Възрастови особености на лечението на остри отравяния

Характеристики на интензивното лечение на остро отравяне при деца

Особеностите на реанимацията и интензивното лечение при деца са свързани с количествени и качествени различия между организма на възрастния и детето. Тези различия са най-очевидни в ранното детство (до 5 години) и се дължат на съществени особености на метаболитните процеси (по-специално, водно-солевия метаболизъм), повишената пропускливост на мембраните (клетъчно-мозъчната бариера и ендотела на кръвоносните съдове), нервната и хуморалната регулация на функциите на сърдечно-съдовата система и отделителните органи (черен дроб, бъбреци).

Общото мнение за „несъвършенството“ на детския организъм и ниската му толерантност към отрови като причина за по-тежко клинично протичане на отравяне в детска възраст е коренно погрешно. Влиянието на възрастовия фактор върху резистентността и адаптивните възможности на организма при остро отравяне понастоящем не е достатъчно проучено. Въпреки това, въз основа на данни от клинична токсикометрия, при сравняване на основните хемодинамични параметри (ударен обем, минутен обем, общо периферно съдово съпротивление) при деца на възраст 1-3 години и възрастни със същата концентрация на барбитурати в кръвта, е отбелязана по-голяма резистентност на сърдечно-съдовата система към действието на токсичното вещество при децата, отколкото при възрастните. Проучване на автономната нервна система при същите групи пациенти показа, че при възрастни и деца се наблюдават еднопосочни промени в автономната хомеостаза под формата на изразена хиперсимпатикотония, причинена от повишаване на активността на симпатиковия дял на автономната нервна система и потискане на парасимпатиковия. При децата обаче степента на напрежение на компенсаторно-адаптивните механизми е по-слабо изразена, отколкото при възрастните. Това явление може да се обясни с анатомичните и физиологичните характеристики на сърдечно-съдовата и вегетативната нервна система на малките деца.

Добре известно е, че организмът има повишена толерантност в ранния неонатален период към въздействието на много отрови, които имат стимулиращ ефект върху централната нервна система (стрихнин) или които придобиват токсичност в резултат на „смъртоносен синтез“ поради недостатъчното развитие на някои ензимни системи при децата (органофосфорни вещества, метилов алкохол, етиленгликол и др.). Известно е, че децата имат по-висок бъбречен клирънс на повечето водоразтворими отрови.

Мнението за по-тежкия ход на отравянията при децата се основава на редица обстоятелства. Първо, 60-73% от всички отравяния при децата са причинени от лекарства, повече от половината от които са психотропни вещества, които имат потискащ ефект върху вегетативните функции на централната нервна система, толерантността към които е значително намалена при малките деца. Децата обикновено са лишени от специфичната и неспецифична толерантност към наркотични вещества (алкохол, лекарства и др.), придобита от възрастните, и следователно клиничната картина на отравянето се развива много по-бързо с преобладаване на състоянието на ступор и кома.

Второ, необходимо е да се вземе предвид по-интензивният характер на соматогенните реакции към „химическа травма“, които зависят от повишената реактивност на детския организъм и по-бързото развитие на някои усложнения, като например токсичен мозъчен оток.

Характерът на лечебните мерки при остро отравяне при деца не се различава коренно от сложния метод за борба с отравянията при възрастни. Основното внимание на лекаря, като правило, е насочено към най-бързото и ефективно отстраняване на токсиканта от организма, използвайки методи за засилване на естествената детоксикация, изкуствена детоксикация, както и специфична терапия с използване на антидоти и терапия за дисфункция на жизненоважни органи и системи.

В чуждестранната литература се водят дискусии относно предпочитанието към използването на ипекакуана или апоморфин за изкуствено предизвикване на повръщане при деца. В нашата страна тези вещества не се използват поради очевидната опасност от аспирационни усложнения. Освен това, апоморфинът потиска дихателния център при малки деца. Следователно, сред методите за прочистване на стомашно-чревния тракт, най-популярен е стомашният лаваж. Стомашният лаваж се счита за подходящ, ако детето има клинични прояви на отравяне, характерни за токсикогенната фаза.

Малките деца трябва да бъдат обездвижени (повити) преди промивка. При деца с потиснати фарингеални рефлекси и в коматозно състояние процедурата се извършва след предварителна трахеална интубация.

За промиване на стомаха използвайте питейна вода със стайна температура.

При отравяне с разяждащи течности, стомашната промивка през сонда е задължителна в първите часове след поглъщане на отровата. Наличието на кръв във водите за промиване не служи като противопоказание за тази процедура. В тези случаи сондата се смазва обилно (по цялата си дължина) с вазелиново масло преди поставяне в стомаха, като се прилага подкожно по 0,1 мл на година от живота 1% разтвор на тримеперидин или омнопон. Неутрализирането на киселината в стомаха с алкален разтвор не е ефективно, а употребата на натриев бикарбонат за тази цел значително влошава състоянието на детето поради значително разширяване на стомаха от образувания въглероден диоксид. Лаксативи не се прилагат при отравяне с разяждащи отрови, растителното масло се дава през устата 4-5 пъти на ден (деца под 3 години - 1 чаена лъжичка, от 3 до 7 години - десертна лъжица, над 7 години - супена лъжица).

