Субепендимална киста при новородено бебе

При извършване на невросонография на мозъка, лекарите понякога откриват доброкачествено кухо новообразувание, след което обявяват диагнозата „субепендимална киста при новородено“. Какъв вид патология е това, как се проявява и има ли нужда от нейното лечение? Как ще повлияе такава киста на растежа и развитието на детето?

Нека кажем веднага: този проблем не е толкова страшен, колкото обикновено изглежда на родителите. По-долу можете да прочетете всичко, което трябва да знаете преди всичко за субепендималната киста при новородено.

Епидемиология

Те се откриват при до 5,2% от всички новородени, използвайки трансфонтанеларен ултразвук през първите дни от живота. [ 1 ]

Субепендималната киста е малка, често с форма на сълза, лезия, която съдържа цереброспинална течност, течността, която облива мозъка; тя се намира или в опашния жлеб, или по протежение на предното опашно ядро. Размерът на кистозната лезия обикновено варира от 2 до 11 милиметра. [ 2 ]

Най-честата причина за образуване на субепендимална киста се счита за хипоксия или исхемия на мозъка по време на раждане. Въпреки че повечето специалисти са склонни да вярват, че истинските причини за патологията все още не са разкрити.

Субепендималните кисти се откриват при приблизително пет от сто новородени деца и като правило имат благоприятна прогноза за развитието и живота на детето.

Причини субепендимална киста

При кислороден дефицит, който се наблюдава при плода на фона на нарушение на плацентарното кръвообращение, е възможно развитието на някои сериозни патологии и нарушения в развитието на бебето. Една от такива нарушения понякога е субепендимална киста: тази патология често се диагностицира при новородени в резултат на продължително нарушение на кръвообращението, кислороден и/или хранителен дефицит.

Субепендимална киста може да бъде открита както по време на бременност, така и след раждането на бебето. По време на бременността подобно кистозно образувание не е опасно за плода и при благоприятни обстоятелства може да изчезне самостоятелно още преди началото на раждането.

Точните причини за образуването на субепендимална киста при новородени са неизвестни на лекарите, [ 3 ] но се смята, че следните фактори могат да повлияят на нейното развитие:

• хипоксични разстройства, свързани със заплитане на пъпната връв или фетоплацентарна недостатъчност;
• херпесна вирусна инфекция при бременни жени;
• наранявания на бебето по време на раждане;
• тежка или късна токсикоза при бъдещата майка;
• употреба на кокаин по време на бременност; [ 4 ], [ 5 ]
• Резус несъвместимост;
• желязодефицитна анемия по време на бременност.

Рискови фактори

Рисковата група включва недоносени бебета и новородени с недостатъчно телесно тегло. Освен това, субепендимални кисти понякога се диагностицират при многоплодни бременности, което се дължи на липса на кислород в мозъчната тъкан. В резултат на това някои клетки умират и на тяхно място се появява нов растеж, който сякаш замества зоната на некроза.

Важно: колкото по-дълъг е периодът на кислороден дефицит, толкова по-голяма ще бъде субепендималната киста.

Нека разгледаме по-подробно основните фактори за образуване на кисти:

• Исхемичните процеси са най-честата основна причина за образуване на киста. Исхемията в този случай се обяснява с нарушен кръвоток в мозъчната тъкан. В зоната на некроза се образува кухина, която впоследствие се запълва с цереброспинална течност. Ако такава киста е малка, тогава не се говори за сериозни нарушения: обикновено не се предписва лечение, а само се установява наблюдение на проблемната област. В случай на неблагоприятна динамика (например при по-нататъшно уголемяване на кистата, с поява на неврологични симптоми), лечението започва незабавно.
• Кръвоизливът е следващата най-честа основна причина за субепендимални кисти. Кръвоизливът често се дължи на инфекциозни процеси, остър кислороден дефицит или родова травма. Най-неблагоприятната прогноза в този случай е за увреждания, свързани с вътрематочни инфекции. [ 6 ]
• Хипоксичните процеси в тъканите могат да бъдат остри или умерени и обикновено са свързани с нарушения на плацентарното кръвообращение. Задействащият механизъм често е анемия, токсикоза в късна бременност, многоплодна бременност, Rh несъвместимост, полихидрамнион, фетоплацентарна недостатъчност, инфекциозни и възпалителни патологии.
• Вродената рубеола и цитомегаловирусната (CMV) инфекция са най-честите доказани причини за нехеморагични субепендимални кисти при новородени.[ 7 ]

