Наранявания на менискуса: причини, симптоми, диагноза, лечение

Менискусите са фиброхрущялни структури с форма на полумесец. В сечение имат формата на триъгълник. Дебелият ръб на менискуса е обърнат навън и е слят със ставната капсула, а тънкият ръб е обърнат навътре. Горната повърхност на менискуса е вдлъбната, а долната е почти плоска.

Менискусите действат като амортисьори за колянната става, омекотявайки ударните натоварвания в ставата и предпазвайки хиалинния ставен хрущял от травматични ефекти. Чрез промяна на формата си и изместване в ставната кухина, менискусите осигуряват конгруентността на ставните повърхности на бедрената кост и пищяла. Снопове от подколенните и полумембранозните мускули се приближават до менискусите, улеснявайки движението им в ставата. Благодарение на връзката на менискусите с страничните връзки, менискусите регулират степента на напрежение на тези връзки.

Обиколката на медиалния менискус е по-голяма от тази на латералния менискус. Вътрешното разстояние между роговете на латералния менискус е два пъти по-късо от това на медиалния менискус. Предният рог на медиалния менискус е прикрепен към предния ръб на ставната повърхност на пищяла в предната интеркондиларна ямка. Мястото на прикрепване на латералния менискус е разположено малко по-задно, пред мястото на прикрепване на дисталния край на предната кръстна връзка. Задните рогове на медиалния и латералния менискус са прикрепени към задната интеркондиларна ямка на пищяла зад туберкулите на интеркондиларния бугор.

Медиалният менискус е здраво свързан със ставната капсула по външната си повърхност, а в средната част - с дълбоките снопове на медиалния колатерален лигамент. Той е по-малко подвижен от латералния менискус. Латералният менискус е здраво свързан с капсулата само в областта на роговете си. Средната част на латералния менискус е рехаво сраснала с капсулата. Сухожилието на подколенния мускул преминава през областта на прехода на задния рог в тялото на латералния менискус. В този момент менискусът се отделя от капсулата.

Нормалните менискуси имат гладка повърхност и тънък, остър ръб. Менискусите са слабо кръвоснабдени. Съдове са локализирани в предните и задните рога, както и в паракапсуларната зона, т.е. по-близо до ставната капсула. Съдове проникват в менискуса през менискокапсуларния преход и се простират на не повече от 5-6 мм от периферния ръб на менискуса.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология на увреждането на менискуса

Разкъсванията на менискуса на колянната става представляват 60-85% от всички затворени травми на колянната става.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на увреждане на менискуса

В случай на непълно надлъжно увреждане на задния рог на медиалния менискус, визуалният оглед не разкрива характерни промени. За да се разкрие увреждането, горната и долната повърхност на менискуса се изследват с помощта на артроскопска кука. Ако има празнина в дебелината на менискуса, върхът на сондата попада в нея. При разкъсване на менискуса тип „клап“, клапът му може да се огъне към постеромедиалния участък или към медиалния фланг, или да се огъне под менискуса. В този случай ръбът на менискуса изглежда удебелен или заоблен. В случай на увреждане в точката на преход на тялото на менискуса към задния рог, патологична подвижност на менискуса може да се установи при издърпване на куката, разположена в паракапсуларната зона. При разкъсване на менискуса тип „дръжка на лейка“, централната разкъсана част може да бъде притисната между кондилите или значително изместена. В този случай периферната зона на разкъсването изглежда тясна и има вертикален или кос ръб.

Дегенеративните промени в менискуса възникват в резултат на възрастови промени. Те се проявяват като разнищване и омекване на тъканта и са комбинирани с нарушаване на целостта на ставния хрущял. При хронична дългосрочна дегенерация на менискуса, тъканта му има матов, жълтеникав оттенък, а свободният ръб на менискуса е разнищен. Дегенеративните разкъсвания на менискуса може да нямат клинични симптоми. Дегенеративните разкъсвания, като хоризонталното разслояване на менискуса, често се срещат в комбинация с коси или ламбовидни разкъсвания. Дисковидната форма на страничния менискус се характеризира с необичайно широк ръб. Ако менискусът покрива изцяло страничния кондил на пищяла, той може да бъде сбъркан със ставната повърхност на крака. Използването на артроскопска кука позволява да се разграничи менискусът от хиалинния хрущял, покриващ пищяла. За разлика от ставния хрущял, когато сондата се плъзга по повърхността на менискуса, той се деформира вълнообразно.

Класификация на увреждането на менискуса

Съществуват различни класификации на разкъсванията на менискуса. Основните наранявания на менискуса са следните: разкъсване на предния рог, напречно или радиално, пълно или частично разкъсване на тялото на менискуса, надлъжно разкъсване на клапата, надлъжно разкъсване тип "дръжка на лейка", паракапсулно разкъсване, разкъсване на задния рог, хоризонтално разкъсване.

