Латерална киста на шията

Вродената латерална киста на шията се счита за доброкачествено новообразувание, което се диагностицира много рядко - само 2-3 случая на 100 диагнози, свързани с тумори на шията. Етиологията на развитието на киста на шията все още не е изяснена, въпреки че нейната патогенеза се изучава от два века. Към днешна дата всички съществуващи версии се отнасят до нарушение на процеса на ембриогенеза, т.е. вродени дефекти, аномалии в развитието на плода. Образуването на неоплазмата започва в ранен етап на бременността, развитието на кистата е асимптоматично в 90%, което значително усложнява навременната диагностика и диференциацията на латералния доброкачествен тумор от подобни заболявания на шията.

В повечето случаи страничната киста не е опасна, но се предполага, че при латентна, скрита форма, възпаление и нагнояване, неоплазмата може да се развие в злокачествен тумор.

В Международната класификация на болестите (МКБ-10), кистите и фистулите на бранхиалната цепка принадлежат към блок Q10-Q18 – вродени аномалии (малформации) на лицето и шията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за латерална киста на врата

Неслучайно страничната киста на шията е получила по-точно наименование - бранхиогенна, тясно свързано с най-надеждната версия, обясняваща появата на подобни неоплазми. Бранхиите са хриле, наистина, започвайки от четвъртата гестационна седмица, в ембриона се формира така нареченият бранхиален апарат. Той включва пет чифта специфични кухини (бранхиални джобове), хрилни процепи и свързващи дъги (arcus branchialis). Движейки се по вентролатералната равнина, клетките на тъканите на бранхиалния апарат формират основата за формирането на лицево-челюстната област на бебето. Ако в този процес има неуспехи, бранхиалните дъги не се заличават напълно, оставяйки кухини и отвори, в тези области може да се развие киста и съпътстваща я фистула. Кистата се състои от ектодермална тъкан, а фистулата е изградена от ендодерма, съответната тъкан на фарингеалния джоб.

Видове ембрионални бранхиогенни нарушения:

• Киста.
• Пълна фистула, отворена от двете страни.
• Непълна фистула с един изход.
• Комбинация от латерална киста и фистула.

Най-често причините за латерална киста на шията са свързани с рудиментарни остатъци от втория джоб, който би трябвало да образува сливиците. Такава киста в 60-65% е придружена от фистула, чийто външен отвор може да излиза във всяка зона по ръба на стерноклеидомастоидния мускул, а самата фистула е разположена по протежение на каротидната артерия, понякога я пресичайки. Бранхиогенната киста, поради произхода си, е локализирана доста дълбоко, за разлика от атерома или хигрома, и в повечето случаи се открива при деца над 10 години и възрастни пациенти. Латералната фистула се определя по-рано - при новородени и деца до 5-7 години, особено ако се характеризира като пълна, имаща два отвора, единият от които излиза в страната на фаринкса, а вторият - в зоната на Musculus sternocleidomastoideus - стернум клеидомастоидния мускул. Освен това, причините за латералната киста определят и нейната структура; Отвътре неоплазмата се състои от многослоен плоскоклетъчен епител или цилиндрични клетки, както и лимфна тъкан, която е основният източник за образуване на хрилни арки и джобове.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми на латерална киста на врата

Клиничните признаци на бранхиогенна киста не са специфични и са подобни на проявите на средно доброкачествено новообразувание на шията. Въпреки това, за разлика от тироглосалната киста, симптомите на латерална киста на шията са по-интензивни, освен това бранхиалният тумор винаги е локализиран отстрани, между втората и третата фасция, в съседство с предната зона на стерноклеидомастоидния мускул.

