Инфекциозни причини за спонтанен аборт

Въпросът за етиологичната роля на инфекцията е широко обсъждан в литературата. Някои изследователи смятат, че инфекцията е една от най-значимите причини за спонтанен аборт, както спорадичен, така и привилегирован, докато други смятат, че инфекцията може да играе роля при спорадичен спонтанен аборт, но не и при привилегирован спонтанен аборт.

Има многобройни изследвания за ролята на инфекцията при преждевременно раждане и преждевременно разкъсване на мембраните, показващи, че инфекцията е основната причина за преждевременно раждане.

Инфекцията е един от водещите фактори за спонтанен аборт. Почти 42% от жените с обичаен спонтанен аборт имат истмико-цервикална недостатъчност, дори ако основната причина за спонтанен аборт е APS.

И дори при APS, развитието на автоимунни заболявания е свързано с персистираща вирусна инфекция.

Вирусните заболявания по време на бременност могат да доведат до анембриония, неразвиваща се бременност, спонтанни аборти, пренатална смърт на плода, фетални малформации (съвместими и несъвместими с живота), вътрематочна инфекция, проявяваща се в постнаталния период. Гестационната възраст, в която е настъпила вътрематочната инфекция, е от голямо значение за характера на нарушенията, причинени от вирусна инфекция. Колкото по-кратка е гестационната възраст, толкова по-висока е вероятността от спиране на развитието и малформации в развитието. Феталната инфекция в по-късни етапи на развитие обикновено не води до образуване на груби дефекти в развитието, но може да наруши функционалните механизми на клетъчната и тъканната диференциация.

Вече е установено, че вирусите могат да се предават на плода по няколко начина, но най-важният е трансплацентарният път на инфекция.

Плацентата е физиологична бариера, която предотвратява проникването на вируса в плода, но в ранните етапи на бременността бързо делящите се клетки на развиващия се трофобласт, които имат високо ниво на метаболитни процеси, са отлична среда за репликация на вирусни частици, което може да има пряк увреждащ ефект върху плацентата.

По време на физиологична бременност, цитотрофобластните клетки не експресират антигена на главния комплекс за хистосъвместимост и са имуноиндиферентни. Ако вирус се експресира върху тези клетки, те се превръщат в спусък за активиране на имунните клетки и мишена за имунна агресия, което утежнява увреждането на плацентата и по този начин нарушава функцията на този орган.

Преминаването на вируси през плацентата се улеснява значително от различни видове увреждания, например от заплахата от спонтанен аборт, автоимунни заболявания и токсикоза.

Плацентата е пропусклива за почти всички вируси. Вирусите могат да достигнат до феталните мембрани чрез кръвния поток, да се абсорбират върху тях и да заразят околоплодната течност, а след това и плода. Инфекция на мембраните и водите може да възникне и при възходяща инфекция.

От острите вирусни инфекции най-често срещаното заболяване е грипът.

Рискът от заболяване и смъртност за бременна жена с грип е по-висок, отколкото за небременни жени, а рискът от смъртност по време на епидемии също е по-висок. Честотата на спонтанните аборти при заразените, особено през първия триместър, е 25-50%. Честотата на феталните малформации обаче не е повишена в сравнение с данните за популацията. Прави впечатление, че сред здравите първородилки, които са родили преждевременно, 30% са прекарали остри респираторни вирусни инфекции през първия триместър на бременността. 35% от тях са имали аномалии в развитието на плацентата - бъчвовидна плацента, маргинално прикрепване на пъпната връв, лобуларна плацента и др. Поради факта, че съществува инактивирана ваксина срещу грип от типове А и В, няма риск от ваксинация за плода. По време на епидемии се препоръчва ваксинация на бременни жени, особено бременни с екстрагенитални заболявания.

Лечението на грип по време на бременност е разрешено само с нелекарствени, домашни средства, витамини. Употребата на римантадин, амантадин е противопоказана през първия триместър, тъй като е възможен тератогенен ефект. Могат да се използват Виферон, Вобензим, имуноглобулини.

Рубеола - по време на бременност рискът от заразяване с рубеола не е повишен в сравнение с небременните жени. Ако жената се разболее през първия триместър на бременността, съществува висок риск от спонтанен аборт и вродени аномалии, така че бременността трябва да се прекрати. Ваксинацията по време на бременност е противопоказана, тъй като се използва жива атенюирана ваксина и е възможен тератогенен ефект. Според препоръките на СЗО, жените в детеродна възраст се изследват за антитела срещу рубеола по време на бременност. При липса на антитела се извършва ваксинация.

Морбили - по време на бременност рискът от заболяване не е повишен в сравнение с небременните жени. Рискът от прекъсване на бременността е повишен, ако майката е болна, както е при грип, но тази инфекция не причинява аномалии в развитието на плода. Ваксинация не се провежда, тъй като се използва жива атенюирана ваксина. За предотвратяване на тежко протичане на заболяването при контакт през първите 6 часа може да се използва имуноглобулин (0,25 mg/kg тегло).

Полиомиелит - рискът от заболяването и неговата тежест се увеличават по време на бременност. До 25% от плодовете на болни майки носят полиомиелит в утробата, включително с развитие на парализа. Но този вирус не причинява аномалии в развитието на плода. Съществува жива и убита ваксина срещу полиомиелит. Ваксинацията по време на бременност с убита ваксина е възможна по време на епидемия.

Паротит - рискът от заболяването не е по-висок, отколкото извън бременността. Характерни са ниска заболеваемост и смъртност. Рискът от аномалии в развитието на плода не е потвърден. Ваксинацията не се извършва по време на бременност, тъй като се използва жива атенюирана ваксина. Тъй като заболяването не е тежко, пасивната имунизация не е показана.