Увреждането на страничния и медиалния менискус е сходно по много начини, като надлъжните и ламбовидните разкъсвания са по-типични за медиалния менискус, а хоризонталните и напречните разкъсвания са по-типични за страничния менискус. Увреждането на медиалния менискус се среща 3-4 пъти по-често, отколкото на страничния менискус. Често и двата менискуса се разкъсват едновременно, но клиничните прояви на увреждане на единия от тях преобладават. По-голямата част от разкъсванията се случват в задния рог на менискуса. Като правило на това място се получава косо или ламбовидно разкъсване. Второто най-често срещано разкъсване е надлъжното разкъсване. При изместен менискус дългото надлъжно разкъсване може да се превърне в разкъсване тип "дръжка на лейка". В задния рог на вътрешния менискус често се среща хоризонтално дисекционно разкъсване при пациенти на възраст 30-40 години. Всички изброени разкъсвания могат да се комбинират с коси или ламбовидни разкъсвания. В страничния менискус напречните (радиални) разкъсвания са по-чести. Разкъсаната част на менискуса, макар и да поддържа връзка с предния или задния рог, често се измества и се заклещва между кондилите на бедрената кост и пищяла, причинявайки блокада на ставата, която се проявява като внезапни ограничения на движението (екстензия), остра болка и синовит.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Диагностика на увреждане на менискуса

Диагнозата на увреждане на менискуса се поставя въз основа на следните симптоми.

• Симптом на Байков. При натиск с пръст в областта на ставната празнина при сгънат под ъгъл от 90° пищял се появява значителна болка в колянната става; при продължителен натиск и разгъване на пищяла болката се усилва поради факта, че по време на разгъване менискусът се опира в неподвижната тъкан, притисната от пръста. При сгъване менискусът се измества назад, налягането намалява и болката изчезва.
• Симптом на Чаклин. При увреждане на медиалния менискус тонусът намалява и медиалната глава на квадрицепсния мускул на бедрото става хипотрофична. При напрежение на мускулите на бедрото на фона на медиалната глава на квадрицепсния мускул на бедрото може да се наблюдава отчетливо напрежение на сарториусния мускул.
• Симптом на Апли. Болка в колянната става при завъртане на подбедрицата и сгъване на ставата до 90°.
• Симптом на Ланд или симптом на "длан". Пациентът не може напълно да изправи засегнатия крак в колянната става. В резултат на това се образува "празнина" между колянната става и равнината на кушетката, която не е налична от здравата страна.
• Симптом на Перелман или симптом на „стълбище“. Болка в колянната става и несигурност при слизане по стълби.
• Симптом на Щайман. Появата на остра болка от вътрешната страна на колянната става при външна ротация на пищяла; когато пищялът е огънат, болката се измества назад.
• Симптом на Брагарда. Болка при вътрешна ротация на крака и ирадиирането му към гърба при продължително сгъване.
• Симптом на Макмъри: При значително сгъване в колянната става, въртене на пищяла (навътре или навън) и постепенно разгъване, се появява болка в съответната част на колянната става.
• Симптомът на „куката“ или симптомът на Краснов. Чувство на страх и несигурност при ходене, усещане за чужд, пречещ предмет в ставата.
• Симптом на Търнър. Хипоестезия или анестезия на кожата по вътрешната повърхност на колянната става.
• Симптом на Белер: Когато менискусът е увреден, ходенето назад увеличава болката в ставата.
• Симптом на Дедушкин-Вовченко. Разгъването на крака с едновременен натиск с пръсти в областта на проекцията на страничния или медиалния кондил отпред причинява болка от страната на травмата.
• Симптом на Мерке. Използва се за диференциална диагностика на увреждане на медиалния и латералния менискус. Пациентът, изправен, леко сгъва краката си в коленните стави и обръща тялото последователно на едната, а след това на другата страна. Появата на болка в колянната става при завъртане навътре (спрямо болния крак) показва увреждане на медиалния менискус, но ако се появи болка при завъртане навън, това показва увреждане на латералния менискус.
• Симптом на Гайдуков. Наличие на течност в колянната става. По-ясно предаване на напречни удари в областта на горната гънка при максимално сгъване на пищяла (в сравнение с неувредена става).
• Симптом на Пайра. Натискането върху колянната става с кръстосани крака на пациента причинява остра болка.
• Симптом на Раубер. При старо увреждане на менискуса се получава екзостоза на горния ръб на пищяла.
• Симптом на Хаджистамов. Когато пищялът е максимално свит в колянната става и гънките са компресирани, течността в кухината се премества в предната част на ставата и образува малки издатини отстрани на пателарния лигамент.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на увреждане на менискуса

Според В. Хакенбрух, през последните 15 години артроскопската менисектомия се е превърнала в „златен стандарт“ за лечение на травми на менискуса. Артроскопията позволява откриване, прецизно определяне и класифициране на вида на травмата на менискуса. Ниската инвазивност на артроскопската интервенция е довела до значително по-кратък болничен престой в сравнение с отворената хирургия. Преди това отворената менисектомия е позволявала само частично отстраняване на менискуса. Настоящата ендоскопска процедура позволява частична менисектомия, т.е. резекция само на увредената част от менискуса с помощта на специални инструменти, като същевременно се запазва функционално важният ръб на менискуса, който е необходим за нормалната биомеханика на ставата и поддържането на нейната стабилност, предотвратявайки развитието на артроза.

При млади пациенти в острия период на травмата, артроскопията позволи зашиване на менискуса. Най-важният фактор за извършване на зашиване на менискуса е локализацията на неговото увреждане. Разкъсванията на периферните части на менискуса, разположени в кръвоснабдената зона, зарастват по-добре от разкъсванията на централните части, където се намира аваскуларната зона.

Артроскопията ни позволи да преосмислим времето за начало и продължителността на рехабилитацията в следоперативния период. След артроскопия е възможно ранно натоварване на крайника, ранно развитие на движенията в ставите и ранно връщане към професионална дейност.