Симптомите на латерална киста на врата най-често дебютират в резултат на общ инфекциозен възпалителен процес или след нараняване и могат да бъдат следните:

• Кистата може да се появи като малък, почти незабележим оток в областта на каротидната артерия („каротиден триъгълник“).
• При палпация страничната киста се усеща като еластична, подвижна и безболезнена неоплазма.
• Латералната киста на врата най-често се увеличава по размер по време на остър или продължителен, хроничен възпалителен процес в тялото (ОРИ, ОРИ, грип).
• Туморът расте и става видим с просто око, изпъква и понякога достига 10 сантиметра в диаметър.
• Когато страничната киста се възпали, близкият лимфен възел на шията може да се увеличи.
• Уголемената киста причинява изместване на ларинкса.
• Кистата може да окаже натиск върху невроваскуларния сноп и да причини периодична болка.
• Инфекцията на кистата е съпроводена с нагнояване и образуване на абсцес.
• Острата форма на възпаление на бранхиогенната киста може да бъде придружена от флегмон и съответните симптоми - обща интоксикация, повишена телесна температура, увреждане на стерноклеидомастоидния мускул и неподвижност на врата.
• Гнойното възпаление на кистата може да провокира спонтанно разкъсване на стените и отделяне на ексудат през фистулата.
• Латералната киста може да наруши процеса на преглъщане на храна и да причини усещане за тежест в хранопровода (дисфагия).
• Голяма киста причинява нарушение на говора и затруднява дишането.
• Киста на хрилете, разположена в областта на ларинкса, може да причини характерен свистящ звук при дишане – стридор.

Трябва да се отбележи, че клиничните прояви на бранхиогенната киста зависят от нейното местоположение и размер и често не се откриват за дълъг период до появата на провокиращ фактор - възпаление или травма. Оскъдната симптоматика и бавното развитие на кистата създават известни трудности при нейното диагностициране, особено при диференциацията.

Латерална киста на врата при дете

Бранхиалната киста на шията най-често се диагностицира при деца над 7 години, като като цяло вродените аномалии в тази анатомична зона са изключително редки и се проявяват по-близо до пубертета. Латералната киста на шията при малко дете, особено при новородени, обикновено има латентна форма и не проявява клинични признаци, докато не бъде изложен провокиращ фактор - травма, респираторна инфекция или общ възпалителен процес в организма. Някои експерти свързват появата на симптомите на бранхиалните кисти с типични възрастови периоди, когато в организма настъпват хормонални промени. Статистическите данни за това заболяване са изключително оскъдни и не могат да претендират за обективна, клинично потвърдена информация, но практикуващите хирурзи отбелязват преобладаването на момчетата сред пациентите с бранхиогенни кисти.

Развитието на цервикална киста при дете почти винаги се предшества от остри респираторни заболявания, по-рядко от грип. Тясната връзка на неоплазмата с лимфния тракт улеснява безпрепятственото проникване на патогенни микроби в кухината на кистата, чието възпаление е съпроводено с нагнояване в 75% от случаите.

Както самата уголемена киста, така и нейните усложнения – абсцес, флегмон на шията – са потенциално опасни. Трябва да се отбележи, че при една четвърт от болните деца първичното откриване на бранхиална киста е било свързано с посещение при лекар относно абсцес на шията. Съществува и риск от злокачествено заболяване на бранхиогенната киста, въпреки че бранхиогенният рак не се среща в детска възраст, той се диагностицира при мъже след 55-годишна възраст. Въпреки това, предвид способността на латералната киста да се развива асимптоматично в продължение на десетилетия, значението на навременното откриване на тумора е безспорно.

В клиничен смисъл, страничната киста на врата при дете не проявява специфични симптоми и може да не го притеснява дълго време. Само възпалението и растежът на неоплазмата причиняват проблеми с храненето, болезнени усещания в областта на тумора, затруднено дишане. Голяма киста, абсцес или флегмон провокират симптоми на обща интоксикация на организма, телесната температура на детето се повишава, появява се свистящ звук (стридорно дишане), увеличават се лимфните възли, възможни са гадене и повръщане.

Латералните кисти при деца и възрастни се лекуват само хирургично извън острия стадий. Гнойната киста подлежи на пункция и противовъзпалително лечение, след което след отшумяване на признаците на остро възпаление се отстранява. Операции се извършват при деца над 3 години, но отстраняването на кистата може да е показано и на по-ранна възраст при сериозни усложнения и заплаха за живота на кърмачето.