Хепатит А е РНК вирус, предаван по орално-фекален път. По време на бременност практически няма усложнения, освен ако заболяването не е тежко. Няма специфични методи за лечение. За предотвратяване на тежки случаи може да се използва имуноглобулин - 0,25 мг на кг тегло. Ваксинация по време на бременност е възможна за ендемични райони.

Хепатит B е ДНК вирус, има няколко разновидности: HBAg, HBcAg, HBeAg. Пътищата на заразяване са парентерални, перинатални и сексуални. До 10-15% от населението са хронични носители на хепатит B.

Бременната жена заразява плода по време на раждане, когато върху детето попадне кръв, така че ако бременната жена има антиген на хепатит B, не се препоръчва наблюдение и контрол по време на раждане от главата на плода. Когато се роди дете от майка, която е носител на вируса, е необходимо детето да се измие, като се отстранят всички замърсявания, да се инжектира имуноглобулин (0,5 ml интрамускулно) и да се ваксинира на първия ден от живота и месец по-късно.

Парвавирусът е ДНК вирус, който преминава през плацентата по време на бременност, причинявайки неимунен оток у плода. Клиничната картина при майката е обрив, артралгия, артроза и преходна апластична анемия. 50% от жените имат антитела срещу парвавирус. Ако бременната жена няма антитела, най-големият риск от загуба на бременността се наблюдава при заболяването преди 20-та гестационна седмица. Няма специфично лечение. Отокът, развиващ се при плода, се дължи на сърдечна недостатъчност, причинена от анемия. За предотвратяване на тежки усложнения се препоръчва употребата на имуноглобулин, като се препоръчва октагам 5,0 g интравенозно 2-3 пъти.

Острите вирусни инфекции допринасят за спорадични спонтанни аборти. Ако съществува риск от спонтанен аборт при такава остра инфекция, тогава поддържането на бременността не е препоръчително.

Много по-сложен и дискусионен е проблемът с персистиращата вирусна инфекция и обичайния спонтанен аборт. Вероятността епизоди на остра вирусна инфекция да се появят при всяка следваща бременност едновременно, водещи до обичаен спонтанен аборт, е незначителна. Теоретично, за да бъде причина за повтарящи се спонтанни аборти, инфекциозният агент трябва да персистира, постоянно да се намира в гениталния тракт на жената за дълго време и същевременно да е асимптоматичен, за да избегне откриването му.

Анализът на литературните данни и опитът на отделението по спонтанен аборт ни позволяват да заключим, че персистиращата инфекция, вирусна и бактериална, е един от основните фактори за обичайния спонтанен аборт. Дори при липса на пряко специфично въздействие на инфекциозните агенти върху плода, нарушенията на репродуктивната система, причинени от тяхното персистиране в ендометриума, с развитието на хроничен ендометрит, както и съпътстващите ендокринопатии и автоимунни заболявания, водят до нарушаване на развитието на ембриона/фета и до прекъсване на бременността.

Честотата на морфологично верифициран, асимптоматичен възпалителен процес в ендометриума при пациентки с обичаен спонтанен аборт е 64%, независимо от клиничната картина на прекъсване на бременността. Честотата на асимптоматичното персистиране на опортюнистични микроорганизми в ендометриума на жени с възпалителен генезис на спонтанен аборт в анамнезата е 67,7%.

Характерна особеност на ендометриалните микроценози е наличието на асоциации от облигатни анаеробни микроорганизми. При пациенти с прекъсване на бременността от типа на неразвиваща се, хроничният ендометрит се причинява от персистирането на вируси (вирус на херпес симплекс, цитомегаловирус и др.).

Каква е причината за толкова високата честота на персистиране на инфекциозни агенти? От една страна, има доказателства, че имунният отговор към инфекцията е определен, от друга страна, много вируси имат имуносупресивен ефект. По този начин се създава порочен кръг - активирането на инфекцията причинява имунодефицитно състояние, а намаляването на имунитета от своя страна допринася за активирането на инфекцията. Сред персистиращите вирусни инфекции най-важни са:

1. Херпесни вирусни инфекции (цитомегаловирус, херпес симплекс вирус, херпес зостер).
2. Ентеровирусни инфекции (Coxsackie A, B).
3. Вирус на човешката имунна недостатъчност.
4. Хепатит B, C.
5. Аденовируси.

При обичайни спонтанни аборти е установена персистираща активност на следните вируси: Coxsackie A при 98% от пациентите (в контролата 16,7%), Coxsackie B при 74,5% (в контролата 8,3%), entero-68-71 при 47,1% (в контролата 25%), цитомегаловирус при 60,8% (в контролата 25%), вирус на херпес симплекс при 56,9% (в контролата 25%), рубеола при 43,1% (в контролата 12,5%), грип C при 43,1% (в контролата 16,7%), морбили при 60,8% от пациентите (в контролата 16,7%).

На практика няма пациенти с обичаен спонтанен аборт, при които да няма персистиране на няколко вируса. При тези състояния въпросът не е толкова в персистиращите вируси, колкото в особеностите на имунната система на пациентката. Възможно е в такива случаи един от персистиращите вируси да преобладава, както се наблюдава при обикновения херпес, и тогава може да се наблюдава клинична картина на обостряне на тази конкретна инфекция. Но, като правило, при персистираща вирусна инфекция клинична картина липсва. Промените в имунните параметри, дължащи се на персистиране на вируси, могат да доведат вторично до активиране на бактериалната флора, развитие на автоимунни заболявания и др., а при прекъсване на бременността тези вторични фактори се вземат предвид и се оценяват като причина за прекъсването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]