Хирургични принципи на абдоминопластиката

Пластичната хирургия на предната коремна стена осигурява значителен козметичен и функционален ефект, но може да доведе и до опасни следоперативни усложнения. Ефективността и безопасността на подобна интервенция зависят от точността на принципите, обсъдени по-долу.

• Планиране на ефективна интервенция

Решението за извършване на абдоминопластика на конкретен пациент се взема въз основа на анализ на редица фактори, които могат да бъдат разделени на две групи: 1) зависими от пациента и 2) зависими от хирурга.

Резултатът от тази оценка е изборът на подходящ метод за корекция на деформацията на коремната стена или отказ от операция.

Фактори, зависими от пациента. Реалистични очаквания. Пациентът трябва да бъде информиран за сериозността и относителната тежест на предстоящата интервенция. Особено внимание в разговора се обръща на обсъждането на въпроси като местоположението и качеството на белезите, съдържанието и продължителността на следоперативния период, възможността за усложнения, включително тяхната зависимост от поведението на пациента. Само ако пациентът реагира адекватно на тази информация, хирургът решава да извърши операцията.

• Спазване на следоперативния режим

В следоперативния период от пациента се изисква висока степен на дисциплина при спазване на препоръките на лекаря. Небрежността и неподдържаният външен вид, както и неадекватните реакции при обсъждане на съответните въпроси, трябва да предупредят хирурга. Всеки пациент, подложен на абдоминопластика, трябва да има възможност за постепенно възстановяване в следоперативния период и следователно трябва да бъде освободен от тежка домакинска работа поне през първите 2-3 седмици след операцията.

Пациентите с малки деца, жените мениджъри и самотните майки могат да се очаква да станат преждевременно физически активни поради житейски обстоятелства. Това от своя страна може да причини следоперативни усложнения.

Особено внимание трябва да се обърне на жените, които идват на гости. За тях важно условие за съгласие за операция трябва да бъде да останат под наблюдението на опериращия хирург поне 2 седмици след интервенцията. Разрешение за напускане може да бъде дадено само ако няма съмнение за усложнения.

Оптимално, стабилно телесно тегло. Най-добри резултати от операциите се постигат при пациенти с нормално или умерено наднормено тегло. При изразено затлъстяване и съответно значителна дебелина на подкожната мастна тъкан, възможността за развитие на локални и дори общи усложнения се увеличава рязко.

Определена част от пациентите могат значително да намалят излишното си телесно тегло чрез целенасочена подготовка за операцията. Това улеснява интервенцията и повишава нейната ефективност. Всеки пациент обаче трябва да бъде предупреден, че значителните колебания в телесното тегло след интервенцията могат значително да влошат резултата от нея. Разбира се, че абдоминопластиката не е препоръчителна за жени, които не изключват втора бременност.

Добро здраве. Реалната тежест на абдоминопластиката, съчетана с относително дългата следоперативна хиподинамия на пациентите, изисква достатъчно задълбочен преглед преди операцията и точна оценка на тяхното здравословно състояние и функционални резерви. При пациенти с хронични заболявания, нестабилна сърдечно-съдова система, склонност към простудни заболявания, обемът на интервенцията може да бъде намален или операцията да бъде отложена за определен период за целенасочена подготовка.

Критериите, достатъчни за отказ от абдоминопластика, се установяват от хирурга съвместно с анестезиолога. Ясно е, че достатъчна безопасност на операцията може да се осигури само при относително строг подход към оценката на здравословното състояние на пациентите.

Фактори, зависещи от хирурга. Добра индивидуална теоретична подготовка, опит в извършването на пластични операции на предната коремна стена с висока хирургическа техника - това са задължителните условия, които правят абдоминопластиката високоефективна интервенция. От друга страна, непознаването на съдовата анатомия, неспазването на принципите на пластичната хирургия и грубото боравене с тъканите може да доведе до развитие на опасни следоперативни усложнения.

