Подрязване и повдигане на кожата

Степента на подрязване зависи от количеството излишна кожа на врата и до известна степен на лицето. При SMAS лифтинга степента на подрязване е много по-малка, отколкото при по-старите, класически техники за ритидектомия. По-голямото подрязване увеличава риска от нарушаване на кръвоснабдяването и развитие на малки сероми, хематоми и неравности. Въпреки това, когато има голям излишък от кожа и подкожни мускули на врата, често е необходимо кожата да се отдели от подлежащия мускул и след това да се зашият последователно, като по този начин се постигне максимално подобрение. Като цяло, SMAS и дълбокият лифтинг на лицевите тъкани са ефективни и много по-безопасни от отделянето на кожата чак до букално-лабиалната гънка. Въпреки че някои хирурзи все още предпочитат тази по-стара техника, днес е доказано, че такова голямо отделяне на кожата не е по-ефективно от техниките за SMAS трансфер при коригиране на бузите и дълбоките букално-лабиални гънки.

Подрязването на кожата започва в ретроаурикуларната област и може да се извърши със специални скосени ножици чрез придвижване и разтваряне на челюстите. Алтернатива е директната дисекция със скалпел. Важно е подрязването в тази област да започне под нивото на космените фоликули, за да се избегне тяхното увреждане и създаване на трайна алопеция. Когато обаче дисекцията се придвижва напред от линията на косата зад ухото, тя трябва да бъде сравнително повърхностна, точно под кожата. Този подкожен слой е минимален в ретроаурикуларната област и кожата е в много тесен контакт с фасцията на стерноклеидомастоидния мускул. Тук кожата трябва внимателно да се отдели, докато дисекцията премине пред този мускул. Както бе споменато по-горе, тук може да възникне нараняване на големия аурикуларен нерв поради изтъняването на подкожния слой и плътното прилепване на дермата към фасцията. След това дисекцията продължава в подкожната равнина, повърхностно спрямо мускула платизма и доколкото е необходимо отпред за процедурата на врата. Често подрязването на кожата е пълно и се слива с предварително създадената кухина в субменталната област. Въпреки че кожата може да бъде изолирана малко над ръба на долната челюст, този процес обикновено е ограничен до областта на врата.

След дисекция на врата, кожата се подрязва в темпоралната област. Темпоралният лифтинг е необходим, за да се изглади кожата на страничната вежда и от външния ъгъл на окото до слепоочието. Разрезите се правят надолу през тъканта на скалпа, повърхностния слой на сухожилния шлем и повърхностния слой на темпоралната фасция. В този слой дисекцията може да се извърши чак до страничната вежда и горния ръб на зигоматичната дъга. Повдигането на темпоралния блок не се изисква при всички видове фейслифт, по-специално, обикновено не се изисква при тип I. Обикновено се прави, когато има тъканна слабост в страничната орбита и веждата, която трябва да бъде препозиционирана, за да се избегне набръчкване при повдигане на тъканта на бузата нагоре. Темпоралният лифтинг може да се комбинира с други методи за повдигане на предновеждния комплекс или може да се извърши самостоятелно. След това тъканната дисекция започва пред ухото, на нивото на темпоралния сноп от косми, директно в подкожния слой. Този слой е значително различен от този при темпоралната дисекция. Тук мостът на SMAS и съдово-нервните снопове, движещи се нагоре в посока на фронталния мускул, трябва да бъдат оставени непокътнати. Чрез запазване на този „висящ мост“ от тъкан, хирургът няма да увреди фронталния клон на лицевия нерв. Подрязването може да продължи в маларната област, като се простира от ухото напред с 4-6 см, в зависимост от еластичността на кожата. Този процес напредва във вътрешномастния слой, като лесно отделя повърхностната част на подкожната мазнина, останала върху кожния ламбо, от дълбоката ѝ част, покриваща SMAS. Това предно-аурикуларно пространство е свързано със същото ниво на дисекция върху платизмния мускул. Задължителна е внимателна хемостаза.

В зависимост от вида на фейслифта, трябва да се определи обхватът на интервенция и манипулация на SMAS слоя. Дори фейслифт тип I може да изисква припокриващи се зашивания или манипулация в дълбоките слоеве, в зависимост от необходимостта от повдигане на тъканите на средната част на лицето. Ако трябва да се премести само малко количество тъкан от долната челюст и бузите и е необходимо задно изместване на платизмата, единствената интервенция може да бъде създаването на SMAS гънка. Необходимо е обаче да се премахне мастната тъкан с форма на полумесец, която все още остава върху SMAS, пред ухото, така че SMAS да може да се наслагва върху себе си при зашиване. В противен случай фиброзните сраствания на SMAS няма да се развият и ефектът от повдигането може да бъде унищожен след разтваряне на конците. Някои хирурзи предпочитат да създават тази дублировка с неабсорбиращи се конци, поради необходимостта да се поддържа в позиция за дълго време.

Като цяло, фейслифтите изискват известно подрязване на SMAS слоя и платизмата, за да могат те да бъдат преместени назад и нагоре. Степента на това подрязване ще бъде продиктувана от необходимостта от повдигане на тъканите на бузата, платизмата и средната част на лицето. Това се определя от степента на припокриване на SMAS, докато SMAS се повдига, препозиционира, подрязва и зашива край до край. Това може да се направи с трайно абсорбиращи се конци, но не и с постоянни.

При пациенти, нуждаещи се от лифтинг на средната част на лицето, като минимум се извършва модификация с дълбок лифтинг. Това изисква повдигане на SMAS слоя до нивото на зигоматичната дъга, над зигоматичния възвишение и повърхностно спрямо зигоматичния мускул. Техниките за пълен дълбок лифтинг включват подрязване на SMAS слоя отпред до предния ръб на дъвкателния мускул и свързването му с повдигнатата тъкан на врата повърхностно спрямо платизматичния мускул. В средната част на бузата обаче е необходимо да се навлезе в повърхностния слой, покриващ зигоматичния мускул, в противен случай може да се увреди нервният клон, инервиращ този мускул, или мускулът букцинатор.

След подходящо отделяне на тъканите на средната част на лицето със съответните им части на SMAS и платизмата, този слой се премества в желаната постероголна посока. Директната визия позволява да се видят букално-лабиалните тъкани и долната част на бузата, движещи се назад и нагоре в позиция, съответстваща на по-младежки вид. Често фасциалната лента на SMAS се фиксира към здравите тъкани пред ухото. Тоест, SMAS се пресича на нивото на ушната мида, а долната SMAS и платизмалната лента се зашиват с 0 Vicryl конец като окачваща лента към мастоидната фасция и периоста. Това осигурява здрав, добре дефиниран контур на цервикоменталния ъгъл. Излишната платизмa и SMAS се подрязват и се поставят няколко конца в задните постаурикуларни фасциални тъкани. Отпред SMAS се пресича и излишъкът се отстранява; SMAS се зашива край до край с дълготрайни абсорбиращи се монофиламентни конци, като например 3/0 PDS.

[ 1 ]