Увреждания на задната кръстна връзка: причини, симптоми, диагноза, лечение

Увреждането на задната кръстна връзка (ЗКВ) е едно от най-сериозните наранявания на капсулно-лигаментния апарат на колянната става. Те са много по-редки от разкъсванията на предната кръстна връзка (ПКВ), като представляват 3-20% от всички наранявания на колянните стави.

Разкъсванията на задната кръстна връзка могат да бъдат изолирани или комбинирани с увреждания на други връзки и структури на колянната става (напр. менискуси, предна кръстна връзка, колатерални връзки, ставна капсула, подколенно сухожилие, дъгообразна връзка). Изолираните разкъсвания на задната кръстна връзка представляват 40% от всички увреждания на задната кръстна връзка и 3,3-6,5% от всички увреждания на колянната става.

[ 1 ], [ 2 ]

Какво причинява травма на задната кръстна връзка?

В литературата са описани няколко механизма на нараняване на задната кръстна връзка. Най-често срещаният е директният механизъм на нараняване - удар по предната повърхност на проксималната трета на пищяла, сгънат в колянната става. Този механизъм се среща най-често при пътнотранспортни произшествия (удар в таблото). Травмите на задната кръстна връзка стават все по-чести по време на спорт, особено в спортове като футбол, ръгби, хокей, алпийски ски и борба. По-рядък механизъм на нараняване на задната кръстна връзка е индиректният механизъм на нараняване - падане върху колянната става и принудително хиперекстензия на пищяла в ставата. Това води до разкъсване на задната част на ставната капсула и задната кръстна връзка. Едновременното нараняване на задната кръстна връзка и предната кръстна връзка обикновено възниква, когато силата на травматичния агент се прилага в няколко равнини. Това е въртящ се момент с фиксирано стъпало с едновременно прилагане на сила отвън навътре и отпред назад. Травма от този характер е възможна при падания от височина и автомобилни катастрофи. Познаването и разбирането на механизмите на увреждане на задната кръстна връзка позволяват бързото диагностициране на разкъсване на задната кръстна връзка.

Симптоми на увреждане на задната кръстна връзка

Поради трудността при разграничаване между увреждания на предната и задната кръстна връзка, уврежданията на задната кръстна връзка често се пропускат при поставяне на диагноза, което води до развитие на задна нестабилност и вторични промени в колянната става. Без лечение, деформиращата артроза на колянната става прогресира в 8-36% от случаите.

Разкъсванията на задната кръстна връзка могат да бъдат комбинирани с увреждане на постеромедиалните и/или постеромедиалните капсулно-лигаментни структури на колянната става, в зависимост от механизма на нараняване.

В литературата съществуват значителни противоречия относно лечението на задната нестабилност на колянната става. Някои автори се опитват да реконструират задната кръстна връзка на всяка цена. Други, предвид техническите трудности, свързани с възстановяването на централната ос, извършват пластична хирургия на активните и пасивните структури на колянната става, които осигуряват стабилна позиция по време на абдукция или аддукция, както и контролирана вътрешна или външна ротация на тибията. Методите за реконструкция включват пластична хирургия с локални тъкани, пластична хирургия с използване на синтетични тъкани, едноканални и двуканални методи, отворени и артроскопски методи.

Всички съществуващи методи и техники за хирургично лечение на увреждания на задната кръстна връзка на колянната става могат да бъдат разделени на вътреставни и екстраставни. Екстраставните операции се основават на ограничаване на задната сублуксация на пищяла. Значението на екстраставната стабилизация е разположението на сухожилните структури пред центъра на въртене на колянната става, което създава пречка за задната сублуксация на пищяла по време на движения в ставата. В момента екстраставните реконструкции, като изолиран метод за стабилизация, се използват рядко; по-често те се превръщат в допълнение към вътреставната стабилизация. Екстраставната стабилизация е по-подходяща при значителни степени на деформираща артроза на колянната става.