Патогенеза

Субепендималната киста се намира в област с нарушено кръвоснабдяване на мозъчните структури. Най-често това е проблем с камерната локализация. За разлика от вродените кисти, субепендималните кисти обикновено се намират под външните ъгли на страничните вентрикули и зад отвора на Монро. Субепендималните кисти могат да бъдат разделени на два вида: придобити (вторични на кръвоизлив, хипоксия-исхемия или инфекция) и вродени (в резултат на герминолиза). Те често се появяват след кръвоизлив от 1-ва степен в герминативната матрица, който е свързан с преждевременно раждане. [ 8 ]

Едно на всеки десет деца, срещнали се с херпесния вирус по време на вътрематочно развитие или раждане, ще има „белези“ върху нервната си система. Ако инфекцията е била генерализирана, голям процент от децата умират, а тези, които оцелеят, често имат психоневрологични разстройства. Образуването на субепендимални празнини, причинени от вируса, се обяснява с последващо увреждане на зародишната матрица - нервни влакна, разположени близо до страничните вентрикули. Инфекцията причинява смъртта на нервните клетки, зоните на които след известно време се заместват от образуване на празнини.

Хипоксичното или исхемично увреждане, съпроводено с омекване и некроза на тъканите, също завършва със заместително образуване на кухини. Кислородният дефицит по време на вътрематочно развитие или раждане има отрицателен ефект върху нервните структури. Активността на свободните радикали, производството на киселинни метаболитни продукти, образуването на тромби на локално ниво обикновено причиняват некроза и поява на кисти в близост до камерите. Такива субепендимални кисти могат да бъдат множествени, с диаметър до 3 мм. По време на колапса на кухините настъпват необратими процеси на атрофия с поява на невроглиални възли.

В случаи на родова травма и мозъчни кръвоизливи, образуването на кисти се причинява от резорбция на изтекла кръв с появата на кухина, която впоследствие се приема за субепендимална киста.

Симптоми субепендимална киста

Субепендималната киста на ултразвуково изображение има ясни граници и сферична или цепкообразна конфигурация. В някои случаи се наблюдават множество лезии, като кистите най-често са на различни етапи на развитие: някои от тях току-що са се появили, докато други вече са на етап „слепване“ и изчезване.

Размерът на субепендималната киста при новородено обикновено е 1-10 мм или повече. Те се образуват симетрично, от лявата или дясната страна, в средните отдели или роговете на страничните вентрикули.

Субепендимална киста от дясната страна на новородено не е по-често срещана, отколкото от лявата. Колкото по-изразен е кислородният дефицит, толкова по-голямо ще бъде новообразуването. Ако е имало кръвоизлив, засегнатата област впоследствие ще изглежда като единична кухина с прозрачно течно съдържание.

Лявата субепендимална киста при новородено обикновено не е съпроводена с промяна в размера на страничните вентрикули, но в някои случаи те все пак могат да се увеличат. Компресията на съседни тъкани и по-нататъшният растеж на кухината се наблюдават сравнително рядко.

В течение на няколко месеца от момента на раждането на детето, неоплазмата постепенно намалява, докато изчезне напълно.

