Абдоминопластика с напрегнати страни

През 1991 г. Т. Локууд описва нова техника на абдоминопластика, която той нарича тензо-латерална и която според неговите данни е способна да доведе до по-предсказуеми и естетически по-добри резултати с по-висока безопасност на интервенцията. При използването на тази техника трябва да се има предвид, че тялото, от естетическа гледна точка, е едно цяло.

Обосновка и техника на операцията

Техниката на тенсионно-латералната абдоминопластика се основава на два теоретични принципа.

Позиция 1. С възрастта и промените в телесното тегло (включително бременност), вертикалната релаксация на кожата на предната коремна стена в повечето случаи не се случва по цялата средна линия на корема (от мечовидния израстък до срамната симфиза), както се смяташе преди, а само в областта, разположена под нивото на пъпа. В същата тази зона има и значително хоризонтално преразтягане на кожата. Над нивото на пъпа образуването на истински излишък на кожа (по бялата линия на корема) е възможно само в много ограничени граници поради силното сливане на повърхностната фасциална система и кожата.

Именно поради тази причина при повечето пациенти образуването на отпусната кожа в епигастралната област е резултат от нейното хоризонтално (а не вертикално) преразтягане в резултат на прогресивно отслабване на кожно-подкожно-фасциалната система отстрани на средната линия. Този ефект се увеличава странично с максимална изява по страничния контур на торса. Отпуснатостта на кожата във вертикална посока, наблюдавана по предната и задната средна линия, е минимална (с изключение на областта, разположена под пъпа) поради сливането на повърхностната фасциална система с дълбокия слой тъкан. Това не се наблюдава при пациенти с големи мастни натрупвания в епигастралната област и изразена птоза на тъканите на предната коремна стена.

Твърдение 2. Основният елемент на класическата техника на абдоминопластика - отделяне на кожно-мастния клап до нивото на ребрената дъга и предната аксиларна линия - може да бъде ревизиран в посока на значително намаляване на зоната на разделяне на тъканите. Това се подкрепя от данните на R. Baroudi и M. Moraes, които още през 1974 г. препоръчват ограничено формиране на клап в рамките на централния триъгълник, чиито върхове са мечовидният израстък и предните горни илиачни бодли. Това прави възможно намаляването на риска от развитие на маргинална кожна некроза. Освен това, пластичните хирурзи са добре запознати, че по време на липосукция на торса и по време на стягане на кожата на бедрата, канюлирането на подкожната мастна тъкан е съпроводено с повишаване на подвижността на кожата, почти същото, както при формирането на кожно-мастни клапчета.

Показания за операция

Тензионно-латералната абдоминопластика е показана при пациенти, чиито основни компоненти на деформацията на предната коремна стена са отпуснатост на кожата и релаксация на мускулно-фасциалната система. Показанията за този вид интервенция са потвърдени от три клинични теста.

• Хирургът определя подвижността на пъпа, като го премества. Ако пъпът е подвижен и гъвкав с достатъчна дебелина на подкожната мастна тъкан, тогава е необходима стандартна техника за неговото транспониране. Ако пъпът е относително стабилен и фиксиран, тогава често не е необходим пъпен разрез и интервенцията се ограничава до хипогастралната област.
• Хирургът използва всяка ръка със значителна сила, за да създаде дублиране на кожата върху страничните повърхности на тялото на пациента, който е в легнало положение, а след това и върху тези на изправен пациент.

В този случай основната тракция трябва да бъде в долно-латерална посока. Ако няма значително изместване на пъпа (и кожата над него), тогава неговата транспозиция не е необходима в повечето случаи.

3. При вертикално положение на пациента кожата над пубиса се повдига нагоре (с 2-3 см), елиминирайки птозата, и се измерва разстоянието между линията на косата и пъпа. Обикновено минималното естетически приемливо разстояние между пъпа и линията на косата трябва да бъде поне 9 см, като се има предвид, че общото разстояние е около 11 см, а флотацията на пъпа обикновено се колебае в рамките на 2 см. Ако не достигне 11 см, тогава е показана процедура, наречена „транспозиция на пъпа“. По-правилно е да се нарече ортотопична пъпна пластика, тъй като всъщност хирургът извършва транспозиция на тъканите, обграждащи пъпа, създавайки новата му форма и запазвайки предишното му положение.

Деформациите на меките тъкани на торса в страничните и задните отдели обикновено са съчетани с деформация на корема и трябва да се елиминират едновременно, в противен случай естетиката на формата на торса се нарушава след абдоминопластика.

Хирургична техника

Основни принципи. Нови идеи за механизма на ептоза на меките тъкани на предната коремна стена ни позволиха да формулираме два основни принципа на тензионно-латералната абдоминопластика.

Принцип 1. Хирургът отделя кожно-мазнината от апоневрозата на предната коремна стена само на минимална дължина, което позволява отстраняване на излишната тъкан. В този случай, над пъпа, тъканта се отделя само над повърхността на мускулите rectus abdominis. В резултат на това в епигастралната зона се лигират само онези перфориращи съдове, които пречат на създаването на дублиране на апоневрозата. Подвижността на областите на покривната тъкан, които не са отделени от апоневрозата (странични участъци и флангове), се постига чрез третиране на подкожната мазнина с канюли или вертикално поставени ножици.