За оценка на състоянието на колянната става се използват класически методи на изследване: анамнеза, установяване на механизма на травмата, преглед, палпация, измерване на обиколката на ставата и периартикуларните сегменти на долния крайник за установяване на мускулна хипотрофия, амплитудата на пасивните и активните движения, специални тестове, които идентифицират увреждане на менискуса, лигаментните структури, нестабилност и др. Специалните допълнителни методи на изследване включват ултразвук, ЯМР, обикновена рентгенография, функционални рентгенографии с натоварване.

Жалби

Оплакванията на пациентите варират и не винаги показват задна нестабилност на колянната става. Пациентите могат да се оплакват от:

• дискомфорт в колянната става, когато крайникът е полусгънат, при качване и слизане по стълби, а също и при ходене на дълги разстояния;
• болка под пателата, причинена от огъване назад на пищяла;
• нестабилност в ставата при ходене по неравен терен;
• болка във вътрешната част на ставата, която е свързана с дегенеративни промени в ставата.

Инспекция и физически преглед

По време на прегледа се обръща внимание на характера на походката, наличието на куцота. При всички видове нестабилност на колянната става се обръща внимание на оста на долния крайник (варусно или валгусно отклонение, рекурвация). Прегледът продължава в легнало положение на пациента за сравнение със здравия крайник.

Хроничната задна нестабилност е много по-лесна за диагностициране от острата руптура на задната кръстна връзка. Най-честото оплакване на пациентите с остра травма е болка в коляното. Рядко се наблюдава значителен ставен излив, тъй като кръвта от руптура на задната капсула (нарушена е стегнатостта на ставата) може да се разпространи през интерфасциалните пространства на крака. Повечето пациенти с руптури на задната кръстна връзка не съобщават за щракване по време на травмата, което често се чува при руптури на предната кръстна връзка. Болката и хематомът в подколянната ямка трябва да предупредят клинициста за руптура на задната кръстна връзка. В този случай, подробното разбиране на механизма на травмата може да помогне за установяване на правилната диагноза (например, директен удар по предната повърхност на крака върху арматурното табло при автомобилни катастрофи е най-честият механизъм на травма). Пациентите с руптура на задната кръстна връзка могат да се движат самостоятелно с пълна тежест върху крайника, но пищялът е леко сгънат в колянната става, пострадалият избягва пълното разгъване на пищяла и външната му ротация. По време на прегледа трябва да се обърне специално внимание на синини и ожулвания на кожата по предната повърхност на колянната става, дължащи се на директен удар, наличие на синина в подколянната ямка. Важно е да се помни, че липсата на излив в ставата не изключва сериозно нараняване на капсулно-лигаментните структури на колянната става.

Ако травмите на задните кръстни връзки се комбинират с травми на други връзки на колянната става, изливът в ставата ще бъде много по-голям. При множествени разкъсвания на връзките съществува риск от увреждане на невроваскуларните структури. Това се случва особено често при луксации на подбедрицата в колянната става. Приблизително 50% от луксациите на подбедрицата се репонират спонтанно по време на травмата, така че не се откриват по време на медицински преглед, което води до неправилна диагноза и неподходящо лечение. Затова във всички случаи е необходимо внимателно наблюдение на кръвообращението и чувствителността на долния крайник. В съмнителни случаи може да се извърши доплерово сканиране на съдовете на долния крайник и ЕМГ.

Тестове, използвани за диагностициране на увреждане на задната кръстна връзка

Първата стъпка в клиничния преглед на увредена колянна става е да се разграничи патологичното предно и задно изместване на тибията. Обикновено, при 90° флексия, тибиалното плато стърчи напред от бедрените кондили с приблизително 10 mm. При задна нестабилност тибията се измества назад от гравитацията. Симптомът на предно чекмедже, открит от тази позиция, ще бъде фалшиво положителен, което може да доведе до погрешно тълкуване на патологията и неправилна диагноза.

