Каменна болест на слюнката

Сиалолитиазата (синоними: калкулозен сиаладенит, сиалолитиаза) е известна отдавна. Така Хипократ е свързвал заболяването с подагра. Терминът „сиалолитиаза“ е въведен от Л. П. Лазаревич (1930), тъй като той е смятал процеса на образуване на камъни в слюнчените жлези за заболяване.

Преди това слюнченокаменната болест (СКАБ) се смяташе за рядко заболяване. През последните години е установено, че СКАБ е най-често срещаното заболяване сред всички патологии на слюнчените жлези; според различни автори, тя представлява от 30 до 78%.

Най-често камъкът се локализира в субмандибуларните (90-95%), по-рядко - в паротидните (5-8%) слюнчени жлези. Много рядко се наблюдава образуване на камъни в сублингвалните или малките слюнчени жлези.

Няма разлика между половете в честотата на слюнченокаменната болест, но заболяването се наблюдава 3 пъти по-често при градските жители, отколкото в селските райони. Децата рядко боледуват.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за болестта на слюнчените камъни

Слюнченокаменната болест е полиетиологично заболяване. В момента са известни отделни звена на нейната патогенеза. Както е известно, в норма в слюнчените жлези постоянно се образуват микросиалолити, които свободно се отмиват в устната кухина с потока на слюнка.

Образуването на камъни се основава на наличието на вродени промени в слюнчените жлези (Афанасиев В.В., 1993), като локално разширение (ектазия) на канали с различен калибър и специална топография на главния канал под формата на прекъсната линия с остри завои, в която се образува камък. В тези разширени области на каналите, когато секреторната активност на жлезата е нарушена от хипосиалия, се натрупва и задържа слюнка с микрокамъни. Допълнителни фактори, които допринасят за образуването на слюнчени камъни и водят до растеж на камъка, се считат за: наличие на нарушение на минералния, главно фосфорно-калциев, метаболизъм; хипо- или авитаминоза А; попадане на бактерии, актиномицети или чужди тела в канала на слюнчената жлеза; дългогодишен хроничен сиаладенит.

Рядкото образуване на камъни в паротидната жлеза се свързва с факта, че нейният секрет съдържа статерин, който е инхибитор на утаяването на калциев фосфат от слюнката.

Слюнчените камъни, както всички органоминерални агрегати в човешкото тяло, се състоят от минерални и органични вещества: органичната материя преобладава, съставлявайки до 75-90% от общата маса. В аминокиселинния състав на органичния компонент на слюнчените камъни, аланинът, глутаминова киселина, глицин, серин и треонин преобладават забележимо. Този състав на органичния компонент е като цяло подобен на този в зъбните камъни. В центъра на камъка често има ядро, представено от органична материя, слюнчени тромби, ексфолиран епител на каналите, актиномицети и струпване на левкоцити. Понякога чужди тела също служат като такова ядро. Ядрото на камъка е заобиколено от слоесто (ламеларно) вещество, в което са разположени сферични тела. Появата на наслояване в слюнчените камъни може да бъде свързана с дневни, месечни, сезонни и други ритми в човешкото тяло.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на болестта на слюнчените камъни

Симптомите на слюнченокаменна болест зависят от стадия на заболяването, формата и местоположението на слюнчените камъни, състоянието на организма и други фактори.

Основните и характерни симптоми на слюнченокаменната болест са болка и подуване в областта на засегнатата слюнчена жлеза по време на хранене или при виждане на пикантна и солена храна, този симптом се нарича „слюнчени колики“. Болката е водещ симптом в клиничната картина на заболяването. В литературата е описан случай на опит за самоубийство поради изпитвана от пациента болка.

В зависимост от местоположението, формата и степента на подвижност на камъка, болката може да има най-различен характер. Ако камъкът е неподвижен и не пречи на оттичането на слюнка поради наличието на една или повече вдлъбнатини по повърхността му, тогава може да няма болка. Такъв камък обикновено се нарича безшумен.