Принцип 2. За разлика от класическата пластична хирургия на предната коремна стена (когато тъкани от страничните повърхности на тялото се преместват към средната линия и каудално), при тенсионно-латералната абдоминопластика основният вектор на изместване на клапата е насочен към долно-латералната страна (т.е. под ъгъл от 90° спрямо посоката на тракцията при класическата абдоминопластика).

Други ключови елементи на тензионно-латералната абдоминопластика са:

• резекция на кожата предимно в страничните части на тялото;
• фиксиране на повърхностната фасциална система с постоянни шевове по цялата линия на достъп със значително напрежение в страничните участъци;
• зашиване на кожата с леко напрежение върху страничните области на раната и практически без напрежение в централната част на раната;
• извършване, както е показано, съпътстваща липосукция в горната част на корема и в областта на хълбоците.

Предоперативно маркиране. В изправено положение на пациента се маркира „плаващата“ зона, последвана от линията на шева. Последната се състои от къса надлобкова линия, която върви под ъгъл към предно-горните илиачни шипове и след това, ако е необходимо, върви хоризонтално за кратко разстояние, оставайки в рамките на „плаващата“ зона.

Границата на отпуснатата кожа в областта на слабините е маркирана под тази линия с 1-2 см, тя също така става линия на разреза, тъй като след зашиване на раната с напрежение в страничните области на тялото, линията на шева се премества на по-краниално ниво.

Въпреки че границите на резецираната кожна област се определят едва в края на операцията, е по-добре те да се маркират предварително, което улеснява окончателното интраоперативно маркиране и осигурява по-голяма симетрия. Линията на резекция на тъканите първоначално върви нагоре и медиално под ъгъл 60-90° (в зависимост от еластичността на кожата) в продължение на няколко сантиметра от ръба на долната линия, след което се обръща към пъпа.

При пациенти със значително отпускане на кожата, предимно в страничните части на тялото, транспозиция на пъпа може да не се наложи и следователно по-голямата част от тъканта се резецира латерално и в по-малка степен медиално, като линията на резекция е успоредна на долната линия на разреза.

В случаи на изразена отпуснатост на кожата в супраабдоминалната област, когато е необходимо транспониране на пъпа, тъканта се отстранява в почти равни обеми както централно, така и странично.

Основен етап от операцията. Кожно-мастният клап на предната коремна стена се повдига до нивото на пъпа над мускулната фасция. Разделянето на тъканите над пъпа обикновено е ограничено до областта на мускулите rectus abdominis. След това при повечето пациенти се създава дублиране на апоневрозата на мускулите rectus.

Мастният слой около този участък на предната коремна стена се третира със специална канюла или вертикално разположени ножици. Канюлацията (със или без засмукване на мазнини) се извършва с особено внимание, без да се уврежда мускулната стена.

След това ламбото се премества в дистално-латерална посока със значителна сила и се поставят конци в страничните участъци на раната между повърхностната ѝ фасциална система и фасцията на ингвиналната област (дълбока и повърхностна). Зоната на кожата, която ще бъде отстранена, се маркира с маркировъчна скоба с леко опъване на кожата в страничните участъци и излишното ламбо се отрязва. След спиране на кървенето се монтират две дренажни тръбички, които се извеждат в срамната област.

След пъпна пластика, раната се затваря с помощта на трислойни конци:

• непрекъснат шев (найлон № 1 или № 0) по целия разрез до повърхностната фасциална система;
• дермален обратен прекъснат шев (с Maxon № 2/0 или Vicryl № 3/0);
• непрекъснат подвижен интрадермален шев (пролен № 3/0 - 4/0).

В централната част на раната се прилагат кожни и дълбоки шевове практически без напрежение.

Предимства и недостатъци. Предимствата на тензионно-латералната абдоминопластика са:

• по-добро подхранване на краищата на петната;
• висока степен на корекция на талията;
• по-малък риск от развитие на сероми;
• по-високо качество на следоперативния белег поради по-малко тъканно напрежение по линията на кожния шев в следоперативния период.

Запазването на перфориращите съдове прави едновременната липосукция на хълбоците, бедрата и гърба по-безопасна. Комбинацията от пълно и частично отделяне на ламбо тъкани с липосукция позволява максимално подобряване на естетическите характеристики на тялото.

Основната област на отстранената кожа в повечето случаи е разположена латерално, където краищата на раната се съединяват с максимално напрежение (на нивото на повърхностната фасциална система) и е съпроводено със значително стягане на кожата на ингвиналната област и умерено стягане на тъканите по антеромедиалната повърхност на бедрото. Тъканното напрежение в супрапубичната област, напротив, е намалено, което намалява риска от некроза на кожата и предотвратява изместването нагоре на окосмената част на срамната кожа.

Фиксирането на повърхностната фасциална система с постоянни шевове намалява риска от развитие на нежелани ефекти, включително образуване на късна супрапубична вдлъбнатина, която може да възникне, ако повърхностната фасциална система не бъде възстановена.

Недостатъкът на този вид пластична хирургия понякога е образуването на „уши“ в крайните точки на раната. За да се предотврати това, може да се наложи леко удължаване на разреза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]