Zygomycosis

Зигомикозата е инвазивна микоза, причинена от нисши зигомицетни гъби, които принадлежат към клас Zygomycetes. Зигомикозата се характеризира с изключително тежко протичане. Без ранно хирургично лечение и активна противогъбична терапия, тя обикновено води до смърт.

Най-честият причинител на зигомикозата е Rhizopus oryzae; по-рядко срещани са R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera и др.

Зигомикозните патогени са резистентни към клинично използваните азоли и ехинокандини, но обикновено са чувствителни към амфотерицин B in vitro. Някои зигомицети, като C. bertholletiae, могат да бъдат резистентни към амфотерицин B.

Рискови фактори за зигомикоза

Декомпенсиран захарен диабет, продължителна употреба на високи дози глюкокортикоиди и имуносупресори, продължителна агранулоцитоза, трансплантация на органи и тъкани, преждевременно раждане, СПИН, кожна травма и инвазивни процедури, широко разпространени дълбоки изгаряния, продължително интравенозно приложение на лекарства, лечение с дефероксамин. Най-честият рисков фактор за развитие на зигомикоза е диабетната кетоацидоза, която се открива при 40-50% от пациентите. Зигомикозата може да възникне на фона на профилактично или емпирично приложение на флуконазол, итраконазол, вориконазол и амфотерицин Б.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми на зигомикоза

Зигомикозата се характеризира с изключително агресивен ход с много бързо разрушаване на всички тъканни бариери, увреждане на кръвоносните съдове, хематогенно разпространение с последващо развитие на тромбоза, инфаркти и тъканна некроза. Инфекцията обикновено възниква при вдишване или имплантиране на патогена през увредена кожа, по-рядко - през стомашно-чревния тракт при консумация на замърсена храна. При зигомикозата могат да бъдат засегнати всякакви органи, но най-често в процеса участват параназалните синуси, белите дробове, кожата и подкожната мазнина, стомашно-чревният тракт.

Диагноза на зигомикоза

Диагнозата на зигомикозата е трудна и заболяването често се открива при аутопсия. Зигомикозата трябва да се изключи при пациенти с атипичен синузит, пневмония или треска с неизвестен генезис на фона на декомпенсиран захарен диабет, тежка неутропения и имуносупресия. Диагнозата се основава на идентифициране на патогена в материал от лезии; серологични диагностични методи не са разработени. Зигомицетите се идентифицират по-често чрез микроскопия на изследваните субстрати, отколкото чрез посев. В този случай се открива характерен широк, несептиран или рядко септиран мицел, разклоняващ се под прав ъгъл. Размерът на мицела е 10-50 μm. Поради ниската диагностична чувствителност на микроскопията и посева на носен аспират, храчки и БАЛ, често е необходимо повторно изследване. Дори при дисеминирана зигомикоза, патогенът много рядко се изолира чрез кръвен посев.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение на зигомикоза

Лечението трябва да започне възможно най-рано. Противогъбичната терапия е ограничена от полирезистентността на зигомицетите. Лекарството по избор е липидният амфотерицин B [3,0-5,0 mg/(kg x ден) интравенозно], приложението на стандартен амфотерицин B [1,0-1,5 mg/(kg x ден) интравенозно] обикновено е недостатъчно ефективно и е съпроводено с тежка токсичност. Използват се максимално поносимите дози на лекарството.

В допълнение към противогъбичната терапия, най-важното условие за успех е активното хирургично отстраняване на всички засегнати тъкани, но това може да е трудно поради тежкото състояние на пациента, тежката тромбоцитопения и разпространението на процеса. Ефективната терапия обикновено е невъзможна без елиминиране или намаляване на тежестта на рисковите фактори (компенсация на захарен диабет, спиране или намаляване на дозата на глюкокортикоидите и др.).

Емпирична противогъбична терапия

Емпирична противогъбична терапия се прилага при пациенти със съмнение за клинични признаци на инвазивна микоза до лабораторно потвърждение. Основанието за емпиричната употреба на противогъбични средства е много високата смъртност, относително ниската ефикасност и значителното време за диагностициране.

В момента емпирична противогъбична терапия се предписва на пациенти с антибиотично-резистентна неутропенична треска, с висок риск от развитие на инвазивна кандидоза при някои категории пациенти без неутропения.

Неоправданата емпирична употреба на противогъбични средства в групи с нисък риск от инвазивна кандидоза е съпроводена с нежелани събития и лекарствени взаимодействия, допринася за селекцията на патогени, резистентни към противогъбични лекарства, и увеличава разходите за лечение.

При пациенти в интензивно отделение без неутропения ефикасността на емпиричната противогъбична терапия не е установена в контролирани клинични проучвания. Въпреки това, противогъбичните средства често се предписват на пациенти с рискови фактори и предполагаеми клинични признаци на инвазивна кандидоза. Изборът на лекарство зависи от вида на патогена и състоянието на пациента. Продължителността на терапията е най-малко 5 дни след нормализиране на телесната температура и изчезване на други възможни признаци на инвазивна кандидоза.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Показания за терапия

Комбинация от следните симптоми:

• треска с неизвестна етиология, продължаваща повече от 4-6 дни, резистентна на адекватна терапия с широкоспектърни антибактериални лекарства,
• широко разпространена (от 2 локализации) колонизация на Candida spp.,
• наличието на два или повече рискови фактора за развитие на инвазивна кандидоза (венозен катетър, коремна хирургия, тежък мукозит, общо парентерално хранене, употреба на глюкокортикоиди или имуносупресори).

Избор на противогъбично лекарство:

• флуконазол 6,0 mg/(kgxден) интравенозно,
• каспофунгин интравенозно 70 mg/ден на първия ден, в следващите дни 50 mg/ден интравенозно,
• амфотерицин B 0,6-0,7 m/(kg x ден) интравенозно.