Транквилизатори при раждане

Сред малките транквиланти, използвани по време на раждане, са триоксазин, нозепам, феназепам, сибазон (седуксен, диарепам) и др.

Триоксазин

Има умерен транквилизиращ ефект, съчетан с активация, известно повишаване на настроението без сънливост и интелектуално задръстване, не притежава мускулно-релаксиращ ефект. Триоксазин не предизвиква странични ефекти под формата на сънливост, мускулна слабост, намалена рефлекторна възбудимост, вегетативни нарушения и др., което често е характерно за други транквиланти. Експериментите с животни показват изключително ниска токсичност на лекарството, 2,6 пъти по-ниска от тази на мепробамат.

Триоксазинът е ефективен при състояния на страх, възбуда; по-добре от андаксин и други лекарства, елиминира вегетативно-функционалните нарушения, което води до дифузно намаляване на вегетативната свръхчувствителност. Терапевтичният ефект е доказан чрез множество клинични наблюдения. След прием на таблетки триоксазин, пациенти с невротични наслоявания са наблюдавали намаляване на напрежението, тревожността и страха, поведението се е нормализирало без нарушаване на висшите психични процеси и без намаляване на интереса към външни събития. Повечето автори, изследвали триоксазин, не са идентифицирали странични ефекти. Не са наблюдавани промени в урината, кръвта, функцията на черния дроб, бъбреците и други системи дори при продължителна употреба на лекарството. Не са установени противопоказания. За преодоляване на острото възбуждане обикновено са достатъчни 300-600 mg триоксазин перорално. Средно се използва 1200-1600 mg перорално на ден за премахване на невротични наслоявания.

Сибазон

Диаепам, седуксен, реланиум, валиум - производно на диазепина. Диаепам е синтезиран през 1961 г. от Стембах и през същата година е фармакологично изследван от Рандал и колеги. Диаепам е производно на бензодиазепиновите серии. Токсичността на сибазон е изключително ниска. DL" за мишки е 100-800 mg/kg при различни методи на приложение. Само в случаите, когато дозите на сибазон, прилагани на животни, са еквивалентни на човешките (15-40 mg/kg) и приложението им е многократно, са наблюдавани нарушения на черния дроб, бъбреците и кръвта.

Метаболизмът и фармакокинетиката на седуксен не са достатъчно проучени. 75% от лекарството се екскретира с урината. Полуживотът е 10 часа. При интравенозно приложение (0,1 mg/kg), седуксен се свързва с плазмените протеини с 96,8%. Нашите данни показват, че най-ефективната доза седуксен по време на раждане е 20 mg. Проучванията върху фармакокинетиката на реланиум (диазепам) при хора с интравенозно, интрамускулно и перорално приложение на лекарството са идентични, т.е. началната доза от 20,3 mg (на практика 20 mg) би трябвало да доведе до концентрация от 0,4 mg/l, а средната ефективна концентрация на диазепам в кръвта е точно 0,4 mg/l (според Klein).

Сибазон прониква през плацентарната бариера. Концентрацията му в кръвта на майката и плода е еднаква. При подходящи дози, той няма вредно въздействие върху майката и плода.

Лекарството има изразен седативен ефект и принадлежи към групата на транквилантите-релаксантите. Характерната му черта е способността да потиска чувството на страх, тревожност, напрежение и да спира психомоторната възбуда, т.е. да блокира емоционалния стрес.

Високата ефективност на седуксен като психоседатив е потвърдена от изследвания на галваничния кожен рефлекс.

В зависимост от дозата, седуксен може да причини седация, амнезия и накрая сън, наподобяващ физиологичен сън, със запазени основни рефлекси, но с рязко намаляване на реакцията към болка. Според изследвания, седуксен има депресиращ ефект върху мозъчната кора, намалява възбудимостта на таламуса, хипоталамуса, лимбичната система, ретикуларната формация и полисинаптичните структури. Тези данни се потвърждават от електрофизиологични изследвания. Лекарството има изразен антиконвулсивен ефект, който е свързан с ефекта му върху хипокампуса и темпоралния лоб. Изследователите са стигнали до заключението, че седуксен инхибира предаването на възбуждане както в аферентните, така и в еферентните системи на мозъка, което дава основание да се смята, че това лекарство е способно да създаде надеждна невровегетативна защита в различни стресови ситуации. Някои автори обясняват с това и стабилността на хемодинамиката при аналгезия.

