоцекалната инвагинация протича по-леко от тънкочревната инвагинация. След фазата на венозна конгестия, като правило, отокът бързо се увеличава, настъпва застояло кървене и в коремната кухина се появява кървав излив. Поради прогресивното нарушаване на кръвоснабдяването настъпва некроза на инвагинацията.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Рискови фактори

Като се вземат предвид всички причини за обструкция, можем да идентифицираме рискови фактори за тази патология:

• ниско тегло при раждане и свързана с него чревна незрялост;
• травми при раждане;
• аномалии в развитието на червата;
• тежки инфекциозни заболявания на червата и други органи, сепсис.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Патогенеза

Патогенезата на промените в обструкцията не зависи от нейния вид, а от локалното спиране на движението на храната през червата. Това причинява допълнителни промени, които са в основата на развитието на симптомите.

В областта на патологичния източник в червата се нарушава целостта и пропускливостта на кръвоносните съдове и самата перитонеума, които осигуряват ултрафилтрация на плазма и тъканна течност. Това води до факта, че плазмените протеини, съдържащи неактивни компоненти на системата за кръвосъсирване, излизат отвъд съдовото легло и перитонеума в коремната кухина. Тези вещества се активират при контакт с увредения перитонеум и тъканите на коремните органи, протича каскадна коагулационна реакция, която завършва с отлагане на фибрин върху повърхността на коремните органи. Това се улеснява от тъканните коагулационни фактори, съдържащи се в клетките на тъканите на коремните органи и перитонеалния мезотел. Фибринът, отложен върху повърхността на коремните органи, има адхезивни свойства и фиксира съседни органи. Това води до факта, че на мястото, където храната е спряла, се получава още по-голямо слепване на чревните слоеве, както и на мезентериума. Това напълно нарушава движението на химуса и е основният механизъм на патогенезата на чревната непроходимост при новородено.

[ 21 ], [ 22 ]

Симптоми чревна непроходимост при новородени

Симптомите на чревна непроходимост при новородени не зависят от вида, тъй като патогенетичните особености на протичането на патологията нямат особени различия. Етапите на развитие на нарушенията при чревна непроходимост преминават последователно от нарушено кръвообращение в определен участък на червата до неговата некроза. Като се има предвид, че чревната стена при новородените е много тънка, периодът на развитие на симптомите е намален. При настъпване на чревна некроза целият процес завършва с перитонит.

Първите признаци на остра чревна непроходимост започват внезапно и се характеризират с голям полиморфизъм на клиничните прояви. Процесът бързо води до тежка интоксикация, промени в хомеостазата, причинява различни усложнения на патологичния процес и влошава състоянието на пациента.

Класическата клинична картина на чревната непроходимост при новородено се характеризира с внезапно начало на фона на пълно здраве. Постепенно се развива болка в червата, която се характеризира с пристъпи на тревожност при новородени с постепенно добавяне на токсикоза.

Повръщането е един от задължителните симптоми на това заболяване при новородени. При висока чревна непроходимост повръщането се появява в първия ден от живота след раждането. В зависимост от нивото на увреждане, характерът на повръщането може да варира.

По този начин, при условия на пълна обструкция, повърнатото ще изглежда като пресечено мляко без жлъчка. Ако процесът е локализиран малко по-ниско на нивото на дисталните части на тънките черва, тогава повърнатото ще бъде смляно мляко.

Характерът на изпражненията на новороденото също се променя. При висока обструкция ще се отделя почти нормален мекониум, нормален по количество и цвят. Ако процесът на обструкция е малко по-нисък, тогава мекониумът практически не е оцветен. Възможно е също така да има кърваво течение от ректума или ивици кръв в изпражненията на детето.

Общото състояние на новородените от началото на заболяването е задоволително, но бързо

Явленията на ексикоза и хипотрофия прогресират на фона на многократно повръщане и диария. Появяват се сухота на кожата, хлътнали очи, фонтанела, намален тургор на тъканите. По-късно се отбелязва подуване на епигастриума, което намалява след повръщане.

Клиничната картина на паралитичната чревна непроходимост се характеризира с тежко подуване на корема, интоксикация, задържане на изпражнения и газове. Тъй като паралитичното огнище е по-широко, отколкото при други видове обструкция, подуването на корема при детето е много изразено. Това може да наруши дихателния процес, което от своя страна може да бъде предпоставка за развитие на хипоксия и хипостатична пневмония.

Телесната температура не се повишава често; явленията на интоксикация често са съпроводени с дехидратация и електролитни нарушения.

Вродената чревна непроходимост при новородено има същите симптоми, но те се появяват веднага след раждането на детето. Повръщане, нарушено отделяне на меконий, подуване на корема - всички тези симптоми започват да се появяват в рамките на няколко часа след раждането.