• Тестът със задно чекмедже с коляно, сгънато до 90°, е най-точният тест за диагностициране на разкъсване на задната кръстна връзка. Степента на изместване се определя чрез промяна на разстоянието между предната повърхност на медиалното тибиално плато и медиалния феморален кондил. Обикновено платото е разположено на 1 см пред феморалните кондили. Задното чекмедже се класифицира като степен I (+) с 3-5 мм тибиално изместване, като тибиалното плато е разположено пред феморалните кондили; степен II (++) - с 6-10 мм, тибиалното плато е на нивото на феморалните кондили, степен III (+++) - с 11 мм или повече, тибиалното плато е зад феморалните кондили.

Степента на сагитално изместване се оценява при коляно, сгънато до 30°. Леко увеличение на изместването при 30°, а не при 90° флексия, може да показва увреждане на задния нелатерален комплекс (PLC). Тестът със задното чекмедже е труден за изпълнение в острия период поради подуване и ограничение на флексията на коляното. При остри наранявания може да се използва задният тест на Лахман.

• Обратен тест на Лахман (заден тест на Лахман). Както при нормалния тест на Лахман, коляното се държи по същия начин при 30° флексия, а пищялът се измества назад. Задното изместване на пищяла спрямо бедрената кост показва разкъсване на задната кръстна връзка.
• Тест на Трилат - задно изместване на пищяла при сгъване на колянната става до ъгъл 20°.
• Тестът за задното отклонение (саг, тест на Годфри) представлява намаляване на изпъкналостта на туберкула на пищяла в сравнение със здравия крайник. За провеждане на този тест пациентът ляга по гръб със свити колянни и тазобедрени стави под ъгъл от 90°. Лекарят държи стъпалото на пациента за пръстите. Под действието на гравитацията пищялът се измества.
• Активен тест на квадрицепса фемориса - при сгъване на колянната става под ъгъл от 90° и фиксиране на стъпалото, по време на опъване на квадрицепса фемориса, подбедрицата излиза от позиция на задна сублуксация (редукция).
• Активен елиминационен тест за задна сублуксация. Изследваният крайник се сгъва в колянната става под ъгъл 15°, като с активно повдигане на крайника с 2-3 см от повърхността се получава елиминиране на задната сублуксация на пищяла в колянната става.
• Тест за пасивна редукция при задна сублуксация на пищяла. Подобен на предишния тест, с единствената разлика, че когато долният крайник се повдига от петата, проксималната част на пищяла се измества напред.
• Динамичен тест за изместване на задната опорна точка. Флексия на тазобедрената става 30° с малки ъгли на флексия на коляното. При пълно разгъване, задната сублуксация на пищяла се елиминира с щракване.
• Симптомът на задното "чекмедже" се наблюдава в легнало положение на пациента с 90° флексия на коляното. При пасивно задно изместване на тибията се получава задната ѝ сублуксация. Ходилото се измества към свързаното с травмата.
• Тестът за външна ротация на тибията се извършва, като пациентът е в легнало положение при 30° и 90 ^° флексия в коляното. Изолираното увреждане на постеролатералните структури дава максимално увеличение на външната ротация при 30°, а комбинираното увреждане на задната кръстна връзка и латералната част на бедрената кост увеличава степента на прекомерна външна ротация при 90 ^° флексия. Степента на ротация се измерва чрез ъгъла, образуван от медиалния ръб на тибията и оста на бедрената кост. Сравнението с контралатералната страна е задължително. Разлика повече от 10 ^D се счита за патологична.