Седуксен

Седуксен няма ефект върху миокардния контрактилитет, параметрите на електрокардиограмата или централната хемодинамика. Въпреки това, Абел и др. установяват, че седуксен леко повишава миокардния контрактилитет чрез подобряване на коронарния кръвоток и временно намалява общото периферно съпротивление. Установено е, че лекарството значително повишава прага на миокардна възбудимост и потенцира антиаритмичния ефект на лидокаин. Антиаритмичният ефект на седуксен е от централен произход. Няма промени в белодробната вентилация при приложение на седуксен и чувствителността на дихателния център към CO2 не се променя _. Седуксен предотвратява натрупването на млечна киселина, елиминирайки една от основните причини за мозъчно увреждане при пшоксия, т.е. повишава устойчивостта на мозъка към хипоксия. Седуксен не повишава тонуса на блуждаещия нерв, не причинява промени в ендокринната система или чувствителността на адренорецепторите и има значителен антихистаминов ефект.

Според изследвания, седуксен намалява базалния тонус на матката, като по този начин има регулиращ ефект върху контрактилната активност на матката. Това се обяснява с факта, че една от точките на приложение на действието на седуксен е лимбичната област, отговорна за освобождаването и регулирането на раждането.

Седуксен значително потенцира действието на наркотичните и аналгетичните лекарства. Потенциращият ефект е особено изразен, когато се комбинира със седуксен и дипидолор.

Седуксен не повлиява утероплацентарния кръвоток. Не са установени ембриотоксични или тератогенни ефекти на лекарството. Лекарството причинява потискане на емоционално-поведенческия компонент на болковия отговор, но не повлиява периферната чувствителност към болка. Това показва, че диазепам практически не променя прага на чувствителност към болка, а само повишава толерантността към повтарящи се и продължителни болкови стимули, което несъмнено е важно за акушерската практика. В същото време, независимо от начина на приложение на диазепам, се проявяват недвусмислени поведенчески реакции. Седуксен, особено в комбинация с дипидолор, стабилизира хемодинамичните параметри по време на въвеждане в анестезия.

През 1977 г. две групи изследователи, почти едновременно и независимо една от друга, откриват специфични рецепторни места за свързване на бензодиазепини в мозъка на хора и животни и предполагат наличието на ендогенни лиганди за тези рецептори в организма.

Бензодиазепиновите транквиланти облекчават емоционалното напрежение както по време на периода на изчакване, така и в момента на директно ноцицептивно въздействие. Повечето изследователи считат диазепам за ценно лекарство за облекчаване на болката при усложнено раждане.

Големи транквиланти

В момента най-разпространеният медикаментозен метод за подготовка на бременни жени за раждане и за облекчаване на болката е комбинацията от психофармакологични средства - така наречените „големи“ и „малки“ транквиланти с антиспазматични и антиспазмолитици.

Тези съединения от вещества са несъмнено/перспективни, тъй като предоставят възможност за селективно въздействие върху психосоматичното състояние на родилката, имат изразен седативен ефект и спазмолитично действие с незначителна токсичност. Това е още по-важно, защото според данни от изследвания сме навлезли в епоха, в която стресът играе решаваща роля в развитието на човешките заболявания. Пелетие твърди, че до 90% от всички заболявания могат да бъдат свързани със стрес.

Важно е също, че невротропните средства нямат отрицателно въздействие върху организма на родилката, контрактилната активност на матката или състоянието на плода, което им позволява да останат едно от най-обещаващите и широко използвани вещества в акушерската практика.

През последните години психофармакологичните средства се използват все по-често за предотвратяване на усложнения по време на бременност и раждане. Те спомагат за облекчаване на редица негативни емоции, чувство на страх и вътрешно напрежение. Малките транквиланти (собствено транквиланти) се класифицират като една от четирите независими групи психофармакологични средства.

Цялото разнообразие от клинични ефекти на транквилантите може да се разглежда въз основа на тяхната психотропна активност, изразяваща се в универсалния ефект върху емоционалната възбудимост и афективната наситеност. По отношение на вида на седативното действие, транквилантите се различават от сънотворните и наркотичните средства по това, че при употребата им се запазва адекватна реакция на външни стимули и критична оценка на случващото се. В допълнение към транквилизиращия ефект, някои вещества от тази група имат и адренолитични и холинолитични свойства. Важен е и невровегетотропният ефект на транквилантите, който е от голямо значение за акушерската практика.

При употреба на „големи“ транквиланти от фенотиазиновата серия (аминазин, пропазин, дипразин) не е възможно да се получи изразен аналгетичен ефект по време на раждане. Следователно, за облекчаване на родилната болка е препоръчително да се прилагат аналгетици (промедол, морфин и др.) интрамускулно или интравенозно с тези вещества.