Оптималният метод за коригиране на деформацията на предната коремна стена. Индивидуално подбраният метод трябва да елиминира патологичните промени в тъканите до максимално допустимата (и безопасна) степен и да съответства на реалните възможности на хирурга и пациента.

В частност, при повишен риск от развитие на следоперативни усложнения поради наличието на относителни противопоказания, обемът на операцията може да бъде намален (например до отрязване на кожно-мастна гънка при наличие на „престилка“ от меки тъкани в долната част на корема). В съответствие с желанията на пациента, абдоминопластиката може да се комбинира с липосукция в други анатомични области, но само ако обемът на цялата интервенция съответства на възможността за нейното прилагане при конкретния пациент.

От само себе си се разбира, че при равни други условия, абдоминопластиката трябва да включва всички елементи, необходими за най-пълна корекция на съществуващите нарушения.

• Пълна предоперативна подготовка

След като е взето решение за операция, много зависи от пълната предоперативна подготовка на пациентите. Най-трудното изискване за изпълнение при пациенти със значително затлъстяване е необходимостта от намаляване на телесното тегло до приемливи стойности и след това стабилизирането му. Ако пациентите не са в състояние да направят това напълно, понякога е препоръчително да се извърши липосукция на предната коремна стена преди абдоминопластиката.

В случай на значително разтегната предна коремна стена, когато операцията е планирана за значително намаляване на коремната обиколка, подготовката на червата е от особено значение. В допълнение към стандартното им прочистване, на такива пациенти се препоръчва да гладуват два дни преди операцията.

При планиране на обширно отлепване на кожно-мастния ламбо е от голямо значение пациентите да спрат да пушат 2 седмици преди операцията и един месец след това.

• Правилно маркиране на хирургичното поле

Маркирането на достъпа се извършва, когато пациентът е във вертикално положение, когато меките тъкани на предната коремна стена са спуснати под действието на гравитацията. Като се вземе предвид индивидуалната подвижност на кожно-мазниновия слой, хирургът маркира линията на достъп, очакваните граници на отделяне и изрязване на тъканите. Маркира се и средната линия, по която трябва да се намира пъпът. В края на маркирането хирургът определя симетрията на нанесените линии.

• Оптимален достъп

Въпреки разнообразието от предлагани подходи за извършване на абдоминопластика, най-често използваният е хоризонтален разрез, разположен в долната част на корема. Максималният естетически ефект от неговото използване се постига, когато дори дълъг белег е разположен в зоната на "банските гащи". Тази зона е индивидуална за всеки пациент и трябва да бъде маркирана преди операцията. В този случай се взема предвид степента на изместване както на горния, така и на долния ръб на раната.

В много случаи обаче долният напречен подход е недостатъчен и се комбинира с вертикален медианен подход. Това е препоръчително в следните ситуации:

• при наличие на среден белег след лапаротомия;
• с относително малък излишък на меки тъкани по предната коремна стена,
• което прави невъзможно изместването на покривните тъкани в каудална посока без образуване на вертикален шев под пъпа;
• с ясно изразен вертикален мастен „капан“, разположен по протежение на мускулите rectus abdominis, и значителна дебелина на подкожния мастен слой в околните области, което прави класическата абдоминопластика, извършена от долния хоризонтален достъп, недостатъчно ефективна.

• Рационално отделяне на кожно-мастния клап

Отлепването на кожно-мастния клап върху дълбоката фасция е важен елемент от абдоминопластиката и може да се разпростира нагоре до мечовидния израстък и странично - в зависимост от вида на извършената абдоминопластика: до ръба на ребрената дъга и предната аксиларна линия или само до парамедианните линии.

Както е известно, естественият резултат от отделянето на кожно-мазнината е, първо, образуването на обширни раневи повърхности, и второ, намаляване на нивото на кръвообращение в тъканите по ръба и в централната част на клапата.