Клиничната картина на субепендималната киста не винаги е еднаква или изобщо липсва. На първо място, тя зависи от размера, броя и локализацията на лезията. При други комбинирани патологии симптомите са по-тежки и изразени. Малките кисти на едно място често не се проявяват по никакъв начин, не влияят на развитието на детето и не причиняват усложнения.

Първите признаци на лоша субепендимална киста са следните:

• нарушения на съня, прекомерна промяна в настроението, плач без причина;
• повишена възбудимост, раздразнителност или апатия, летаргия и инхибирано състояние;
• нарушения в двигателното развитие при деца, повишен мускулен тонус, а в тежки случаи – хипотония, хипорефлексия; [ 9 ]
• недостатъчно наддаване на тегло, отслабен смукателен рефлекс;
• влошаване на слуха и зрението;
• лек тремор на крайниците, брадичката;
• обилна и честа регургитация;
• повишено вътречерепно налягане (изпъкнала и пулсираща фонтанела);
• конвулсии.

Горните симптоми не винаги са ярки и ясни. В процеса на резорбция на субепендималната киста клиничната картина обикновено отслабва и дори изчезва. Ако неоплазмата продължи да расте, може да се наблюдава инхибиране на психомоторното развитие, изоставане в растежа и проблеми с говора.

Субепендимална киста, която е придружена от някакви подозрителни симптоми, трябва да бъде внимателно наблюдавана от лекар.

Усложнения и последствия

Субепендималните кисти при новородени в по-голямата част от случаите изчезват сами в рамките на няколко месеца, без никакво лечение. Необходимо е обаче да се наблюдава кистата, тъй като в редки случаи, но все пак, е възможна неблагоприятна динамика, растеж и уголемяване на неоплазмата. Ако това се случи, могат да възникнат следните усложнения:

• нарушения на координацията, двигателни нарушения;
• проблеми със слуха и зрителния апарат;
• хидроцефалия, придружена от прекомерно натрупване на цереброспинална течност в мозъчните камери;
• енцефалит.

Децата със субепендимални кисти (СЕК) могат да изпитат временно забавяне на физическия растеж след раждането.[ 10 ]

Големите субепендимални кисти, които оказват натиск върху близките мозъчни структури, най-често се отстраняват чрез операция.

Диагностика субепендимална киста

Диагностиката се извършва с помощта на ултразвук през първите няколко дни след раждането на детето. Тъй като областта на голямата фонтанела при новородено най-често е отворена, това дава възможност да се изследват всички структурни аномалии, без да се навреди на бебето. Ако фонтанелата е затворена, магнитно-резонансната томография се превръща в оптимален метод за визуализация. Инструменталната диагностика се извършва редовно, в продължение на няколко месеца, за да се наблюдава динамиката на неоплазмата.

Ако жената е диагностицирана с херпесен вирус или цитомегаловирус, се предписват допълнителни изследвания за изясняване на диагнозата – това се нарича имунологична диагностика. Това ни позволява да определим последващите терапевтични тактики. [ 11 ]

Имунологичните тестове са сложни и скъпи, така че често са недостъпни за средностатистическите семейства. Освен това, дори потвърдена херпесна вирусна инфекция не предоставя никаква информация за степента на мозъчно увреждане при новородено. Поради тази причина повечето специалисти смятат, че е по-логично да се извърши процедура ехоенцефалография: резултатите от нея ще покажат тежестта и естеството на нарушението на мозъчната структура. Процедурата не е опасна и няма да доведе до неприятни последици за бебето.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се прави между конатални, субепендимални кисти и перивентрикуларна левкомалация. Последната патология е локализирана над ъгъла на страничните камери. Конаталната киста е разположена на нивото или малко под горния външен ъгъл на предния рог и тялото на страничните камери, пред интервентрикуларния отвор. Субепендималната киста е разположена предимно под нивото на ъгъла на страничните камери и зад интервентрикуларния отвор.