Тъй като уврежданията на задните кръстни връзки рядко са изолирани, всички пациенти се нуждаят от клиничен преглед на други връзки на колянната става. Тестовете за абдукция и аддукция се използват за откриване на недостатъчност на фибуларните и тибиалните колатерални връзки. Прегледът се извършва в положение на пълно разгъване на крака и при 30° флексия в колянната става. Степента на абдукция на крака в сагиталната равнина може да се използва за преценка на степента на увреждане на капсулно-лигаментните структури. Увеличаването на варусното отклонение при 30° флексия в колянната става показва увреждане на фибуларния колатерален лигамент. Допълнително малко увеличение на варусното отклонение при пълно разгъване е съвместимо с увреждане и на двете структури. Ако има голяма степен на варусно отклонение при пълно разгъване, тогава са възможни комбинирани увреждания на задната кръстна връзка (PCL), задната кръстна връзка (PCL) и предната кръстна връзка (ACL).

Диагностика на увреждане на задната кръстна връзка

Рентгеново изследване

Рентгенографското изследване е най-надеждният метод за изследване на колянната става. Оценката на рентгенографските изображения е много важна. Калцификатите и остеофитите в задната интеркондиларна област не само показват стара травма на задната кръстна връзка, но могат и да предотвратят хирургическа интервенция. Дегенеративни промени често се наблюдават в медиалния отдел и феморо-пателарната става. Функционални рентгенографии с натоварване се правят, за да се определи задното изместване на тибията спрямо бедрената кост. За изместване на тибията се използват различни устройства. Долният крайник се поставя върху специална опора, с ъгъл на сгъване в колянната става до 90°, стъпалото се фиксира, тибията се измества назад с помощта на специална тракция до максимално положение.

Магнитно-резонансна томография

Най-информативният от неинвазивните инструментални методи на изследване е магнитно-резонансната томография (MRI), която позволява визуализация както на костните, така и на мекотъканните структури на колянната става.

Диагностичната точност на ЯМР, според различни автори, е 78-82%. ЯМР разкрива руптура на задната кръстна връзка по-добре от тази на предната кръстна връзка. Предната кръстна връзка е по-ярка от задната кръстна връзка. Влакната на задната кръстна връзка са успоредни, докато влакната на предната кръстна връзка са усукани. Липсата на непрекъснатост на влакната или тяхната хаотична ориентация показват руптура на връзката. Незасегнатата задна кръстна връзка се определя отзад като изпъкнала, хомогенна структура с нисък интензитет на сигнала. Руптурата увеличава интензитета на сигнала. Зоните на кървене и оток (в случай на остра руптура) се появяват като ограничени области с повишен интензитет на сигнала. ЯМР е 100% информативен в случай на пълни руптури на задната кръстна връзка. Частичните руптури и наранявания по протежение на връзката са по-трудни за разпознаване. При разгъване на крака задната кръстна връзка има лек заден наклон в сагиталната равнина.

Често, до задната кръстна връзка, може да се види фиброзна лента, свързваща задния рог на страничния менискус с бедрения кондил. Това е предната или задната менискофеморална връзка (Wrisberg или Hemphrey).

ЯМР може да се използва за оценка на менискусите, ставните повърхности и връзките на коляното, които не се виждат на обикновени рентгенографии и не могат да се видят на компютърна томография. Стандартният ЯМР обаче обикновено не е полезен за оценка на латералната колянна лигаментация (LCL).

Ултразвуково изследване

Ултразвуковото изследване ни позволява да изследваме състоянието на меките тъкани на колянната става, повърхността на костта и хрущяла въз основа на ехогенността на структурата, а също и да определим тъканен оток, натрупване на течност в ставната кухина или периартикуларни образувания въз основа на намаляване на ехогенността.

Най-достъпното и удобно място за изследване на кръстните връзки е подколянната ямка. Това е мястото на прикрепване на дисталните части на връзката. И двете кръстни връзки са видими на сонограмите като хипоехогенни ленти в сагиталния разрез. Предната кръстна връзка се изследва най-добре напречно в подколянната ямка. Задължително е сравнително изследване на контралатералната става.

Пълното увреждане на връзките се проявява като хипо- или анехогенна маса в областта на бедрената или тибиалната прикрепване. Частичното или пълно увреждане на връзките се проявява като глобално удебеляване на връзките.