В случай на отравяне с кристали KMnO4, 1% разтвор на аскорбинова киселина се използва за почистване на лигавиците на устните, устната кухина и езика от кафяво-черна плака.

В случай на отравяне с бензин, керосин и други петролни продукти, преди изплакване на стомаха е необходимо да се въведат 20-50 мл вазелиново масло (или 3 мл на 1 кг телесно тегло на детето) и след това да се изплакне по обичайната схема.

За адсорбиране на вещества в стомашно-чревния тракт преди и след стомашна промивка се използва активен въглен (или други адсорбенти) в количество 1 g/kg телесно тегло за деца под 5-годишна възраст и 0,5 g/kg за деца над 5-годишна възраст.

Прочистването на червата е от голямо значение при лечението на отравяния при деца. За тази цел се използват лаксативи - физиологичен разтвор в доза 0,5 г/кг или, при отравяне с мастноразтворими вещества, вазелиново масло (3 мл/кг). Освен това се използват прочистващи клизми за изпразване на червата.

Методът на форсирана диуреза се използва широко за отстраняване на токсични вещества от кръвния поток при деца. Както при възрастни пациенти, този метод е показан при повечето случаи на отравяне с водоразтворими отрови, когато тяхното елиминиране се осъществява главно чрез бъбреците.

В зависимост от тежестта на състоянието, форсираната диуреза се представя под формата на перорално водно натоварване или интравенозно приложение на разтвори.

При леко отравяне, оралното водно натоварване при деца се извършва със скорост 5-6 ml/(kg h). При умерено отравяне количеството течност се увеличава до 7,5 ml/(kg h). Водното натоварване се извършва по време на токсикогенния стадий на отравяне. За целта се използват 5-10% глюкозни разтвори, електролити, както и питейна вода, сок, минерална вода и др. Ако детето отказва да приема течност, реагира негативно на персонала и др., водното натоварване се извършва през сонда. За целта в стомаха се поставя тънка сонда, закрепва се с лейкопласт и необходимото количество течност се прилага на малки порции (30-50 ml). Ако пациентът е приет в тежко състояние, се провежда форсирана диуреза под формата на интравенозни инфузии със скорост 8-10 (до 12) ml/(kg h). Използват се краткодействащи хемодилутанти (0,9% изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер, 5-10% глюкозни разтвори). Съотношението на прилаганите неелектролити и електролити при деца под 1 година е 3:1, от 1 година до 5 години - 2:1, а над 5 години - 11. Ако прилаганата хемодилуция не осигурява достатъчно повишаване на диурезата, тогава се използват диуретици - фуроземид 1-3 mg/kg, манитол - 1-2 g сухо вещество на 1 kg телесно тегло. В този случай е необходимо да се следи съдържанието на електролити и постоянно да се прилага интравенозен електролитен разтвор в количество, равно на почасовата диуреза.

При лечение на остро отравяне с барбитурати, салицилати и други химикали, чиито разтвори имат киселинна реакция, както и при лечение на отравяне с хемолитични отрови, е показано алкализиране на плазмата в комбинация с форсирана диуреза.

Приемът на голямо количество от лекарството, бързото засилване на симптомите на отравяне, както и липсата на положителен ефект от методите за засилване на естествените процеси на детоксикация, служат като индикация за използването на методи за изкуствена детоксикация при деца.

Кръвно-заместителната хирургия (КРХ) е един от най-простите, но най-неефективните методи за детоксикация, използвани в педиатричната практика.

Показания за употребата на OZK при деца са предимно отравяне с вещества, които причиняват токсично увреждане на кръвта - образуване на метхемоглобин и масивна хемолиза, както и тежко отравяне с лекарства при липса на възможност за използване на по-интензивни методи за детоксикация - хемосорбция и HD.

За кръвозаместване се използва едногрупова Rh-съвместима индивидуално подбрана донорска кръв. Положителен ефект се наблюдава след заместване на 25% от базалноклетъчната кръв (БКК = 70-75 мл x килограм телесно тегло).

Оптимално се замества 1 БКК. Скоростта на операцията трябва да бъде 25-30% от БКК на час. При използване на донорска кръв, съдържаща натриев цитрат, на всеки 100 мл прелята кръв се прилагат интравенозно 10 мл 4% разтвор на натриев бикарбонат и 1-2 мл 10% разтвор на калциев глюконат. При показания се предписват антихистамини, хормони и кислородни инхалации. Сред методите за изкуствена детоксикация най-ефективна е хемосорбцията, която се използва широко при лечението на много видове отравяния при деца. Основните противопоказания за хемосорбция при деца са пониженото кръвно налягане, особено при намаляване на общото периферно съпротивление.