Изолираните SEC обикновено са доброкачествена находка. Точната диагноза е важна за диференциране на субепендималните кисти от други мозъчни патологични състояния, като се използва комбинация от мозъчен ултразвук и ЯМР. [ 12 ] Магнитно-резонансната томография помага за потвърждаване на информацията [ 13 ], получена от ултразвук, за определяне на местоположението на субепендималната киста и за диференциране на неоплазмата от вродени кисти и други перивентрикуларни мозъчни лезии. [ 14 ]

Лечение субепендимална киста

Режимът на лечение на субепендимални кисти при новородени се определя в зависимост от тежестта на лезията. В случай на асимптоматична киста не се изисква лечение: проблемът се наблюдава динамично, детето периодично се преглежда от невролог, извършва се ултразвуково наблюдение (при затваряне на фонтанелата се прави ЯМР). Понякога лекарят предписва ноотропни и витаминни лекарства, въпреки че много специалисти се съмняват в целесъобразността на подобно предписание.

В тежки случаи на увреждане, с комбинирани мозъчни патологии, се предписва комплексно лечение, използващо физиотерапия, масаж и, разбира се, лекарства:

• Ноотропните лекарства подобряват метаболитните процеси в мозъчната тъкан. Такива лекарства включват Пирацетам, Ницерголин, Пантогам.
• Витаминните и минералните комплекси подобряват храненето на тъканите и стабилизират тъканния метаболизъм. Специална роля играят витамините от група В и магнезийсъдържащите средства.
• Диуретиците са подходящи, когато има нарастващ риск от мозъчен оток или когато вътречерепното налягане се повишава. Оптималният диуретичен медикамент се счита за Диакарб.
• При конвулсивен синдром се използват антиконвулсанти. Може да се предпише Депакин, Карбамазепин.

При инфекциозни процеси децата се подлагат на имунотерапия с имуноглобулини (Pentaglobin, Cytotec), антивирусни лекарства (Virolex). Режимът на лечение се определя индивидуално.

Хирургично лечение

Хирургичното отстраняване на субепендимална киста е изключително рядко: само ако динамиката на растеж е неблагоприятна на фона на неефективна лекарствена терапия. Хирургичното лечение може да се извърши по един от следните методи:

• Байпасният метод включва отстраняване на цереброспиналната течност от кистозната кухина през специална тръба, което води до колапс и сливане на стените. Процедурата е доста ефективна, но опасна поради риска от попадане на инфекция в тъканта.
• Ендоскопският метод се счита за най-безопасен, но не е подходящ за всички пациенти - например, не може да се използва, ако пациентът има зрителни увреждания.
• Краниотомията се счита за ефективна операция и се използва при големи кистозни образувания.

Детският неврохирург извършва подобни интервенции само в случай на очевидна прогресия и уголемяване на субепендималната киста, с висок риск от усложнения. По време на операцията се извършва компютърно наблюдение: изображението се показва на монитора, така че лекарят има възможност да проследява всички важни оперативни моменти, да анализира и коригира манипулациите.

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на образуването на субепендимални кисти при деца се основават на следните критерии:

• задължително планиране на бременността;
• ранни пренатални диагностични мерки;
• предотвратяване на наранявания по време на раждане;
• неврологично и педиатрично наблюдение на деца, принадлежащи към рискови групи.

Освен това е важно да се изключат всякакви тератогенни ефекти, особено в ранните етапи на гестационния период.

Ако е необходимо, лекарят може да препоръча на бременна жена да се подложи на генетично консултиране.

Прогноза

Ако субепендималната киста е изолирана, т.е. не е съпроводена с неврологични симптоми, не е свързана с други патологии, има типични характеристики и е открита случайно чрез ултразвук, тогава можем да говорим за добра прогноза. Такива неоплазми изчезват сами в рамките на няколко месеца. Прогнозата на изолираните субепендимални кисти остава несигурна. [ 15 ]

Лоша прогноза е показана, ако субепендимална киста при новородено е комбинирана с други аномалии в развитието.