Трикуспидална регургитация: причини, симптоми, диагноза, лечение

Трикуспидалната регургитация е недостатъчност на трикуспидалната клапа, водеща до приток на кръв от дясната камера в дясното предсърдие по време на систола. Най-честата причина е дилатацията на дясната камера. Симптомите на трикуспидална регургитация обикновено отсъстват, но тежката трикуспидална регургитация може да причини пулсации на шийните вени, холосистоличен шум и дяснокамерна сърдечна недостатъчност или предсърдно мъждене. Диагнозата се поставя чрез физикален преглед и ехокардиография. Трикуспидалната регургитация обикновено е доброкачествена и не изисква лечение, но някои пациенти се нуждаят от анулопластика, ремонт на клапата, подмяна на клапата или ексцизия.

Причини за трикуспидална регургитация

Най-често трикуспидалната регургитация се причинява от дилатация на дясната камера (ДК) с дисфункция на нормалната клапа. Такива ситуации се срещат при белодробна артериална хипертония, дължаща се на дисфункция на дясната камера, сърдечна недостатъчност (СН) и обструкция на изходния тракт на белодробната артерия. По-рядко трикуспидалната регургитация възниква в резултат на инфекциозен ендокардит при интравенозни наркомани, карциноиден синдром, ревматична треска, идиопатична миксоматозна дегенерация, исхемична дисфункция на папиларния мускул, вродени дефекти (напр. цепнатина на трикуспидалната клапа, ендокардиални дефекти), малформация на Епщайн (изместване надолу на анормални клапни листчета на трикуспидалната клапа в дясната камера), синдром на Марфан и употребата на определени лекарства (напр. ерготамин, фенфлурамин, фентермин).

Дългосрочната тежка трикуспидална регургитация може да доведе до дисфункция на дясната камера, сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене (ПМ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми на трикуспидална регургитация

Трикуспидалната регургитация обикновено не причинява симптоми, но някои пациенти изпитват пулсации на шийните вени поради повишено югуларно венозно налягане. Острата или тежка трикуспидална регургитация може да предизвика сърдечна недостатъчност поради дисфункция на дясната камера. Може да се появи предсърдно мъждене или предсърдно трептене.

Единственият видим признак на умерена до тежка трикуспидална регургитация е раздуването на югуларните вени, със значително сплескана cv (или s) вълна и стръмен спад на y. При тежка трикуспидална регургитация може да се палпира тръпка на десните югуларни вени, както и систолична пулсация на черния дроб и контракции на дясната камера в долния ляв стернален ръб. При аускултация първият сърдечен тон (S1) може да е нормален или отслабен, ако е налице шум от трикуспидална регургитация.

Вторият сърдечен тон (S2) може да бъде разделен (със силен белодробен компонент P при белодробна артериална хипертония) или единичен поради бързото затваряне на белодробната клапа, съвпадащ с P и аортния компонент (A).

При сърдечна недостатъчност, дължаща се на дисфункция на дясната камера или хипертрофия на дясната камера, може да се чуе трети сърдечен тон (S3), четвърти сърдечен тон (S4) или и двата. Тези звуци могат да се разграничат от сърдечните тонове на лявата камера, тъй като са разположени в четвъртото междуребрено пространство вляво от гръдната кост и се увеличават по интензитет с вдишване.

Шумът от трикуспидална регургитация е холосистоличен шум. Най-добре се чува отдясно или отляво на гръдната кост на нивото на средата ѝ или в епигастралната област чрез стетоскоп с диафрагма, когато пациентът е седнал изправен или стои прав. Шумът може да бъде висок, ако трикуспидалната регургитация е функционална или причинена от белодробна хипертония, или среден, ако трикуспидалната регургитация е тежка и има други причини. Шумът се променя с дишането, като става по-силен при вдишване (симптом на Карвальо) и при други маневри, които увеличават венозния приток (повдигане на крака, компресия на черния дроб, след камерна екстрасистола). Шумът обикновено не се разпространява, но понякога се чува над черния дроб.

Диагностика на трикуспидална регургитация

Лека трикуспидална регургитация най-често се открива по време на ехокардиография, извършена по други причини. Диагнозата на по-значителна или тежка трикуспидална регургитация се подозира въз основа на анамнезата, физикалния преглед и Доплерова ехокардиография. Често се правят ЕКГ и рентгенова снимка на гръдния кош. ЕКГ обикновено е нормална, но понякога може да показва високи, пикови P вълни, причинени от уголемяване на дясното предсърдие, или високи R или QR вълни в отвеждане V1, което показва хипертрофия на дясната камера или предсърдно мъждене. Рентгеновата снимка на гръдния кош обикновено е нормална, но понякога може да покаже уголемена горна празна вена, уголемено дясно предсърдие, уголемен силует на дясната камера (зад горната част на гръдната кост при страничен изглед) или плеврален излив в случаи на хипертрофия на дясната камера или сърдечна недостатъчност поради дисфункция на дясната камера.

Сърдечната катетеризация рядко е показана. Когато се извършва (напр. за оценка на коронарната анатомия), находките включват ясно изразена предсърдна систолична V вълна по време на камерна систола и нормално или повишено предсърдно систолично налягане.

[ 7 ], [ 8 ]

Прогноза и лечение на трикуспидална регургитация

Тъй като изолирана тежка трикуспидална регургитация се среща при малък брой пациенти, има малко надеждни данни относно прогнозата.

Трикуспидалната регургитация обикновено се понася добре и не изисква лечение сама по себе си. Показано е лечение на причините за трикуспидалната регургитация (напр. сърдечна недостатъчност, ендокардит). Хирургично лечение е показано при пациенти с умерена до тежка трикуспидална регургитация и лезии на лявата клапа (напр. митрална стеноза), водещи до белодробна артериална хипертония и високо налягане в дясната камера (изискващо възстановяване на митралната клапа). При такива пациенти операцията може да предотврати смърт поради лоша сърдечна функция. Хирургично лечение може да бъде показано и при пациенти с тежка симптоматична митрална регургитация, когато налягането в лявото предсърдие е < 60 mmHg.

Хирургичните опции включват анулопластика, ремонт на клапа и подмяна на клапа. Анулопластиката, при която трикуспидалният пръстен се зашива към протезен пръстен или обиколката на пръстена се намалява, е показана, когато трикуспидалната регургитация се дължи на ануларна дилатация. Ремонт или подмяна на клапа е показана, когато трикуспидалната регургитация се дължи на първично клапно заболяване или когато анулопластиката не е технически осъществима. Подмяна на трикуспидалната клапа се извършва, когато трикуспидалната регургитация се дължи на карциноиден синдром или болест на Епщайн. Свинска клапа се използва за намаляване на риска от тромбоемболия, свързана с нисък поток и налягане в дясното сърце; за разлика от лявото сърце, свинските клапи функционират в дясното сърце повече от 10 години.

Когато трикуспидалната клапа е увредена поради ендокардит, ако последният не може да бъде излекуван с антибиотици, клапата се изрязва напълно и нова се имплантира едва в продължение на 6-9 месеца; пациентите понасят добре тази интервенция.