Ултразвуковата диагностика може да се използва за откриване на увреждания на кръстните връзки, менискусите на колянната става, колатералните връзки, мекотъканните структури, обграждащи колянната става.

[ 3 ], [ 4 ]

Лечение на травма на задната кръстна връзка

В острия период на травмата (до 2 седмици), когато задната кръстна връзка е разкъсана от медиалния феморален кондил, е възможно да се извърши рефиксация на лигаментния пън към мястото на анатомично прикрепване с помощта на артроскопски техники.

В случай на развитие на хронична задна нестабилност на колянната става в компенсирана форма, се провежда консервативно лечение, включващо терапевтични упражнения, насочени към укрепване на мускулите, предотвратяващи патологичното задно изместване на пищяла, масаж и електрическа стимулация на квадрицепса фемор.

Субкомпенсираната или декомпенсирана задна нестабилност на колянната става може да се елиминира само хирургично. За тази цел се извършват вътреставни автопластични или алопластични (например лавсанопластика) и екстраставни (насочени към активиране на активността на периартикуларните мускули) стабилизиращи операции.

В отделението по спортна и балетна травматология на Федералната държавна институция 1 DITO, в случай на увреждане на задната кръстна връзка, се извършват артроскопски вътреставни стабилизиращи операции с помощта на едноснопов или двуснопов автотрансплантат от пателарната връзка.

Задна статична стабилизация с помощта на едноснопов автотрансплантат на пателарен лигамент

Този вид хирургична интервенция се използва при пациенти с травми на задната кръстна връзка и менискуса, една от колатералните връзки, а също и в случаи на антеропостериорна нестабилност (т.е. с едновременно възстановяване на предната кръстна връзка и задната кръстна връзка).

На първия етап се извършва артроскопска диагностика на кухината на колянната става, извършват се всички необходими манипулации (например резекция на менискуса, изрязване на пънчето на предната кръстна връзка, лечение на зони на хондромалация и хрущялни дефекти, отстраняване на свободни вътреставни тела), взема се присадка от пателарната връзка. От допълнителен постеромедиален подход се изследва задният ръб на тибията и се освобождава от белегова тъкан. По аналогия с местоположението на естествената задна кръстна връзка се определя мястото на изход на вътрекостния канал - 1-1,5 см под задния ръб на тибията в средата ѝ. В изчисленото място за тибиалния канал се вкарва щифт с помощта на стереоскопична система. За да се определи правилното местоположение на щифта, се правят интраоперативни рентгенографии в странична проекция.

По направляващия щифт се вкарва канюлиран бормашина, чийто размер зависи от размера на костните блокове на трансплантата. Използва се специален протектор, за да се избегне увреждане на невроваскуларните структури.

Позицията на пищяла в този момент е максимално изпъване напред.

След това се изследва медиалният феморален кондил и се избира място за вътрекостния канал, като се използва естественото местоположение на задната кръстна връзка като ориентир. В изчисленото място се вкарва водещ щифт. При извършване на феморалния канал е необходимо да се поддържа постоянен ъгъл на флексия в колянната става (110-120°) за правилното местоположение и лесното пробиване на канала, както и за намаляване на вероятността от увреждане на хрущяла на страничния феморален кондил. По дължината на щифта се вкарва свредло и вътрекостният канал се пробива.

Следващият етап от операцията включва поставяне на трансплантата в кухината на колянната става. Трансплантатът се фиксира с интерферентен титанов или биорезорбируем винт. При поставяне на винта е необходимо трансплантатът да се разтегне максимално, за да се избегне усукването му около него.

След това трансплантатът се фиксира в тибиалния канал с интерферентен винт, като тибията е флексирана в колянната става на 90° и максимално изведена от позицията на задна сублуксация. След фиксиране на трансплантата на операционната маса се правят контролни рентгенографии в директна и странична проекции. След завършване на операцията крайникът се фиксира с шина. Ъгълът на флексия на тибията в колянната става в шината е 20°.