Частичната чревна непроходимост при новородено се характеризира с нарушения, при които чревната кухина е блокирана само наполовина. Следователно, симптомите не се развиват толкова остро и трябва внимателно да се диференцират от функционалните нарушения при новородените.

[ 23 ], [ 24 ]

Усложнения и последствия

Последиците и усложненията от чревната непроходимост могат да бъдат много сериозни. Като се има предвид чревната некроза при липса на навременно лечение, едно от най-честите последствия е перитонитът. По-отдалечени последици могат да се развият, ако е извършено хирургично лечение. В този случай често се образуват плътни сраствания, които могат да доведат до повторни запушвания в бъдеще. Персистиращите функционални нарушения на червата при децата в бъдеще са едни от честите последици от чревната непроходимост. Ако новородените с обструкция имат други съпътстващи патологии, рискът от смъртност се увеличава, включително фатални усложнения.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Диагностика чревна непроходимост при новородени

Диагнозата на чревната непроходимост при новородени задължително трябва да се основава на обстоен преглед на бебето. В крайна сметка, повръщането и нарушенията на изпражненията са неспецифични симптоми, характерни не само за чревната непроходимост.

Задължително е да се прегледа коремната област на новородено бебе, ако има съмнение за чревна патология.

При инвагинация се наблюдават и други локални симптоми на фона на чревни прояви. Палпира се тумороподобно образувание с тестообразна консистенция, което може да променя позицията си при натиск. При паралитична непроходимост коремът изглежда рязко подут, мек при палпация. При перкусия се установява висок тимпанит, при аускултация не се чуват перисталтични шумове. Нормалният процес на моторика е нарушен, следователно не се установяват шумове.

Тестовете, необходими за диагностициране на обструкция, не са специфични, така че в началните етапи те се ограничават само до общи тестове.

Инструменталната диагностика е основният и приоритетен метод за потвърждаване на диагнозата обструкция. Рентгеновото изследване ни позволява да определим нивото на обструкция и нейната степен, тъй като газове и храна се натрупват над обструкцията, а отдолу няма признаци на нормална подвижност. Рентгеновото изследване помага за потвърждаване на промени, характерни за висока чревна обструкция: изразено натрупване на въздух в горните части на червата и определяне на нивото на течност под тези газове. Чревните бримки са разположени по такъв начин, че образуват „аркади“, които приличат на гирлянди, пълни наполовина с въздух и наполовина с течност. Нормалното черво има ясно разпределение и разположение на бримките.

[ 31 ], [ 32 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза трябва да се проведе с вродени чревни аномалии, езофагеална атрезия, пилорна стеноза. Всички тези патологии са симптоматично много сходни, но задълбочен преглед може да определи диагнозата.

Лечение чревна непроходимост при новородени

При съмнение за чревна непроходимост е задължително болничното лечение на детето. Следователно, ако се появи многократно повръщане или нарушения на изпражненията, е необходимо новороденото да бъде хоспитализирано, ако преди това е било вкъщи. Ако новороденото започне да има подобни проблеми веднага след раждането, е необходима консултация с хирург.

През първите 1,5-2 часа след хоспитализацията на детето се провежда комплексна консервативна терапия. Такова лечение има диференциално-диагностична стойност и по своя характер може да бъде предоперативна подготовка.

Терапията е насочена към предотвратяване на усложнения, свързани с болков шок, коригиране на хомеостазата и едновременно с това е опит за елиминиране на чревната непроходимост с помощта на нехирургични методи.

1. Мерките, насочени към борба с коремния болков шок, включват: невролептаналгезия (дроперидол, фентанил), паранефрична новокаинова блокада и приложение на спазмолитици (баралгин, спазмоверин, спасфон, но-шпа). При деца употребата на някои лекарства може да бъде ограничена в неонаталния период, така че лечението се провежда със задължителна консултация с детски анестезиолог. Обезболяването се извършва след установяване на диагнозата.
2. Елиминирането на хиповолемията с корекция на електролитния, въглехидратния и протеиновия метаболизъм се постига чрез въвеждане на солеви кръвни заместители, 5-10% разтвор на глюкоза, желатин, албумин и кръвна плазма. Всички изчисления се правят, като се вземат предвид нуждите на организма на новороденото бебе от течности, а освен това се вземат предвид и нуждите от хранителни вещества.
3. Корекция на хемодинамичните параметри, микроциркулацията и детоксикационната терапия се извършват чрез интравенозна инфузия на реополиглюцин, реоглуман или неохемодез.
4. Декомпресията на стомашно-чревния тракт се извършва с помощта на назогастрална сонда. Дете с потвърдена диагноза чревна непроходимост трябва да се прехвърли на пълно парентерално хранене. Храненето на детето е забранено и всички вещества се изчисляват въз основа на телесното тегло. По време на лечението ентералното хранене е напълно забранено; от момента на възстановяване кърменето се въвежда постепенно.
5. При лечението на паралитична обструкция е необходимо да се лекува основното заболяване, причинило парезата. Освен това се провежда медикаментозна стимулация на чревната перисталтика с прозерин и инфузионни разтвори.

