Инвазивни методи за пренатална диагностика

Инвазивните методи за пренатална диагностика се използват широко за идентифициране на голям брой фетални заболявания, включително генетични заболявания и хромозомни аномалии (тризомии на 18 и 21 хромозомни двойки, синдром на Cri Du Chat, мускулна дистрофия на Дюшен, дефекти на невралната тръба, вродени метаболитни нарушения и др.), както и за откриване на фетални аномалии.

[ 1 ], [ 2 ]

Амниоцентеза

Събиране на околоплодна течност за биохимични, хормонални, имунологични, цитологични и генетични изследвания, позволяващи да се прецени състоянието на плода. Показания за амниоцентеза са: изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода, хронична фетална хипоксия (преносена бременност, ОПГ-гестоза, екстрагенитални заболявания на майката и др.), определяне на степента на зрялост на плода, пренатална полова диагностика, кардиологичен преглед при фетални малформации, микробиологично изследване.

В зависимост от мястото на пункция се разграничават трансвагинална и трансабдоминална амниоцентеза. Трансвагиналната амниоцентеза се препоръчва при бременност до 16-20 седмици, трансабдоминалната - след 20 седмици. Операцията винаги се извършва под ултразвуков контрол, като се избира най-удобното място за пункция в зависимост от местоположението на плацентата и малките части на плода.

При трансабдоминална амниоцентеза, след третиране на предната коремна стена с антисептичен разтвор, кожата, подкожната тъкан и субгалеалното пространство се анестезират с 0,5% разтвор на новокаин. За изследването са необходими най-малко 40 ml околоплодна течност. Мястото на пункция на предната коремна стена се третира с антисептик и се поставя асептичен стикер. Трансвагиналната амниоцентеза се извършва през предния вагинален форникс, цервикалния канал или задния вагинален форникс. Изборът на място за поставяне на пункционната игла зависи от местоположението на плацентата. След предварителна санация на влагалището, шийката на матката се фиксира с форцепс тип „куршум“, измества се нагоре или надолу, в зависимост от избрания метод, и вагиналната стена се пробива под ъгъл спрямо стената на матката. Когато иглата проникне в маточната кухина, от отвора ѝ се освобождава околоплодна течност.

Биохимичният състав на околоплодната течност е относително постоянен. Има незначителни колебания в концентрацията на минерални и органични вещества в зависимост от гестационната възраст и състоянието на плода. pH на околоплодната течност корелира с това на феталната кръв, получена от скалпа. При доносна бременност pH на околоплодната течност е 6,98-7,23. Най-информативните стойности за диагностициране на фетална хипоксия са pH (по-малко от 7,02), pCO2 (над 7,33 kPa), p02 (по-малко от 10,66 kPa), концентрация на калий (над 5,5 mmol/l), урея (7,5 mmol/l) и хлориди (над 100 mmol/l). Един от важните показатели за метаболизма в околоплодната течност е креатининът, чиято концентрация се увеличава с напредването на бременността и в края ѝ е 0,18-0,28 mmol/l. Креатининът отразява степента на зрялост на бъбреците на плода, повишаване на нивото му в околоплодната течност се наблюдава при фетална хипотрофия и късна токсикоза на бременността. Увеличаването на съдържанието на протеин в околоплодната течност може да показва хемолитична болест, вътрематочна смърт на плода, аненцефалия и други аномалии в развитието на плода. Нивото на глюкоза в околоплодната течност от 15 mg/100 ml и повече е признак за зрялост на плода, под 5 mg/100 ml - за неговата незрялост. При пресрочена бременност концентрацията на глюкоза намалява с 40% поради намаляване на съдържанието на гликоген в плацентата, дължащо се на дистрофични промени.

За диагностициране на хемолитична болест на плода се определя оптичната плътност на билирубина (ODB) в околоплодната течност. Стойността на ODB се определя с помощта на спектрофотометър при дължина на вълната 450 nm. Ако ODB е под 0,1, спектрофотометричната крива се оценява като физиологична.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Цитологично изследване на околоплодната течност

За да се диагностицира степента на зрялост на плода, се извършва цитологично изследване на околоплодната течност. Основният източник на клетъчния състав на околоплодната течност е кожата и епителът на пикочните пътища на плода. Той включва епитела на амниона, пъпната връв и устната кухина на плода. За получаване и изследване на утайката, околоплодната течност се центрофугира при 3000 оборота в минута за 5 минути, натривките се фиксират със смес от етер и алкохол, след което се оцветяват по метода на Harras-Shore, Papanicolaou или с 0,1% разтвор на нилско синьо сулфат, който оцветява ануклеарните клетки, съдържащи липиди (продукт на мастните жлези на кожата на плода), в оранжев цвят (т.нар. оранжеви клетки). Процентът на оранжевите клетки в натривката съответства на зрялостта на плода: до 38-ма седмица от бременността броят им не надвишава 10%, над 38-ма седмица - достига 50%. За да се оцени зрялостта на белите дробове на плода, се измерва концентрацията на фосфолипиди в околоплодната течност, особено съотношението лецитин/сфингомиелин (L/S). Лецитинът, наситен фосфатидилхолин, е основното активно вещество на повърхностноактивното вещество. Стойностите на съотношението L/S се интерпретират, както следва:

• L/S = 2:1 или повече - белите дробове са зрели; само 2% от новородените са изложени на риск от развитие на респираторен дистрес синдром;
• L/S = 1,5-1,9:1 - вероятността от развитие на респираторен дистрес синдром е 50%;
• L/S = по-малко от 1,5:1 - в 73% от наблюденията е възможно развитие на респираторен дистрес синдром.