В началния стадий на слюнченокаменната болест, заболяването се развива асимптоматично за дълъг период от време. Камъкът се открива случайно по време на рентгеново изследване на пациент за някакво одонтогенно заболяване. Първите симптоми на заболяването се появяват, когато оттичането на слюнка е нарушено по време на хранене, особено кисели и пикантни („слюнчени колики“). Пациентите отбелязват периодичната поява на плътен болезнен оток в областта на засегнатата слюнчена жлеза. Появата на болка по време на хранене е свързана с разтягане на каналите на жлезата поради запушването им от камък, предотвратяващ оттичането на слюнка в устната кухина. След хранене болката и отокът постепенно отшумяват, а в устната кухина се отделя секрет със солен вкус. Понякога болката е пароксизмална и не зависи от приема на храна. „Слюнчените колики“ могат да бъдат с различна интензивност.

Задържане на секрет се наблюдава, когато камъкът е локализиран в подчелюстните и паротидните канали или във вътрежлезистите части на каналите. Задържането на секрет трае от няколко минути до няколко часа и дори дни. След това постепенно отшумява, но се появява отново при следващото хранене. Уголемената жлеза е безболезнена и мека при палпация; когато камъкът е локализиран в жлезата, се наблюдава уплътнена област. При бимануална палпация по протежение на подчелюстния канал може да се открие малко, ограничено уплътнение (камък). Лигавицата в устната кухина и в областта на устието на канала може да бъде без възпалителни промени.

При сондиране на канала, ако камъкът е разположен в предния и средния отдел на подчелюстния канал, се определя грапава повърхност на зъбния камък.

Ако в началния стадий на заболяването пациентите не се консултират с лекар за дълго време, възпалителните явления се засилват и заболяването прогресира до клинично изразен стадий.

През този период на заболяването, освен симптомите на задържане на слюнка, се появяват и признаци на обостряне на хроничен сиаладенит.

Обострянето на процеса при наличие на камък в канала или жлезата при някои пациенти може да бъде първата проява на заболяването, тъй като камъкът не винаги е пречка за изтичането на слюнка.

В този случай симптомът на „слюнчени колики“ може да не е налице.

Пациентите се оплакват от болезнено подуване в сублингвалната или букалната област, в зависимост от засегнатата жлеза, затруднено хранене, повишена телесна температура до 38-39°C, общо неразположение. При външен преглед на пациента се установява подуване в областта на съответната жлеза. Палпацията разкрива остра болка в областта на жлезата. Понякога се наблюдават признаци на периаденит, с появата на дифузен оток около жлезата. Прегледът на устната кухина разкрива хиперемия на лигавицата на сублингвалната или букалната област от съответната страна. Палпацията разкрива плътен болезнен инфилтрат по протежение на канала. Бимануална палпация може да се използва за опипване на субмандибуларния канал като връв. В резултат на значителна инфилтрация на стените на канала, не винаги е възможно чрез палпация да се установи наличието на камък в него. В този случай се установява по-уплътнена болезнена област по протежение на канала на мястото на зъбния камък. При натиск върху жлезата или палпиране на канала, особено след сондирането му, от устата се отделя мукопурулентен секрет или гъста гной (често в значителни количества).

Симптоми на късен стадий на слюнченокаменна болест

Понякога анамнезата показва повтарящи се обостряния. С всяко обостряне на процеса промените в жлезата се засилват и заболяването преминава в късен стадий, в който се изразяват клинични признаци на хронично възпаление. Пациентите се оплакват от постоянен оток в областта на слюнчената жлеза, муко-гноен секрет от канала, рядко се наблюдават признаци на "слюнчени колики". При някои пациенти уплътняването на жлезата настъпва постепенно, без повтарящи се обостряния и задържане на слюнка. При преглед може да се установи оток, ограничен от жлезата, плътен, безболезнен при палпация. При масажиране на жлезата от отделителния канал се отделя слузоподобен секрет с гнойни включвания; отворът на канала е разширен. Палпацията по хода на паротидния или подчелюстния канал разкрива неговото уплътняване поради изразен сиалодохитит. Понякога е възможно да се идентифицира камък по наличието на значително уплътнение в канала или жлезата и едновременната поява на пронизваща болка. При преглед се установява намаление на секреторната функция на засегнатата жлеза. Цитологичната картина се характеризира с клъстери от частично дегенерирали неутрофили, умерен брой ретикулоендотелни клетки, макрофаги, моноцити, понякога - колонни епителни клетки в състояние на възпалителна метаплазия; наличие на плоскоклетъчен епителен слой. Понякога се определят бокални клетки. При значително намаляване на функцията на слюнчените жлези, в слузестото съдържимо могат да се открият ресничести клетки. Когато камъкът е локализиран в жлезата, освен посочените клетки, се откриват и кубични епителни клетки.