Латералната киста на врата се счита за по-трудна за операция от медианната киста, тъй като стените на тумора са в тесен контакт със съдово-нервния сноп и са анатомично свързани със каротидната артерия. Отстраняването на латерален тумор с високопрецизна хирургическа апаратура и инструменти обаче не представлява опасност за здравето на детето. Операцията се извършва както под обща, така и под местна анестезия, в зависимост от възрастта на пациента, размера на кистата и наличието на фистула. Периодът на възстановяване и заздравяването на раната отнемат не повече от 2 седмици. Тъй като разрезът е малък и козметичен, след няколко месеца шевът на врата е почти невидим, а с порастването на детето изчезва напълно.

Диагностика на латерална киста на врата

Преди провеждане на диференциална диагностика на киста на шията се определя нейната локализация. Бранхиогенният тумор винаги се намира отстрани, откъдето идва и името му - латерална киста. Диагностиката на латерална киста на шията най-често се извършва в момента на усложнение, когато кистата е увеличила размера си и е придружена от абсцес или флегмон. От една страна, клиничните прояви са очевидни, от друга страна, те са подобни на признаците на други заболявания на шията, което може да усложни процеса на диагностициране. Освен това, бранхиогенната киста е анатомично тясно свързана с ръба на Musculus sternocleidomastoideus - стерноклеидомастоидния мускул, каротидната артерия и други големи съдове, с част от хиоидната кост, което провокира едновременно увеличение както на кистата, така и на лимфните възли по време на възпаление. Следователно, латералната киста често се бърка с лимфаденит, нейното нагнояване често се определя като абсцес, съответно лечението не е напълно адекватно.

Трябва да се отбележи, че диференциалната диагностика на страничните кисти на врата от други видове вродени кисти не е от съществено значение, тъй като всички те, по един или друг начин, подлежат на хирургично отстраняване. Много по-важно е навременното установяване на факта за наличието на киста като доброкачествен тумор, уточняване на нейния размер, форма и наличие на фистула.

Как се открива страничната киста на врата?

• Събиране на анамнеза, включително наследствена, тъй като аномалиите на хрилете могат да се предават генетично по рецесивен начин.
• Преглед и палпация на шията и лимфните възли.
• Ултразвук на шията.
• Компютърна томография на шията в контрастен режим по показания – уточняване на локализацията на тумора, размера, консистенцията на съдържанието на кухината, вида на фистулата (пълна или непълна).
• Пункция на кистата според показанията.
• Фистулограма (оцветяване на фистулния тракт).

Латералната киста се диференцира от следните заболявания на шията:

• Лимфаденит, включително неспецифична туберкулозна форма.
• Дермоид на подчелюстните слюнчени жлези.
• Лимфангиом.
• Метастази при рак на щитовидната жлеза.
• Хемодектома (тумор на гломуса или блуждаещия нерв).
• Лимфосарком.
• Абсцес.
• Липома на шията.
• Тератом на шията.
• Бранхиогенен карцином.
• Аневризма на кръвоносните съдове.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение на латерална киста на врата

Единственият общоприет метод за лечение на латерална киста на врата е хирургията. Хирургичното лечение се извършва както в болнични, така и в амбулаторни условия, в зависимост от следните фактори:

• Периодът на диагностициране, определяне на страничната киста. Смята се, че колкото по-рано се открие, толкова по-успешно и ефективно е нейното лечение.
• Възраст на пациента. Най-трудните операции се извършват при малки деца под 3-годишна възраст. Такива операции са показани при големи кисти, които застрашават дихателния процес и причиняват обща интоксикация на организма.
• Размер на тумора. Кистата е показана за операция, когато размерът ѝ надвишава 1 сантиметър в диаметър.
• Локализация на страничната киста. Колкото по-близо е до големи съдове и нерви, толкова по-сложна и обширна е хирургическата интервенция.
• Кистата е възпалена и гнойна.
• Усложнения, съпътстващи развитието на киста. Съпътстващ абсцес или флегмон изисква допълнително противовъзпалително лечение.
• Вид фистула, която най-често се открива по време на хирургично отстраняване на киста. Непълната или пълната фистула е трудна за лечение, тъй като има проходи, които са в тесен контакт с фаринкса, главните съдове и хиоидната кост.

При отстраняване на бранхиогенна киста се извършва радикална дисекция на всички фистулни ходове, струни, до част от хиоидната кост. В някои случаи паралелно се извършва тонзилектомия. Внимателното и пълно отстраняване на всички части на кистата води до бърз резултат, рецидиви са възможни само при непълно изрязване на фистулния ход или пролиферация на кистичния епител в близките тъкани.

