Усложнения след операция на катаракта

Интраоперативните усложнения след операция на катаракта са следните:

[ 1 ], [ 2 ]

Руптура на задната капсула

Това е доста сериозно усложнение, тъй като може да бъде съпроводено със загуба на стъкловидното тяло, задна миграция на лещите и, по-рядко, експулзивна хеморагия. Ако не се лекува правилно, дългосрочните последици от загубата на стъкловидното тяло включват издърпана нагоре зеница, увеит, помътняване на стъкловидното тяло, синдром на Уик, вторична глаукома, задна дислокация на изкуствената леща, отлепване на ретината и хроничен кистозен макулен едем.

Признаци на руптура на задната капсула

• Внезапно задълбочаване на предната камера и мигновено разширяване на зеницата.
• Повреда на ядрото, невъзможност за издърпването му до върха на сондата.
• Потенциал за аспирация на стъкловидното тяло.
• Разкъсаната капсула или стъкловидното тяло е ясно видимо.

Тактиката зависи от етапа на операцията, на който е възникнала руптурата, нейния размер и наличието или отсъствието на пролапс на стъкловидното тяло. Основните правила включват:

• въвеждане на вискоеластик зад ядрените маси с цел отстраняването им в предната камера и предотвратяване на стъкловидна херния;
• поставяне на специална жлеза зад лещите, за да се затвори дефектът в капсулата;
• отстраняване на фрагменти от лещата чрез въвеждане на вискоеластик или отстраняването им с помощта на фако;
• пълно отстраняване на стъкловидното тяло от предната камера и зоната на разреза с витреотом;
• Решението за имплантиране на изкуствена леща трябва да се вземе, като се вземат предвид следните критерии:

Ако в стъкловидното тяло са попаднали големи количества леща, не трябва да се имплантира изкуствена леща, тъй като това може да попречи на визуализацията на фундуса и успешната витректомия pars plana. Имплантирането на изкуствена леща може да се комбинира с витректомия.

В случай на малка руптура на задната капсула е възможно внимателно имплантиране на ZK-IOL в капсулната торбичка.

В случай на голяма руптура и особено при непокътнат преден капсулорексис, е възможно фиксиране на ZK-IOL в цилиарния сулкус с поставяне на оптичната част в капсулната торбичка.

Недостатъчната опора на капсулата може да наложи зашиване на вътреочна леща в сулкуса или имплантиране на PC IOL с плъзгач. PC IOL обаче са свързани с повече усложнения, включително булозна кератопатия, хифема, гънки на ириса и зенични неравности.

Дислокация на фрагменти от лещата

Дислокацията на фрагменти от лещата в стъкловидното тяло след разкъсване на зонуларните влакна или задната капсула е рядко срещана, но опасна, тъй като може да доведе до глаукома, хроничен увеит, отлепване на ретината и хроничен макулен едем. Тези усложнения са по-често свързани с фако-ретинопластика, отколкото с еозинофилен ендокардит (ЕЕК). Увеитът и глаукомата трябва да се лекуват първо, а пациентът трябва да бъде насочен към витреоретинален хирург за витректомия и отстраняване на фрагменти от лещата.

NB: Възможно е да има случаи, когато е невъзможно да се постигне правилната позиция дори за PC-IOL. В такива случаи е по-безопасно да се откаже имплантацията и да се вземе решение за коригиране на афакия с помощта на контактна леща или вторична имплантация на вътреочна леща на по-късна дата.

Времето за операцията е спорно. Някои предлагат остатъците да се премахнат в рамките на 1 седмица, тъй като по-късното отстраняване влияе върху възстановяването на зрителните функции. Други препоръчват отлагане на операцията с 2-3 седмици и провеждане на курс на лечение за увеит и повишено вътреочно налягане. Хидратацията и омекването на лещните маси по време на лечението улесняват отстраняването им с помощта на витреотом.

Хирургичната техника включва pars plana витректомия и отстраняване на меки фрагменти с витреотом. По-плътните ядрени фрагменти се свързват чрез инжектиране на вискозни течности (напр. перфлуоровъглерод) и последваща емулгация с фрагментом в центъра на стъкловидното тяло или отстраняване през разрез на роговицата или склерален джоб. Алтернативен метод за отстраняване на плътни ядрени маси е тяхното раздробяване, последвано от аспирация.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Дислокация на ZK-IOL в стъкловидното тяло

Дислокацията на ZK-IOL в стъкловидното тяло е рядко и сложно явление, което показва неправилна имплантация. Оставянето на вътреочната леща може да доведе до кръвоизлив в стъкловидното тяло, отлепване на ретината, увеит и хроничен кистоиден макулен едем. Лечението е витректомия с отстраняване, препозициониране или подмяна на вътреочната леща.