Класификация на слюнченокаменната болест

В клиничната практика най-удобната класификация е предложената от И. Ф. Ромачева (1973). Авторката идентифицира три етапа на развитие на заболяването:

1. начален, без клинични признаци на възпаление;
2. клинично изразен, с периодично обостряне на сиаладенит;
3. късно, с изразени симптоми на хронично възпаление

Стадият се определя от клиничната картина и резултатите от допълнителни методи на изследване. Особено внимание се обръща на функционалното състояние на слюнчената жлеза и тежестта на патоморфологичните промени в нея.

[ 8 ]

Диагностика на слюнченокаменна болест

При разпознаването на слюнченокаменната болест е важно не само да се установи наличието, локализацията, размера и конфигурацията на камъните, но и да се идентифицира причината за образуването им, както и условията, предразполагащи към него и рецидиви. Едновременно с това е необходимо да се определи функционалното състояние на слюнчените жлези.

За диагностициране на слюнченокаменна болест се използват общи, специфични и специални методи.

Важен анамнестичен признак за слюнченокаменна болест е уголемяването на слюнчените жлези по време на хранене. Бимануалната палпация понякога може да открие камък в дебелината на подчелюстната жлеза или по протежение на нейния канал. Малки камъни могат да се напипат само близо до устието на канала. Подчелюстният канал трябва да се палпира чрез движение на пръстите отзад напред, за да не се измести предполагаемият камък в вътрежлезистата част на канала. Ако камъкът е разположен в предната част на паротидния канал, той се палпира от страната на лигавицата на бузата; при премасетерична и масетерична локализация може да се открие от страната на кожата.

По време на бимануална палпация, бучка в жлезата може да се определи не само при наличие на камък, но и при хронична инфекция, флеболити, възпаление на лимфните възли, амилоидоза и полиморфен аденом.

Сондирането на канала позволява да се открие камъкът и да се определи разстоянието до него от устата. Противопоказание за сондиране (поради възможна перфорация на стената на канала) е наличието на обостряне на сиаладенит. За сондиране се използват слюнчени сонди с различен диаметър. Те имат гъвкава работна част и различни диаметри, което значително улеснява сондирането и позволява да се определи диаметърът на устието на отделителния канал.

Водещата роля в разпознаването на слюнченокаменната болест принадлежи на лъчевите методи на изследване (рентгенография, сиалография и др.). Обикновено изследването започва с обзорна рентгенова снимка на жлезата. Обзорната рентгенова снимка на паротидната жлеза се извършва в директна проекция. В странична проекция е трудно да се открие слюнен камък поради суперпозицията на сенките на черепните кости. За рентгенова снимка на предната част на паротидния канал рентгеновият филм се поставя във вестибюла на устата в областта на устата, а рентгеновите лъчи се насочват перпендикулярно на повърхността на бузата.

За рентгенография на подчелюстната жлеза се използва странична проекция или методът, предложен от В. Г. Гинзбург през 30-те години на миналия век, при който филмът се прилага върху кожата в подчелюстната област от засегнатата страна, а рентгеновите лъчи, при максимално отворена уста, се насочват отгоре надолу и към засегнатата жлеза между горната и долната челюст. За откриване на камък в предния отдел на подчелюстния канал се използва рентгенография на пода на устата, предложена от А. А. Кяндски.