Възпалените, гнойни кисти не се оперират, те се лекуват предварително с консервативни методи, включително антибактериална терапия. След отшумяване на възпалителните симптоми и достигане на стадий на ремисия, кистата може да бъде отстранена.

Отстраняване на латерална киста на врата

Премахването на киста, включително латерална киста на шията, е най-разпространеният метод за лечение на доброкачествени кистозни тумори. Бранхиогенните кисти трябва да се оперират възможно най-рано, без да се чака тяхното възпаление, нагнояване и съответните усложнения. Дори ако гнойта спонтанно пробие под формата на отворен външен абсцес, ранното отстраняване на кистата помага да се избегне рискът от нейното злокачествено развитие. Освен това, белезите, останали след отваряне на абсцеса, значително усложняват неизбежната хирургическа интервенция в бъдеще, тъй като ще бъде технически по-трудно да се изреже такъв тумор.

Премахването на странична киста на врата включва нейното радикално изрязване, включително фистулата. Колкото по-старателно се отстраняват всички части на епителната тъкан на тумора, толкова по-малък е рискът от рецидив на кистата, чиято честота е 10 случая на 100 операции. Процесът на отстраняване на хрилевите неоплазми е доста сложен, което се обяснява с анатомичната връзка на кистата с такива важни части на врата и тялото като цяло:

• arteria carotis externa - сънна артерия.
• нервни възли.
• venae jugulares - югуларни вени.
• хиоидна кост.
• musculus sternocleidomastoideus – стерноклеидомастоиден мускул.
• processus styloideus - стилоиден израстък.

По време на процедурата често се налага отстраняване на част от os hyoideum - хиоидната кост, и сливиците, и дори резекция на част от югуларната вена, която е в контакт с фистулата. Всичко това показва сложността и сериозността на хирургическата интервенция, въпреки че подобни процедури се класифицират като „малки“ хирургични интервенции. Трябва да се отбележи, че съвременното оборудване, инструменти и новите хирургични техники позволяват премахването на странични кисти дори при малки деца, ако по-рано, само преди 15 години, цистектомията се извършваше само след 5-годишна възраст, сега кисти се изрязват дори при тригодишни деца. Максималната анестезия - локална или обща анестезия, минималната травма по време на операцията позволява на пациентите да се възстановят в най-кратки срокове, козметичният разрез е почти невидим, а белегът бързо се разтваря, без да оставя практически следи.

Хирургия за латерална киста на врата

Операцията за отстраняване на бранхиогенни кисти се извършва при пациенти, започващи от 3-годишна възраст. Обхватът на хирургическата интервенция и нейната продължителност се определят от клиничната картина на заболяването и резултатите от диагностичното изследване.

Хирургичното лечение на латерална киста на шията в момента не се счита за сложно, но изисква внимание, тъй като всяка изоставаща част от туморния епител може впоследствие да провокира рецидив и следователно повторно хирургично лечение.

Общата схема на операцията е следната:

• След подготовка на пациента се прилага анестезия, най-често трахеална интубация (ендотрахеална анестезия).
• В фистулата се въвежда оцветител, за да се изясни и визуализира нейният ход. По-рядко във фистулата се въвежда сонда, това е показано при пълни фистули с широки каналчета.
• Разрезът се прави по конвенционалните линии на кожата на шията, показвайки местоположението на свързващите колагенови снопчета (линии на Лангер). Това осигурява минимална травма на кожата - козметичен разрез.
• Когато се открие фистула, външният ѝ отвор се разрязва и върху самата фистула се прилага задържащ шев (лигатура).
• Тъканите на шията се дисектират слой по слой, докато се достигне фистулният тракт, който едновременно се определя чрез палпация.
• Фистулата се мобилизира, изолира се в краниална посока (нагоре, към черепа, към слуховия канал), като процесът продължава през бифуркацията на каротидната артерия към fossa tonsillaris – тонзиларната ямка. В тази област фистулата се лигира и отрязва.
• Доста често, по време на отстраняването на странична киста, са необходими два разреза, които след процедурата се зашиват с малки субепидермални конци.
• Биполярната електрокоагулация се използва изключително рядко по време на операция; не се препоръчва за употреба при отстраняване на кисти при малки деца поради тясната анатомична връзка между тумора и съдовата система.
• В сложни случаи, с латерална киста и фистула, локализирани близо до палатинните сливици, е показана паралелна тонзилектомия.