През последните години, HD с помощта на апарат за „изкуствен бъбрек“ става все по-често срещан при лечението на отравяния с диализни средства при деца. Показанията за употребата му не се различават от тези при възрастни. Освен това, абсолютна индикация за HD е ануричната фаза на остра бъбречна недостатъчност, получена в резултат на отравяне.

За да се засили общият ефект от детоксикацията, е възможно да се използват горните методи в комбинация.

В режима на лечение на остро лекарствено отравяне при деца, специфичната антидотна фармакотерапия се провежда по същите правила, както при възрастни, а именно, диференцирана в зависимост от стадия и тежестта на заболяването. В токсикогенния стадий на отравяне, антидотната терапия се основава на общоприети показания със стриктно спазване на възрастово съобразената дозировка на лекарствата.

Инфузионната терапия и другите симптоматични мерки също нямат характерни особености, освен очевидни корекции за възрастта и телесното тегло на пациента. Лечението на деца с остро отравяне трябва да се провежда в отделения за интензивно лечение на деца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Характеристики на интензивното лечение на остро отравяне при възрастни хора

В напреднала и старческа възраст, поради намаляване на адаптивните способности на организма, клиничният ход на отравянето придобива определени характеристики, които оказват забележимо влияние върху изхода на заболяването и характера на интензивната терапия.

Бавното и мудно развитие на основните патологични синдроми на остро отравяне, честото добавяне на интеркурентни заболявания и обостряне на хронични са типични за възрастните и сенилните пациенти. Например, пневмония при такива пациенти се наблюдава 2 пъти по-често, отколкото при млади пациенти, а остра сърдечно-съдова недостатъчност в соматогенния стадий на отравяне („вторичен соматогенен колапс“) - повече от 3 пъти по-често. Съответно, периодът на възстановяване е по-бавен и преходът към хроничен ход на заболяването се наблюдава по-често (при химически изгаряния на хранопровода и стомаха, токсична чернодробна дистрофия и нефропатия).

В същото време, при възрастни и сенилни индивиди, остри стресови състояния в отговор на химическа травма се появяват по-рядко и по-късно. Например, развитието на екзотоксичен шок при отравяне с разяждащи течности се наблюдава само при 10,2% от възрастните пациенти (в сравнение със 17,6% при млади пациенти).

Особено внимание трябва да се обърне на намаляването на толерантността на възрастните пациенти към различни токсични вещества, както се вижда от рязкото намаляване на критичните и необратими нива на токсични вещества в кръвта, до такава степен, че на възраст над 70 години те намаляват 10 или повече пъти, а праговите нива на концентрация в кръвта на много отрови вече се различават малко от критичните.

Следователно, изборът на методи на лечение при тези пациенти изисква строго индивидуален подход. На първо място, това се отнася до обема на инфузионната терапия. Претоварването на сърдечно-съдовата система с течности при пациенти в напреднала възраст е много опасно поради бързото развитие на хиперхидратация, ОЛ, кавитарен и периферен оток и други признаци на кръвоносна недостатъчност. Това се дължи на намаляване на контрактилитета на миокарда, намаляване на филтрационната функция на бъбреците и др. В резултат на това е необходимо по-внимателно наблюдение на основните показатели на централната и периферната хемодинамика, киселинно-алкалното и осмотичното състояние, съдържанието на основни електролити в плазмата, почасовата диуреза и телесното тегло.

Инфузионната терапия през първите 2-3 часа след отравяне се провежда със скорост 5-6 ml/min, след което, с повишаване на диурезата и намаляване на CVP, тя може да се увеличи до 15-20 ml/min, така че CVP да остане в рамките на 80-90 mm H2O.

При избора на диуретици се предпочита фуроземид, който се прилага във фракционни дози от 50-80 mg 3-4 пъти с интервал от 1 час, което позволява поддържане на стабилна почасова (300-500 ml/h) и дневна диуреза (4-5 l). Съставът на използвания електролитен разтвор задължително включва глюкозо-калиева смес и калиев и магнезиев аспартат.

От методите за екстраренално прочистване на тялото при възрастни хора най-приемливи са чревната промивка, вено-венозната флутиказона (GF) и дихателната диализа (PD), които при правилно изпълнение не причиняват забележими хемодинамични нарушения. Обемът на диализата, едновременно въведен в коремната кухина, не трябва да надвишава 1,0-1,5 l, а пациентите в коматозно състояние трябва да се подлагат на изкуствено дишане през целия период на операцията. За да се предотврати задържането на течности в коремната кухина, съдържанието на глюкоза в диализата се увеличава (с 20-30%).

Всички останали видове изкуствена детоксикация се използват като методи на избор, когато концентрацията на отрови в кръвта е значително по-ниска (приблизително 10 пъти по-ниска).

Провеждането на лекарствена терапия при пациенти в напреднала възраст изисква специално внимание и отчитане на индивидуалната лекарствена поносимост.

[ 8 ], [ 9 ]