Задна статична стабилизация на колянната става с помощта на двуснопова присадка

Показанието за тази операция се счита за пълна нестабилност на колянната става (увреждане на задната кръстна връзка, предната кръстна връзка и колатералните връзки). Използването на двуснопов трансплантат при този тип нестабилност позволява достатъчно елиминиране на ротацията на тибията.

В етап I се извършва артроскопска диагностика на колянната става и необходими хирургични манипулации по отношение на съпътстваща вътреставна патология по подобен начин. Взема се автотрансплантат с ширина 13 мм от пателарния лигамент с два костни блока от долния полюс на пателата и тибиалната издатина. Сухожилната част на трансплантата и един костен блок се разрязват на две части.

Следващият етап от операцията (избор на място за прикрепване на задната кръстна връзка към пищяла, образуване на тибиалния канал) се извършва по същия начин, както при използване на едноснопова присадка. След това се пристъпва към изработване на бедрените канали. Центърът на канала за антеролатералния сноп се локализира на разстояние 7 мм от ръба на ставния хрущял и на 7 мм от покрива на интеркондиларната ямка, а центърът на канала за постеромедиалния сноп е на разстояние 4 мм от ръба на ставния хрущял и на 15 мм от покрива на интеркондиларната ямка. Водещи щифтове се вкарват в определените точки един по един и по тях се пробиват канали, първо постеромедиалният, а след това антеролатералният. След това се вкарва присадката. Първо се вкарва и фиксира постеромедиалният сноп. След това, с напълно изпънат подбедрица в колянната става, дисталният край на присадката се фиксира в тибиалния канал. След това подбедрицата се сгъва в колянната става до 90°, антеромедиалният сноп се разтяга и когато подбедрицата е максимално извадена от позицията на задна сублуксация, тя се фиксира.

Артроскопско лечение на подколенни кисти (кисти на Бейкър)

Кистите, образувани в подколянната област, са много чести последици от вътреставни травми и заболявания на колянната става, като значително нарушават нейните функции и толерантност към физическа активност. Според различни автори вероятността за поява на подколянни кисти при различни патологични процеси в колянната става варира от 4 до 20%.

Подколенните кисти, или кисти на Бейкър, не са истински кисти. Те са пълни с течност, покрити със синовиална обвивка маси в подколенната ямка, които обикновено са свързани с колянната става.

Широкото въвеждане на артроскопски техники през последните години за диагностика и лечение на травми и заболявания на колянната става, както и информацията за анатомичните и функционалните особености на ставата, получена по време на ендоскопско изследване на колянната става, формираха основата за ново направление в лечението на подколянните кисти. Използването на артроскопия позволи да се докаже, че кистите на подколянната област се развиват като вторични патологични промени на фона на увреждане на вътреставните структури и дегенеративни заболявания на колянната става.

Подколенните кисти произхождат от лигавичните торбички на колянната става - затворени кухини, в някои случаи изолирани, в други комуникиращи със ставната кухина или със съседна киста. Субстрат за появата на тези кисти е разтягането на торбичките на подколенната област, комуникиращи с кухината на колянната става (по-специално торбичката, разположена между сухожилията на медиалната глава на гастрокнемиуса и полумембранозния мускул). Увеличаването на обема на течността в кухината на колянната става води до натрупване на течност в торбичката и появата на подколенна киста.

Артроскопията ни позволява да открием анастомоза на подколянната киста. Тя се проявява като капсулен дефект в задната част на колянната става, локализира се по-често в медиалната ѝ част на нивото или над ставното пространство, обикновено има заоблена форма и размери от 3 до 10 мм, по-рядко - като цепковидния капсулен дефект с дължина до 12-15 мм.

Възстановяването на нормалните взаимоотношения на вътреставните структури в колянната става спомага за спиране на кистата. За да се предотврати развитието на рецидив на кистата и да се постигне по-надежден резултат от лечението, когато се открие кистозна анастомоза, в допълнение към санацията се извършва коагулация на кистозната анастомоза.