При хората аминазинът намалява активността на ретикуларната формация, нейните рострални отдели се потискат от това лекарство по-рано и по-силно от каудалните, а също така блокира задействащия механизъм на стрес реакциите. Фенотиазините причиняват нормализиране на психосоматичното състояние по време на болезнена стимулация, намаляват интензивността на болезнените контракции.

По този начин, основните транквиланти включват вещества с различна химическа структура и различни механизми на действие. В допълнение към фенотиазиновите производни (хлорпромазин, пропазин, пиполфен, дипразин), те включват бутирофенонови производни (дроперидол, халоперидол и др.). Фенотиазиновите производни имат предимно централен ефект. Седативният ефект се дължи на техния депресивен ефект главно върху мозъчния ствол (ретикуларна формация, хипоталамус). Тъй като невроните, които реагират на катехоламини, са локализирани в тази област, седативният ефект на фенотиазиновите производни е отчасти свързан с техните адренолитични свойства. В резултат на това потокът от тонични импулси, идващи към кората през ретикуларната формация на мозъчния ствол, отслабва и тонусът на кората намалява. Втората област на мозъка, върху която действат фенотиазините, е задният хипоталамус. Както и в средния мозък, адреналинът и норадреналинът са функционално важни тук.

Аминазин (хлорпромазин)

Един от основните представители на невролептичните вещества. Фармакологичните ефекти, причинени от аминазин, са до известна степен характерни и за други лекарства от фенотиазиновия ред. След приложение на аминазин се наблюдава общо успокоение, съпроводено с намаляване на двигателната активност и известна релаксация на скелетните мускули. Съзнанието се запазва след приложение на аминазин. Лекарството инхибира различни интероцептивни рефлекси, усилва ефекта на аналгетиците, наркотичните и сънотворните средства и има силен антиеметичен ефект.

Единична доза аминазин за родилки с тежка психомоторна възбуда е 25-50 mg интрамускулно. По време на раждане дозите на аминазин не трябва да надвишават 75 mg. В тези случаи аминазинът не оказва отрицателно въздействие върху организма на родилката, сърдечно-съдовата система, контрактилната активност на матката, както и върху състоянието на плода и новороденото.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Пропазин (промазин)

По своята структура пропазинът се различава от аминазина по липсата на хлорен атом в позиция 2 от фенотиазиновия ред и следователно има по-ниска токсичност. По фармакологични свойства е близък до аминазина. Подобно на последния, той има седативен ефект, намалява двигателната активност, увеличава продължителността и интензивността на ефекта на наркотичните лекарства. По седативен ефект обаче пропазинът е по-нисък от аминазина. Единична доза пропазин за родилки е 50 mg; по време на раждане дозите пропазин не трябва да надвишават 100 mg интрамускулно. Лекарството е противопоказано при родилки с тежки съпътстващи заболявания: увреждане на черния дроб (цироза, тежък хепатит и др.), бъбреците (нефрит, остър пиелит, уролитиаза), декомпенсирано сърдечно заболяване, тежка артериална хипотония.

Дипразин (пиполфен, прометазин)

По своето действие невролептикът дипразин също е близък до аминазин, но се различава от него по по-слабо симпатолитично и централно действие с по-силен антихистаминов ефект. Лекарството има седативни, спазмолитични, антиеметични, аналгетични свойства, както и способността да потиска интероцептивните рефлекси. В експеримент с животни дипразин в доза 1/5 mg/kg е причинил много силно и персистиращо (до 2 часа) повишаване на тонуса и засилване на контракциите на матката. Лекарството не предизвиква респираторна депресия, не променя кръвното налягане. Единична доза пиполфен по време на раждане е 50 mg интрамускулно. По време на раждане не се препоръчват дози, надвишаващи 150 mg интрамускулно.

Бутирофенонови производни

Основните лекарства от групата на бутирофенона са силни антипсихотични средства, широко използвани в медицината, добре се абсорбират и имат бърз терапевтичен ефект.

От производните на бутирофенона, двете най-широко използвани лекарства са дроперидол и халоперидол. Лекарствата предизвикват седативен ефект, типичен за психотропните лекарства („основни“ транквиланти) и са значително по-силни от невролептиците от фенотиазиновата група.