Операцията при латерална киста на шията трае от половин час до час, в зависимост от възрастта на пациента и сложността на процедурата. След отстраняване на кистата обикновено се прилага антибактериално противовъзпалително лечение и се предписват физиотерапевтични процедури - микротокове, UHF. Хирургичните конци се отстраняват след 5-7 дни и се провежда диспансерно наблюдение в продължение на една година, за да се предотврати рецидив на процеса.

Превенция на латералната киста на врата

Почти невъзможно е да се предотврати развитието на киста на хрилете, това се дължи на причините за нейния произход, т.е. на аномалии на вътрематочното развитие. Следователно, превенцията на латерална киста очевидно е задача за генетиците и специалистите, които се занимават с въпросите на етиологията и патогенезата на вродените малформации на ембриона. Ако кистата се открие при малко дете и няма склонност към възпаление, уголемяване, лекарите препоръчват динамично наблюдение (преглед на всеки три месеца) до достигане на 3-годишна възраст. Редовните посещения при УНГ лекар, отоларинголог са единственият начин да се контролира развитието на тумор, който трябва да бъде отстранен при първа възможност, като по този начин се елиминира рискът от нагнояване и различни усложнения под формата на абсцес или флегмон. Възрастните пациенти трябва да помнят, че превенцията на латерална киста на шията се състои и в ранната ѝ диагностика и радикално изрязване, тъй като кистите на хрилете са склонни да се развиват в бранхиогенен рак.

Основният метод, който помага за спиране на уголемяването и възпалението на страничната киста навреме, може да бъде редовен медицински преглед на децата и щателното им изследване от отоларинголог. Доброкачествен тумор, открит навреме, се оперира успешно, което почти 100% гарантира неутрализиране на риска от злокачествен процес в областта на шията.

Прогноза за латерална киста на врата

Като цяло, прогнозата за латерална киста на шията може да се класифицира като благоприятна, рискът от развитие на бранхиогенен рак съществува, но в процентно изражение е много малък. Освен това, към днешна дата няма ясни статистически данни, които биха могли да потвърдят истинността на трансформацията на кистата в злокачествен тумор, а по-скоро предполагаемата ѝ злокачественост се свързва с ненавременно диагностициран първичен рак на щитовидната жлеза и други онкопатологии на шията.

Прогнозата за лечение на латерална киста на шията е по-специфична, тази бранхиална аномалия се счита за рецидивираща, а процентът на успех на радикалната хирургия е 90%, останалите 10% се дължат на многократно отстраняване на части от кистата или фистулата. Трябва да се отбележи, че именно фистулните пътища са най-трудни за отстраняване дори при предварително оцветяване, това се дължи на сложната анатомична структура на шията и тясната връзка на тумора с големи съдове, лимфни възли, хиоидна кост, съдово-нервен сноп, сливици и лицев нерв.

Прогнозата за латерална киста на врата може да зависи от следните фактори:

• Възраст на пациента.
• Продължителност на периода на развитие на кистата.
• Размерът на кистата, нейното местоположение, близостта до важни органи, нервни връзки и големи съдове.
• Наличието на фистула и нейният вид (пълна или непълна фистула).
• Формата на страничната киста е възпаление и нагнояване.
• Съдържанието на кухината на кистата е ексудат или гной.
• Наличието или отсъствието на общ възпалителен процес, хронични заболявания на тялото.
• Общото здравословно състояние на пациента.

Латералната киста на шията или бранхиогенният доброкачествен тумор е рядка вродена аномалия, която изисква по-нататъшно проучване както по отношение на етиологията, патогенезата, така и в областта на новите методи за нейното лечение. В момента единственият наличен и общоприет метод, чрез който се лекува латералната киста, е радикалната хирургия. Вероятно в близко бъдеще ще се появят нови методи за неутрализиране на тумора, включително тези, свързани с категорията на консервативното лечение.