Ларингеална стеноза при деца

Острата възпалителна стеноза на ларинкса е често срещано и тежко детско заболяване, което изисква спешна интензивна грижа.

Основната причина са респираторните инфекции, особено грип и парагрип, които в 5-10% от случаите са съпроводени със стенозиращ ларингит или ларинготрахеит.

Клиничната картина на острия ларингит и ларинготрахеобронхит със стеноза на ларинкса зависи от степента на стенозата, нейната локализация, продължителност, скорост на развитие, характера на възпалението и неговото разпространение. Ходът на ларингита и ларинготрахеита е значително повлиян от преморбидния фон, тежестта на основното заболяване, наличието и естеството на усложненията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми и степени на ларингеална стеноза

Ларингеална стеноза степен I (компенсирана стеноза)

Клинично се проявява с шумно дишане по време на вдишване, леко удължаване на вдишването със скъсяване на паузата между вдишването и издишването. Когато детето е неспокойно, се появяват умерено прибиране на гъвкавите части на гръдния кош, лека цианоза на назолабиалния триъгълник и разширяване на крилата на носа. Гласът на детето е дрезгав, по-рядко ясен. Ларингитът обикновено протича като катарално, по-рядко гнойно възпаление. Луменът на субглотичния ларинкс е стеснен с 1/4-1/3.

Ларингеална стеноза степен II (субкомпенсирана стеноза)

Характеризира се с признаци на непълна компенсация на дихателната функция. Пациентите са възбудени, понякога летаргични и капризни. Шумно дишане с прибиране на подвижните части на гръдния кош, разширяване на крилата на носа, напрежение на шийните мускули. Движенията на ларинкса са забележими синхронно с вдишване и издишване. Гласът е дрезгав. Кашлицата е груба. Кожата е влажна, розова или бледа, назолабиалният триъгълник е цианотичен. Характерна е тахикардия, понякога пулсовата вълна отпада във фазата на вдишване. Тези признаци стават по-изразени, когато стенозата продължи повече от 7-8 часа. Луменът на субглотичната кухина на ларинкса е стеснен с 1/2.

Ларингеална стеноза степен III (декомпенсирана стеноза)

Състоянието на пациента е тежко. Наблюдават се тревожност, страх или апатия. Отбелязват се инспираторна диспнея с продължително вдишване, придружена от стенотичен (ларингеален) шум, рязко прибиране на надключичната и надстерналната ямки, епигастралната област и междуребрените пространства. Отбелязват се максимални низходящи (по време на вдишване) и възходящи (по време на издишване) екскурзии на ларинкса, без пауза между вдишването и издишването. Кожата е бледа, покрита със студена лепкава пот, има цианоза на назолабиалния триъгълник, устните и дисталните фаланги. Пулсът е ускорен, слаб, има загуба на пулсовата вълна във фазата на вдишване, хипотония и приглушени сърдечни тонове. При продължаваща стеноза тези симптоми стават по-изразени за кратък период от време, дишането е плитко и учестено, появява се сивкав оттенък на кожата на лицето, а устните, върхът на носа и пръстите стават студени. Зениците се разширяват. Ларингоскопията разкрива стесняване на лумена на субглотичната кухина на ларинкса с почти 2/3.

Ларингеална стеноза IV степен (асфиксия)

Състоянието на детето е изключително тежко, цианозата е силно изразена, кожата е бледосива. Съзнанието е загубено, температурата е ниска, зениците са разширени, могат да се появят конвулсии, неволно уриниране, изпражнения. Дишането е често, много повърхностно или прекъснато, с кратки паузи, последвани от дълбоко вдишване или редки опити за вдишване с прибиране на гръдната кост, епигастралната област. Дихателните шумове в белите дробове са едва доловими. Наблюдава се намаляване на сърдечно-съдовата дейност - хипотония, приглушени сърдечни тонове, тахикардия или брадикардия (най-зловещият признак), нишковиден пулс. Често пулсът в периферните съдове не се определя. Тези явления предшестват спиране на сърцето и дишането. Луменът на субглотичната кухина на ларинкса е стеснен с повече от 2/3.

При остро възпаление на ларинкса, в повечето случаи, стенозата се причинява от три фактора едновременно: органично стеснение (възпалителен оток), функционални фактори (спазъм на ларингеалните мускули) и натрупване на възпалителен ексудат. Понякога значителната стеноза може да бъде свързана със запушване на лумена на ларинкса, трахеята с гноен секрет, фибринозни филми и корички на фона на едематозно, инфилтративно стеснение от I-II степен. В такива случаи, след ларингоскопска или ларинготрахеобронхоскопска санация, дишането се възстановява или значително се подобрява.