За откриване на слюнен камък, разположен в задната част на подчелюстния канал, се използва рентгенова установка за изследване на тъканите на дъното на устната кухина. За целта лигавицата на мекото небце на пациента се третира с 10% разтвор на лидокаин преди изследването, рентгеновият филм се поставя в устата между зъбите, докато докосне мекото небце, пациентът накланя главата си назад, доколкото е възможно, и рентгеновата тръба се поставя върху гръдния кош на пациента от засегнатата страна. С помощта на тази техника е възможно да се открие камък, разположен във вътрежлезистата част на подчелюстния канал.

Не винаги е възможно да се открият сенките на конкрементите на общи рентгенови изображения. Често сянката на камъка се наслагва върху костите на лицевия скелет. Освен това, камъните могат да бъдат рентгеноконтрастни или нискоконтрастни, което зависи от химичния им състав. Според И. Ф. Ромачева (1973), В. А. Балоде (1974), рентгеноконтрастните слюнчени камъни се срещат в 11% от случаите.

За подобряване на диагностиката и откриването на камъни, В. Г. Гинзбур предлага сиалография. За сиалографията е по-добре да се използват водоразтворими рентгеноконтрастни вещества (омнипак, тразограф, урографин и др.), тъй като те са по-малко травматични за жлезата. Сиалографията позволява откриването на рентгеноконтрастни слюнчени камъни, които изглеждат като дефекти в запълването на каналите на сиалограмите.

Сиалограмите показват равномерно разширяване на каналите зад местоположението на камъка. Контурите на каналите са гладки и ясни в началния период на заболяването; колкото по-голям е броят на обострянията, претърпени от пациента, толкова по-значително са деформирани каналите. Каналите на жлезата от първи до трети ред са разширени, деформирани и прекъснати. Понякога контрастното вещество запълва каналите неравномерно. Паренхимът на жлезата не е ясно дефиниран или не е дефиниран, което зависи от стадия на процеса. В случай на нерентгенографски камък, той се открива като дефект в пълнежа.

Ехосиалографията се основава на различното поглъщане и отражение на ултразвуковите вълни от различните тъкани. Камъкът отразява ултразвуковите вълни, създавайки картина на акустична сянка или звукова следа, чиято ширина може да се използва за преценка на размера му.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патоморфологично изследване

При цитологично изследване на секрета, в случай че камъкът е локализиран в жлезата, върху цитограмите преобладават неутрофилни левкоцити, частично в състояние на некробиологично разрушение, голям брой еритроцити, което показва травма на дукталния епител от камъка. Цилиндърният епител се открива в струпвания и единични екземпляри, плоскоклетъчните епителни клетки - в умерени количества. Когато камъкът е локализиран в канала, клетъчният състав на секрета е много по-беден, липсва цилиндричен епител, отбелязват се повече плоскоклетъчни епителни клетки. При обостряне на процеса, независимо от локализацията на камъните, броят на клетъчните елементи се увеличава. Данните от цитологичното изследване на жлезния секрет трябва да се сравнят с данните от други методи на изследване.

Конвенционалната и мултиспиралната компютърна томография се използва за откриване и установяване на пространственото местоположение на слюнчените камъни, което е необходимо при избора на метод на лечение. Компютърната сиалотомография позволява и откриване на нерентгенографски камъни. Съвременните компютърно-томографски скенери позволяват създаването на триизмерен модел на тъкани с дадена плътност.

Диференциалната диагностика на слюнченокаменната болест трябва да се провежда с некалкулозен остър и хроничен сиаладенит, неоплазми на слюнчените жлези, кисти, лимфаденит, остеом на долната челюст, флеболити, петрификация на лимфните възли при туберкулоза и др. Характерна анамнеза и данни от обективно изследване позволяват в повечето случаи да се постави правилната диагноза.

Лечение на слюнченокаменна болест

Лечението на слюнченокаменната болест включва не само отстраняване на камъка, но и създаване на условия, които предотвратяват повторното образуване на камъни.

Разположението на слюнчен камък във вътрешножлезистите канали често е причината лекарите да отстраняват слюнчената жлеза заедно с камъните.

Операцията по отстраняване на слюнчените жлези, особено на паротидната жлеза, е доста сложна задача; тя е свързана с риск от усложнения като нараняване на клоните на лицевия, езиковия и хипоглосалния нерв, оставяне на камък в каналния пън или в околните тъкани. Лошо лигираният канален пън може по-късно да послужи като източник на инфекция.