Колкото по-голяма е площта на раната, толкова по-висока е вероятността от хематоми и сероми в следоперативния период. От друга страна, намаляването на кръвоснабдяването на областите на кожно-мазнината до критично ниво може да доведе до развитие на маргинална некроза и последващо нагнояване. Ето защо един от важните принципи на абдоминопластиката е принципът на оптимално отлепване на кожно-мазнината. Той се прилага, от една страна, чрез разделяне на тъканите само в минимално необходимите мащаби, които позволяват на хирурга ефективно да реши проблема с изместването на клапата надолу с изрязване на излишните меки тъкани.

От друга страна, важен елемент от този етап на операцията е изолирането и запазването на онази част от перфориращите съдове, които са разположени по периферията на зоната на изолиране на кожно-мастния клап и могат да участват в неговото хранене, без да пречат на движението на тъканите в каудална посока.

Минималната травма на отделяните тъкани също играе важна роля, което намалява производството на серозна течност в следоперативния период. Като се има предвид това важно обстоятелство, е по-добре тъканите да се разделят със скалпел, а не с електрически нож. Препоръчително е също така да се остави около половин сантиметър мастна тъкан върху повърхността на мускулно-апоневротичния слой.

• Пластична хирургия на мускулоапоневротичния слой

Преразтягането на мускулно-апоневротичния слой на предната коремна стена е следствие от бременността и в комбинация с промени в повърхностните тъкани значително влошава контурите на торса. Ето защо задължителна част от радикалната абдоминопластика е създаването на дублиране на повърхностния слой на апоневрозата на предната коремна стена. Нанася се непрекъснат шев със здрав монофиламент (Maxon или найлон № 0) след предварително маркиране на линиите на конвергенция. Вторият слой матрачни конци може да се нанесе и по цялата дължина или само на определени места (от двете страни на пъпа, в крайните точки на линията на дублиране и в пространствата между тях).

Като правило, ширината на зоната на дублиране е 3-10 см, а понякога и повече. Важно е да се има предвид, че при значителен размер на зашитата зона на апоневрозата, тази процедура повишава вътрекоремното налягане и оказва значително влияние върху положението на пъпа и състоянието на кожно-мастния клап, покриващ тази област.

Когато точките, разположени на предната повърхност на обвивката на правия коремен мускул, се съберат, тъканите, разположени между тях (включително пъпа), се изместват в дълбочина и в по-голяма степен, колкото по-широк е участъкът от апоневрозата, върху който се създава дупликацията. Ако ширината на този участък е повече от 10 см, пъпът е дълбок и мастният слой е значително дебел, понякога е невъзможно пъпът да се съедини с конци към повърхността на кожата без прекомерно напрежение. Това може да е основа за отстраняване на пъпа с последваща пластична хирургия.

От друга страна, конвергенцията на мускулите rectus abdominis води до образуване на излишък на кожно-мазнината в ширина c, изпъкване на кожния контур в епигастралната зона и образуване на ранева кухина, в която се образува хематом. При относително малък излишък на меки тъкани този проблем може да бъде решен чрез налагане на кетгутови конци между дълбоката повърхност на кожно-мазнината и апоневрозата.

При по-значителен излишък на кожа, хирургът е изправен пред избор: или да разшири зоната на отлепване на клапата и по този начин да разпредели излишъка ѝ върху по-голяма площ, или да използва допълнителен медианен подход, при който зоната на отлепване на клапата (в странична посока) може да бъде минимална.

В случай на изразена релаксация на мускулно-апоневротичния слой на предната коремна стена, може да се извърши допълнителна пластична операция на апоневрозата на външния кос мускул.

При образуване на дупликация на апоневроза е необходимо да се вземе предвид степента на повишаване на вътреабдоминалното налягане, като се оцени степента на промяна в вътребелодробното налягане според показанията на мановакуометъра на анестезиологичния апарат. Относително безопасното повишаване на резистентното налягане не трябва да надвишава 5-7 cm H2O. По-значително повишаване на вътребелодробното налягане в ранния следоперативен период може да доведе до дихателна дисфункция, до развитие на белодробен оток.