При адекватна капсулна опора е възможно репозициониране на същата вътреочна леща в цилиарния сулкус. При неадекватна капсулна опора са възможни следните варианти: отстраняване на вътреочната леща и афакия, отстраняване на вътреочната леща и нейната замяна с PC-IOL, склерална фиксация на същата вътреочна леща с неабсорбиращ се конец, имплантиране на ирисова клипс леща.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Кръвоизлив в супрахориоидалното пространство

Кръвоизлив в супрахориоидалното пространство може да е резултат от експулзивно кървене, понякога съпроводено с пролапс на съдържанието на очната ябълка. Това е сериозно, но рядко усложнение, което е малко вероятно да се случи при факоемулсификация. Източникът на кръвоизлива е руптура на дългите или задните къси цилиарни артерии. Допринасящите фактори включват напреднала възраст, глаукома, уголемяване на предно-задния сегмент, сърдечно-съдови заболявания и загуба на стъкловидно тяло, въпреки че точната причина е неизвестна.

Признаци на супрахороидален кръвоизлив

• Нарастващо свиване на предната камера, повишено вътреочно налягане, пролапс на ириса.
• Изтичане на стъкловидното тяло, изчезване на рефлекса и поява на тъмен туберкул в областта на зеницата.
• В тежки случаи цялото съдържание на очната ябълка може да изтече през зоната на разреза.

Незабавните действия включват затваряне на разреза. Задната склеротомия, въпреки че се препоръчва, може да увеличи кървенето и да доведе до загуба на окото. След операцията на пациента се прилагат локални и системни стероиди за контрол на вътреочното възпаление.

Тактики за последващи действия

• Ултразвуковото изследване се използва за оценка на тежестта на настъпилите промени;
• Операцията е показана 7-14 дни след втечняването на кръвните съсиреци. Кръвта се дренира, извършва се витректомия с въздушно/течно заместване. Въпреки неблагоприятната прогноза за зрението, в някои случаи е възможно запазване на остатъчното зрение.

Оток

Отокът обикновено е обратим и най-често се причинява от самата операция и травма на ендотела от контакт с инструменти и вътреочната леща. Пациентите с ендотелна дистрофия на Фукс са изложени на повишен риск. Други причини за оток включват използването на прекомерна мощност по време на факоемулсификация, сложна или продължителна операция и следоперативна хипертония.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Пролапс на ириса

Пролапсът на ириса е рядко усложнение при операции с малък разрез, но може да се появи при ЕЕА.

Причини за загуба на ириса

• Разрезът по време на факоемулсификацията е по-близо до периферията.
• Проникване на влага през разреза.
• Лошо поставяне на конците след ЕЕЦ.
• Фактори, свързани с пациента (кашлица или друг стрес).

Симптоми на пролапс на ириса

• На повърхността на очната ябълка, в областта на разреза, се идентифицира паднала тъкан на ириса.
• Предната камера в областта на разреза може да е плитка.

Усложнения: неравномерно заздравяване на рани, тежък астигматизъм, врастване на епитела, хроничен преден увеит, макулен едем и ендофталмит.

Лечението зависи от интервала между операцията и откриването на пролапс. Ако ирисът пролабира в рамките на първите 2 дни и няма инфекция, е показано неговото преместване с повторно зашиване. Ако пролапсът е възникнал отдавна, се извършва ексцизия на пролабиралия ирис поради високия риск от инфекция.

Изместване на вътреочната леща

Разместването на вътреочната леща е рядко срещано, но може да бъде съпроводено както с оптични дефекти, така и със структурни нарушения на окото. Когато ръбът на вътреочната леща е изместен в областта на зеницата, пациентите са обезпокоени от зрителни аберации, отблясъци и монокуларна диплопия.

Причини

• Разместването на вътреочната леща се случва главно по време на операция. Може да бъде причинено от зонулна диализа, руптура на капсулата, а също така може да се случи след конвенционална факоемулсификация, когато едната хаптична част се поставя в капсулната торбичка, а другата - в цилиарния сулкус.
• Следоперативните причини включват травма, дразнене на очната ябълка и свиване на капсулата.

Миотичното лечение е полезно при незначително изместване. Значителното изместване на вътреочната леща може да наложи нейната подмяна.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ревматогенно отлепване на ретината

Ревматогенното отлепване на ретината, макар и рядко срещано след кеарография или факоемулсификация, може да бъде свързано със следните рискови фактори.

Преди операцията

• Решетъчна дегенерация или разкъсвания на ретината изискват предварително лечение преди екстракция на катаракта или лазерна капсулотомия, ако е възможна офталмоскопия (или веднага щом стане възможно).
• Висока степен на миопия.

По време на операцията

• Загуба на стъкловидното тяло, особено ако последващите тактики са били неправилни, а рискът от отлепване е около 7%. При наличие на миопия >6 D рискът се увеличава до 1,5%.

След операция

• Извършване на YAG лазерна капсулотомия в ранните етапи (в рамките на една година след операцията).

Кистоиден оток на ретината

Най-често се развива след сложна операция, която е била съпроводена с разкъсване на задната капсула и пролапс, а понякога и със задушаване на стъкловидното тяло, въпреки че може да се наблюдава и след успешна операция. Обикновено се появява 2-6 месеца след операцията.

[ 30 ]