Известно е, че слюнчените жлези играят важна роля в човешкото тяло като орган на екзокринна и ендокринна секреция. След отстраняването на една от основните слюнчени жлези, нейната функция не се възстановява за сметка на останалите. Проучванията показват, че след отстраняване на слюнчените жлези, особено на подчелюстната жлеза, се развиват различни заболявания на стомашно-чревния тракт, като гастрит, колит, гастродуоденит, холецистит и др. Следователно, екстирпацията на слюнчените жлези при пациенти със слюнченокаменна болест е нежелателна.

Консервативното лечение на пациенти със слюнченокаменна болест е неефективно и се използва главно, когато камъкът е малък и се намира близо до устието на канала. За тази цел на пациентите се предписват вещества, които стимулират слюноотделянето. В този случай малките камъни могат да бъдат изхвърлени от потока на слюнка в устната кухина. Препоръчително е употребата на слюнчени препарати да се комбинира с предварително бужиране на канала.

Някои автори препоръчват следния метод, наречен „провокативен тест“. Ако зъбният камък е малък (0,5-1,0 мм), на пациента се дават 8 капки 1% разтвор на пилокарпин хидрохлорид през устата. Едновременно с това, устието на отделителния канал се сондира със слюнен чадър с възможно най-голям диаметър и се оставя в канала като обтуратор за 30-40 минути. След това сондата се отстранява. По това време от разширеното устие на канала се отделя голямо количество секрет, като заедно с него може да се отдели и малък камък. Този метод обаче рядко позволява успех.

И. И. Чечина (2010) разработва метод за консервативно лечение на слюнченокаменна болест. Авторът предлага ежедневно в продължение на 10 дни да се прилагат 0,5-1,0 ml 3% разтвор на лимонена киселина в отделителния канал на слюнчената жлеза. Едновременно с това на пациента се предписва следният лекарствен комплекс перорално: Канефрон Н, 50 капки 3 пъти дневно; 3% разтвор на калиев йодид, една супена лъжица 3 пъти дневно; запарка от плевел, 1/4 чаша 3 пъти дневно. Курсът на лечение е 4 седмици. В последната седмица от лечението пероралното приложение на 3% разтвор на калиев йодид се заменя с ултрафонофореза. Курсовете се повтарят след 3 и 6 месеца. Според И. И. Чечина, малките камъни могат да преминат сами или да намалят размера си, което предотвратява развитието на „слюнчени колики“. Този метод може да бъде алтернатива, но в повечето случаи не може да замести хирургичното отстраняване на камъка.

Операции при слюнченокаменна болест

Ако камъкът е локализиран в паротидните или подчелюстните канали, както и във вътрежлезистите канали на паротидната жлеза, тогава е показано хирургично отстраняване на камъните. Ако камъкът е локализиран във вътрежлезистите канали на подчелюстната жлеза, тогава жлезата се отстранява заедно с камъка.

Отстраняването на камъни от подчелюстните и паротидните канали се извършва в амбулаторни условия. Отстраняването на камъни от вътрежлезистите части на паротидната жлеза и екстирпацията на подчелюстната слюнчена жлеза се извършват в болнични условия.

Ако камъкът е разположен в предната част на паротидния канал, той може да бъде отстранен чрез интраорален достъп, използвайки линеен разрез на букалната лигавица - по линията на затваряне на зъбите или полуовален разрез и изрязване на клапа, граничеща с устието на канала, като се използва методът на Афанасиев-Стародубцев, ако камъкът е разположен в средните или задните части на паротидния канал.

Ако камъкът е локализиран в дисталните части на паротидния канал, той може да бъде отстранен през орален подход с помощта на кюретажна лъжичка, поставена в предния ръб на паротидната слюнчена жлеза след дисекция на канала.

Ако зъбният камък е локализиран в паротидната жлеза, той се отстранява екстраорално чрез прегъване назад на кожно-мастния клап по метода на Ковгунович-Клементов.