• Оптимално местоположение и форма на пъпа

„Идеалният пъп“ трябва да бъде разположен по средната линия по средата между мечовидния израстък и срамната кост на нивото на предните горни илиачни шипове или приблизително 3 см по-високо. Отклонения от средната линия след транспозиция на пъпа могат да възникнат: 1) при липса на предоперативни маркировки; 2) неточно определяне на нивото на пъпа по време на операцията; 3) асиметрично поставяне и затягане на конците, фиксиращи пъпа; 4) неточно оформена дупликация на апоневрозата на коремната стена; 5) асиметрична резекция на краищата на ламбото и неправилно позициониране на пациента на операционната маса.

Р. Баруди и М. Мораес установили, че структурата на тялото влияе върху формата на пъпа както преди, така и след операцията. При пациенти със затлъстяване пъпът е по-дълбок и по-широк, докато при слаби пациенти е плитък или изпъкнал. При тънка кожа и ограничено количество мастна тъкан е невъзможно да се образува дълбок пъп при слаби хора.

При извършване на абдоминопластика има три основни възможни хирургически тактики по отношение на пъпа.

• Пъпът остава непокътнат при долна абдоминопластика и дермолипектомия, когато зоната на отлепване на кожно-мастния клап на предната коремна стена не се простира до епигастралната област. Тази тактика се използва при умерени промени в предната коремна стена, настъпващи предимно в долната част на корема, или при намален обем на операцията при наличие на противопоказания за по-обширна интервенция.
• По време на абдоминопластиката пъпът се запазва и фиксира (със или без пластична хирургия) в ортотопична позиция в съответната точка на изместения кожно-мастен клапан. Това е най-често използваният вариант в пластичната хирургия на предната коремна стена.
• Изрязване на пъпа, което може да се наложи в случай на обширно дублиране на апоневрозата в комбинация със значителна дебелина на мастния слой на предната коремна стена. Съвсем ясно е, че възможността за използване на тази опция трябва да бъде предварително съгласувана с пациента.

Основни варианти на пластика на пъпа по време на абдоминопластика. Новото местоположение на пъпа се определя, докато пациентът е в изпънато (!) положение на операционната маса, след като кожно-мазнината е напълно изолирана, преместена в каудална посока и фиксирана с временни конци по предварително маркирана централна линия. За маркиране на новото положение на пъпа се използва специална маркираща скоба Pitanguy с дълги разклонения.

В зависимост от дебелината на подкожната тъкан и предпочитанията на хирурга, могат да се използват три основни варианта за оформяне на пъпа.

При относително тънка подкожна мастна тъкан на мястото на пъпа се прави напречен разрез с дължина около 1,5 см и след съвпадение на краищата на разреза с краищата на пъпа се налагат шевове с улавяне на апоневрозната тъкан в четири основни точки, разположени на еднакво разстояние една от друга.

Тези конци може да не се затегнат напълно и само при същото затягане на възлите пъпът се разполага симетрично. Последващите конци свързват само краищата на кожния разрез. Тази процедура може да се извърши както без създаване на дублиране на апоневрозата, така и след него.

При по-голяма дебелина на подкожната мазнина или ако хирургът иска да получи по-дълбок пъп, значителното затягане на основния шев води до задълбочаване на краищата на раната и компресия на мазнините, разположени отдолу. Това може да причини развитие на некроза на мастната тъкан с последващо нагнояване на раната.

За да се предотврати това, хирургът трябва да изреже участък от подкожна мазнина, разположен по дълбокия ръб на новосъздадения канал в клапата. След това налагането на конци не води до появата на нарушения на микроциркулацията.

Възможен е и друг вариант за пластика на пъпа, който дава по-козметичен резултат. Този метод се състои във формиране на триъгълно клапо на мястото на пъпа със страна около 15-20 мм, обърнато към основата с ширина около 15 мм в каудална посока.

Пъпната вдлъбнатина се разрязва вертикално в дисталната си част и образуваното триъгълно ламбо се зашива в пъпния разрез. В този случай се налагат 1-2 допълнителни шева върху черепната част на триъгълния разрез, което води до задълбочаване на пъпа.