Класификация на острата ларингеална стеноза

В зависимост от локализацията на възпалителния процес се разграничават:

• епиглотит,
• супраглотичен ларингит,
• субглотичен ларингит,
• ларинготрахеит,
• ларинготрахеобронхит

Форми според естеството на възпалението:

• катарален,
• фибринозен,
• гноен,
• улцерозно-некротичен,
• хеморагичен,
• херпетичен,
• смесени.

Ход на заболяването:

• остър,
• подостър,
• продължителен,
• сложно.

Степен на ларингеална стеноза

• I - компенсирана стеноза,
• II - субкомпенсирана стеноза,
• III - декомпенсирана стеноза,
• IV - асфиксия.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диагностика на ларингеална стеноза при деца

Диагнозата на острата ларингеална стеноза се основава на анамнезни данни, клинична картина на заболяването и преглед на ларинкса. Необходимо е да се уточнят подробно началните симптоми, времето и обстоятелствата, при които са се появили, динамиката на развитие и характерът им (вълнообразни, пароксизмални, постоянни, прогресиращи). По време на прегледа се обръща внимание на външните клинични прояви на стенозата - затруднено дишане, прибиране на гъвкави области на гръдния кош, промяна в гласа, кашлица, наличие на цианоза.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение на ларингеална стеноза при дете

I степен (компенсирана стеноза)

• Вдишване чрез небулизатор (ипратропиев бромид 8-20 капки 4 пъти на ден).
• Престоявайте в паро-кислородна палатка по 2 часа 2-3 пъти на ден.
• Фракционни алкални инхалации.
• Топла алкална напитка.
• Фенспирид 4 mgDkgxut) перорално.
• Муколитици (амброксол, ацетилцистеин).
• Антихистамини в дози, подходящи за възрастта.
• Бронходилататори (таблетки аминофилин).
• Стимулира кашлицата.

II степен (субкомпенсирана стеноза)

• Инфузионна терапия, като се вземат предвид ентералните натоварвания (100-130 ml/kg) глюкозо-солеви разтвори (10% разтвор на глюкоза, 0,9% разтвор на натриев хлорид), глюкозо-новокаинова смес (10% разтвор на глюкоза + 0,25% разтвор на новокаин в съотношение 1:1 със скорост 4-5 ml/kg).
• Топла алкална напитка.
• Антихистаминови препарати: хлоропирамин в дневна доза от 2 mg/kg в 2-3 дози интрамускулно или интравенозно, клемастин в дневна доза от 25 mcg/kg в 2 дози интрамускулно или интравенозно.
• Хормонална терапия: преднизолон в доза 2-5 mg/kg интрамускулно или интравенозно на всеки 6-8 часа, хидрокортизон 10 mg/kg интрамускулно на всеки 6-8 часа, Ingacort (беклометазон, ипратропиум бромид) чрез небулизатор. Трябва да се отбележи, че ефективността на хормоналната терапия не е доказана.
• Антибактериална терапия: аминопеницилини, цефалоспорини от II-III поколение интрамускулно.
• Престоят в паро-кислородна палатка е 6-8 часа с интервал от 1,5-2 часа.
• Муколитици за перорално и инхалаторно приложение
  • Амброксол (перорално)
    • деца под двегодишна възраст, 2,5 мл 2 пъти дневно,
    • 2-6 години - 2,5 мл 3 пъти дневно,
    • 6-12 години - 5 мл 2-3 пъти дневно,
    • 12 години и повече - 10 мл 3 пъти дневно
  • Ацетилцистеин (перорално)
    • до 2 години - 50 мг 2-3 пъти дневно,
    • 2-6 години - 100 мг 4 пъти дневно,
    • 6-14 години - 200 мг 2 пъти дневно,
    • над 14 години - 200 мг 3 пъти дневно.
• Стимулиране на кашлицата и отстраняване на секрети от ларинкса с помощта на електрическо засмукване.

III степен (декомпенсирана стеноза)

• Хоспитализация или преместване в отделението за интензивно лечение.
• Директна ларингоскопия, последвана от назотрахеална интубация.
• Останете в паро-кислородна палатка, докато дихателната недостатъчност се облекчи.
• Продължаването на терапията съответства на лечението на ларингеална стеноза степен II.

IV степен (асфиксия)

• Мерки за реанимация.