При парентерално приложение, действието на лекарството се развива бързо и позволява да се спре острото психическо вълнение от всякакъв характер. Механизмът на транквилизиращото действие на бутирофеноните е слабо проучен. Като цяло, картината на седативния ефект на бутирофеноните, както по отношение на локализацията в централната нервна система, така и външно, наподобява действието на фенотиазините - настъпва състояние на пълен покой, двигателната активност на мускулите отсъства, но тонусът им се повишава поради блокирането на инхибиторните ефекти на екстрапирамидната система. Следователно, родилките не изпитват намаляване на силата на напъните във втория период на раждането. В сравнение с фенотиазините, тези вещества имат относително слаб периферен α-адренолитичен ефект и употребата им не създава заплаха от рязко понижаване на артериалното налягане. Умерена хипотония се наблюдава само при хора с намален обем на циркулиращата кръв.

Поради централното инхибиране на вегетативните рефлекси и слабото α-адренолитично действие върху периферията, бутирофеноните потискат прекомерните съдови реакции към болка, имат антишоков ефект с особено изразена способност да усилват ефекта на наркотичните лекарства и аналгетиците при облекчаване на болката. Лекарствата имат изразен антиеметичен ефект, 50 пъти по-голям от ефекта на аминазин; дроперидол има стимулиращ ефект върху дихателния център.

Дроперидол нарушава провеждането на импулси в таламохипоталамуса и ретикуларната формация в резултат на α-адренергична блокада и ускоряване на инактивирането на катехоламините. Той може конкурентно да улавя GABA рецепторите, като по този начин трайно нарушава пропускливостта на рецепторните мембрани и провеждането на импулси към централния апарат на мозъка.

Лекарствата са нискотоксични, не потискат дишането и сърдечно-съдовата система. Дроперидол обаче причинява умерена адренергична блокада, която засяга главно α-адренергичните рецептори, така че това действие е в основата на хемодинамичните ефекти: вазодилатация, намалено периферно съпротивление и умерена артериална хипотония.

След интравенозно приложение в доза от 0,5 mg/kg, максималният ефект настъпва след 20 минути и продължава до 3 часа, а след интрамускулно приложение - след 30-40 минути до 8 часа. Лекарството се разгражда основно в черния дроб, а част (до 10%) се екскретира непроменено през бъбреците.

Дозировката на лекарството по време на раждане е дроперидол - 5-10 mg (2-4 ml) в комбинация с фентанил 0,1-0,2 (2-4 ml) интрамускулно в една спринцовка. Средната единична доза дроперидол е 0,1-0,15 mg/kg телесно тегло на майката, фентанил - 0,001-0,003 mg/kg.

При избора на дози дроперидол трябва да се ръководи от състоянието на родилката: при наличие на болезнени контракции, но без изразена психомоторна възбуда, дозата дроперидол може да се намали до 0,1 mg/kg телесно тегло. В случай на значителна психомоторна възбуда и повишаване на кръвното налягане до 150/90-160/90 mm Hg, дозата дроперидол трябва да се увеличи до 0,15 mg/kg.

Необходимо е да се вземе предвид, че най-типичното усложнение е развитието на умерена артериална хипотония, дължаща се на адренергичния блокиращ ефект. В акушерската практика успешно използваме това свойство на дроперидол при родилки с високо артериално налягане. Основният фактор, предразполагащ към тежка хипотония под влияние на дроперидол, е некомпенсираната кръвозагуба. Сравнително рядко, но много специфично усложнение при въвеждането на дроперидол е хиперкинетично-хипертоничният синдром (синдром на Куленкампф-Тарнов). Честотата на това усложнение, според различни автори, варира между 0,3 и 10%.

Неврологичните симптоми, които се развиват по време на употребата на невролептици, са свързани предимно с екстрапирамидната система. Клинично най-изразени са тоничните спазми на мускулите на очните ябълки, лицето, orbicularis oris, мекото небце, езика и шията. При конвулсивно изпъкване на езика, той подува и става цианотичен. Двигателните усложнения често са съпроводени със сериозни вегетативни нарушения, причинени от реакции на диенцефалона: бледност или зачервяване, обилно изпотяване, тахикардия, повишено артериално налягане. Патогенезата на конвулсивните състояния след въвеждането на дроперидол е сложна и не е напълно изяснена. Предполага се, че неврологичните усложнения, наблюдавани след въвеждането на дроперидол, са резултат от сложни нарушения на холинергичните и адренергичните реакции в ретикуларната формация на мозъчния ствол.

Лечението на неврологичните усложнения, причинени от дроперидол, се препоръчва да започне с въвеждането на атропин. При липса на ефект могат да се използват средства, стимулиращи адренергичните структури. Циклодол или неговите аналози - артан, ромпаркин, бета-блокери (обзидан, индерал), седуксен - дават добри резултати. Бързо облекчаване на екстрапирамидните нарушения се наблюдава след интравенозно приложение на кофеин. Барбитуратите (хексенал, натриев тиопентал) са ефективни при тежки нарушения.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]