Когато има запушване, в този участък на червата задължително настъпва постепенна некроза с абсорбция на продукти от разпад и интоксикация. Това винаги е предпоставка за размножаване на бактерии, следователно, независимо от метода на лечение, при чревна непроходимост се използва антибактериална терапия. Само спастичната и паралитичната непроходимост се лекуват с консервативни методи в продължение на няколко часа. Всички останали видове запушвания трябва да се лекуват чрез хирургическа интервенция без забавяне. В този случай се провежда първоначална антибактериална, инфузионна терапия в продължение на два до три часа, което е предоперативна подготовка.

1. Сулбактомакс е комбиниран антибиотик, който се състои от цефалоспорин от трето поколение цефтриаксон и сулбактам. Този състав води до по-стабилност на антибиотика и предотвратяване на разрушаването му от бактерии. Лекарството се използва за лечение в комбинация с други лекарства. Методът на приложение е интравенозен за по-бързо действие. Дозировката на лекарството е 100 милиграма на килограм телесно тегло. Страничните ефекти включват алергични реакции, бъбречна дисфункция и ефекти върху черния дроб.
2. Канамицинът е антибиотик от групата на макролидите, който се използва при новородени при лечение на чревна непроходимост както предоперативно, така и в следоперативния период за предотвратяване на усложнения. Дозировката на лекарството е 15 милиграма на килограм телесно тегло на ден през първите три дни, след което дозата може да се намали до 10 милиграма. Начин на приложение - интравенозно или интрамускулно, разделено на 2 дози. Страничните ефекти могат да бъдат под формата на необратима загуба на слуха, както и токсични ефекти върху бъбреците.

Когато състоянието на детето се стабилизира, се извършва задължителна хирургична интервенция. Хирургичното лечение на чревната непроходимост е задължително при обструктивни и странгулационни видове. Тъй като тези видове имат механична обструкция, е невъзможно да се възстанови нормалната чревна функция само с медикаменти.

След кратка предоперативна подготовка на детето се прилага анестезия. В такива случаи за новородено се използва обща анестезия.

Основната цел на хирургическата интервенция е да се елиминира запушването, да се възстанови нормалната чревна функция, да се елиминира чревната некроза и да се дезинфекцира коремната кухина.

Хирургичната техника е следната. Разрезът се прави по средната линия на корема, по дължината на топките, като същевременно се спира кървенето. След разрязване на перитонеума се извършва оглед на кухината и се идентифицира запушването. Като правило, лезията се вижда веднага по променения цвят на червото. Засегнатото черво се изследва по цялата му дължина и на разстояние от няколко десетки сантиметра от това лезийно увреждане. Ако все още не е настъпила перфорация, червото може да не е сериозно увредено, като в този случай запушването просто се отстранява. Това може да е волвулус, запушване от фекални камъни. Ако е настъпила некроза на участък от червата, тогава резекцията на този участък е задължителна. Жизнената активност на такъв засегнат участък от червата може да се определи по неговия цвят, реакция на дразнене. След резекция се зашиват участъци от здравото черво. След това коремната кухина се дезинфекцира с антисептични разтвори и ако е имало чревна некроза, се поставят дренажи.

Ранният следоперативен период се провежда с лекарствена подкрепа с антибиотици и инфузионни разтвори.

Инвагинацията е специален вид обструкция и лечението ѝ е малко по-различно. Ако инвагинацията е диагностицирана през първите 24 дни след началото ѝ, тогава е възможно консервативно лечение. За тази цел се използва впръскване на въздух през ректума под налягане. Такъв въздушен поток позволява изправянето на инвагинацията без хирургическа намеса.

Традиционните методи за лечение на чревна непроходимост не се използват при новородени.

Предотвратяване

Превенцията на обструкцията се състои в наблюдение на рисковата група за развитие на тази патология, както и внимателни грижи за недоносените бебета не само от персонала, но и от родителите. В крайна сметка родителите са първите, които забелязват всякакви промени и симптоми при детето.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Прогноза

Прогнозата за оцеляване е благоприятна в повече от 80% от случаите, при условие че диагнозата е поставена своевременно без развитие на усложнения.

Чревната непроходимост при новородени е патология на нарушено движение на храната през червата, което е свързано с реално препятствие, разположено външно или вътрешно. Симптомите обикновено се появяват остро веднага след първото чревно увреждане. Ето защо е важно родителите да познават основните прояви на патологията и в случай на опасност да потърсят помощ навреме.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]