След отстраняване на пъпа, неговата пластична операция може да се извърши чрез изрязване на подкожната мазнина (пълно или частично) на нивото на бъдещия пъп, последвано от приближаване на изтънената област на клапата до апоневрозата с помощта на конци.

• Отстраняване на излишния мекотъканен ламбо и зашиване на раната

След като кожно-мазнината е дистално изместена, докато торсът на пациента е в изправено положение, линията на изрязване на излишната тъкан се определя със специална маркировъчна скоба. След това излишната клапа се отстранява.

Важно условие на този етап от операцията е възможността за последващо зашиване на раната с минимално опъване на линията на кожния шев. В същото време леко опъване на линията на шева е допустимо и препоръчително, тъй като в противен случай може да остане гънка от меки тъкани в долната част на корема. Ето защо, след маркиране на границите на изрязване на тъканите, операционната маса се накланя на 25-30°, което позволява пълно разтоварване на линията на шева, включително за непосредствения следоперативен период.

При затваряне на рана се използват следните принципи:

• за по-значително изместване на кожно-мазнината в каудална посока, шевовете се налагат с напрежение, но само върху плътната повърхностна фасциална плоча, докато шевовете върху кожата трябва да се налагат с минимално напрежение;
• Поради значителната площ на раневите повърхности и риска от тяхното изместване една спрямо друга по време на движения (с последващо развитие на серома), е препоръчително да се прилагат няколко кетгутови конци, свързващи дълбоката повърхност на кожно-мазнината и повърхността на апоневрозата;
• дисталните части на раната се дренират с тръби (с активна аспирация на рановото съдържимо), чиито краища се извеждат през окосмената част на пубиса;
• при зашиване на раната се прилагат дълбоки кетгутови шевове върху мастната тъкан, дермалният слой се зашива с Викрил № 3/0 и се прилага подвижен шев с Пролен № 4/0, който да съвпада с краищата на кожата;
• След зашиване на раната, тялото се фиксира със специален мек компресионен корсет, който осигурява фиксирането на меките тъкани в следоперативния период.

Нека отбележим два основни варианта за затваряне на кожна рана. При достатъчно изместване на кожно-мастния клапан в каудална посока, дисталният ръб на раната може да се подравни без напрежение с централния ръб, който е разположен по средната линия на корема на нивото на изолирания пъп.

При недостатъчна подвижност на кожно-мазнината, нивото на пъпния отвор е разположено по-краниално, което принуждава хирурга да продължи линията на шева във вертикална посока в продължение на няколко сантиметра по време на окончателното затваряне на раната.

• Следоперативно управление на пациенти

Основните принципи на следоперативните грижи за пациентите са, от една страна, относителна имобилизация на тъканите в оперативната област, а от друга, ранна активизация на пациентите.

Обездвижването на тъканите се осигурява чрез поддържане на тялото на пациента умерено наведено от момента на завършване на операцията и през цялата първа следоперативна седмица. Това се улеснява от плътно поставена превръзка, която притиска клапата към апоневрозата и предотвратява изместването на тъканите. Накрая, важен елемент от управлението на пациента е почивката на легло през първите 24 часа след операцията, когато пациентът излиза от диетата на гладно.

По-дългото обездвижване на пациентите е изпълнено с развитието на такива опасни усложнения като тромбофлебит и тромбоемболизъм. Следователно, в следоперативния период се използват специални режими на лечение, които включват:

• дозирана инфузионна терапия, насочена към подобряване на реологичните свойства на кръвта;
• мониторинг на системата за кръвосъсирване, ако е показано - курс на превантивно лечение с фраксипарин;
• дозиран масаж на гърба и крайниците на пациента, извършван 3-4 пъти на ден, като същевременно се поддържа позицията на сгъване на торса;
• ходене от 2-ри-3-ти ден след операцията, като същевременно се поддържа полусвито положение на торса на пациента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]