В ежедневната практика се използва качествена оценка на съотношението лецитин и сфингомиелин (тест с пяна). За тази цел в епруветка с 1 ml околоплодна течност се добавят 3 ml етилов алкохол и епруветката се разклаща в продължение на 3 минути. Полученият пръстен от пяна показва зрялост на плода (положителен тест), липсата на пяна (отрицателен тест) показва незрялост на белодробната тъкан.

Изследване на околоплодната течност с цел диагностициране на вродени малформации обикновено се извършва в 14-16 гестационна седмица. Феталните клетки, съдържащи се в околоплодната течност и използвани за генетични изследвания, се култивират в тъканна култура. Показания за амниоцентеза в този случай са:

• жената е над 35 години (като се има предвид високият риск от развитие на тризомия 21 двойки хромозоми);
• наличие на хромозомни заболявания при деца, родени по-рано;
• предполагаемо Х-свързано заболяване при майката.

Усложнения от амниоцентезата: преждевременно разкъсване на мембраните (по-често при трансцервикален достъп), нараняване на феталните съдове, нараняване на пикочния мехур и червата на майката, хориоамнионит; по-рядко - преждевременно раждане, отлепване на плацентата, нараняване на плода и нараняване на пъпната връв. Въпреки това, поради широкото използване на ултразвуков мониторинг, усложненията от амниоцентезата са изключително редки.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Вземане на проби от хорионни въси

Операция, насочена към получаване на хорионни клетки от вили за кариотипизиране на плода и определяне на хромозомни и генни аномалии (включително определяне на наследствени метаболитни нарушения). Пробите се вземат трансцервикално или трансабдоминално между 8 и 12 седмица от бременността под ултразвуков контрол. Усложненията от биопсията на хорионните въси могат да включват вътрематочна инфекция, кървене, спонтанни аборти и хематоми. По-късните усложнения включват преждевременно раждане, ниско тегло при раждане (<2500 g) и фетални малформации. Перинаталната смъртност достига 0,2-0,9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Кордоцентеза

Кордоцентезата (вземане на кръвни проби от плода чрез пункция на пъпната вена) се извършва за кариотипизиране на плода и имунологични изследвания. Относителни противопоказания за кордоцентеза са олигохидрамнион, полихидрамнион и неправилно позициониране на плода. Потенциални усложнения (1-2%): хориоамнионит, руптура на мембраните, Rh имунизация, кървене от плода, съдов хематом на пъпната връв, вътрематочно забавяне на растежа на плода.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Фетална хирургия

С усъвършенстването на ултразвука и инвазивните методи за пренатална диагностика се отвори възможност за развитието на ново направление в перинатологията - фетална хирургия. Някои патологични състояния на плода могат да бъдат коригирани преди раждането му, което предотвратява раждането на деца в тежко състояние. Първата вътрематочна хирургична операция - заместително фетално кръвопреливане - е извършена при тежка форма на хемолитична болест на плода чрез кордоцентеза. Високата честота на вътрематочна фетална смърт обаче не позволява този метод да бъде широко използван.

Друга област на феталната хирургия е свързана с пункция и изпразване на патологични натрупвания на течност в кухините на плода (хидроторакс, асцит, хидроперикард), които се срещат в случаи на имунен и неимунен фетален хидропс.

Правени са и опити за вътрематочно лечение на фетуси с хидроцефалия, което се състои в имплантиране на вентрикулоамниотичен шънт за намаляване на вътречерепното налягане. Въпреки окуражаващите резултати от експериментални проучвания, стойността на клиничното приложение на метода не е окончателно установена: перинаталната смъртност сред лекуваните фетуси е 18%; 66% от оцелелите са с умерени до тежки физически и психически увреждания в развитието.

Перспективни са хирургичните интервенции за обратна артериална перфузия при близнаци (специфична патология при многоплодни бременности, характеризираща се със съдови комуникации между фетусите, което може да причини смъртта на единия или другия близнак). Обратна артериална перфузия се среща само при близнаци със сраснали плаценти. При застойна сърдечна недостатъчност (поява на перикарден излив) се извършва хидроперикардна пункция; при полихидрамнион - терапевтична амниоцентеза. Освен това е възможно да се извърши лигиране на комуникиращи съдове в пъпната връв или тяхната лазерна коагулация, извършвана под ендоскопски контрол.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]