Ако слюнченият камък е разположен в предния и средния отдел на подчелюстния канал, той се отстранява чрез интраорален достъп, използвайки линеен или езичест разрез, направен в сублингвалната област. След отстраняване на камъка е препоръчително да се оформи нов отвор на канала по нашия метод (Афанасиев В.В., Стародубцев В.С.) за по-добро оттичане на секрета в бъдеще.

При слюнченокаменна болест и значително разширяване на вътрежлезистата част на паротидния канал (до 1 см в диаметър) използваме следната техника: прави се външен разрез, по Ковтунович-Хлементов, и кожно-мастно ламбо се отлепва, оголвайки паротидната жлеза. Паротидният канал се дисектира по разширената му част. Каналът се дисектира по цялата му дължина и в краищата се дисектира с напречни разрези. След отваряне на канала се извършва медикаментозна санация на каналите и отстраняване на камъни. Получените ламба на канала се завинтват навътре и се зашиват към вътрешната му част. На изхода на канала той се лигира, за да се потули функцията на жлезата.

Необходимо е да се премахне слюнчената жлеза само в случаи на често рецидивиране на заболяването и невъзможност за хирургично отстраняване на камъка.

Усложнения след операция за слюнченокаменна болест

По време и след хирургично лечение на пациентите могат да се развият редица усложнения.

Външните слюнчени фистули обикновено се развиват след отстраняване на камък от паротидната жлеза чрез външен достъп. Фистулите представляват известни трудности за хирурга. За тяхното затваряне се предлагат редица операции.

Клоновете на лицевия нерв могат да бъдат увредени по време на интервенции върху паротидната слюнчена жлеза. Нарушенията на проводимостта в тях могат да бъдат постоянни при прерязване на нерва и временни при притискане от оточни тъкани.

При отстраняване на подчелюстната слюнчена жлеза може да се увреди маргиналният клон на лицевия нерв, което води до загуба на тонус на триъгълния мускул на долната устна.

Увреждане на езиковите или хипоглосалните нерви може да възникне при отстраняване на подчелюстната слюнчена жлеза или при отстраняване на слюнен камък през езиковия жлеб. Това може да доведе до трайна загуба на чувствителност в половината от езика.

Цикатрична стеноза на каналите често възниква след отстраняване на камък. Те често се образуват в случаите, когато отстраняването се извършва по време на обостряне на слюнченокаменна болест. За да се предотврати цикатрична стеноза на канала след отстраняване на камък, се препоръчва създаването на нов отвор. Когато в канала се образува цикатрична стеноза, е необходимо да се извърши пластична операция за създаване на нов отвор на канала зад мястото на стенозата, използвайки метода на Афанасиев-Стародубцев. Ако това не може да се направи, е показана операция за отстраняване на слюнчената жлеза.

Хирургичното лечение на пациенти със слюнченокаменна болест е травматично, възможни са усложнения след отстраняване на камъка. Честите рецидиви принуждават да се прибягва до многократни интервенции при по-трудни условия. Тези проблеми, както и липсата на ефективни консервативни методи за лечение на пациенти, доведоха до развитието на екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия или дистанционна литотрипсия (ДЛ), която през последните години се превърна в алтернатива на традиционните методи за лечение на пациенти със слюнченокаменна болест.

За раздробяване на слюнчени камъни се използват литотриптери Minilith, Modulith Piezolith и други.

Същността на ДЛТ е, че камъкът се раздробява с помощта на ударни вълни. Лечението с помощта на метода ДЛТ може да се проведе, ако камъкът е разположен във вътрежлезистия участък на подчелюстния канал и във всички участъци на паротидния канал. Предпоставка за ДЛТ е доброто оттичане на секрета от жлезата (липса на стриктура на канала пред камъка) или възможността за създаване на дренаж хирургически. Няма ограничения за използването на ДЛТ в зависимост от размера на камъка. Методът на ударно-вълнова сиалолитотрипсия в Руската федерация е разработен подробно от М. Р. Абдусаламов (2000), по-късно Ю. И. Оконская (2002) потвърждава заключенията на автора за ефективността на техниката за раздробяване на камъни. Не всички камъни се раздробяват. Така, В. В. Афанасьев и др. (2003) установяват, че меките камъни, съдържащи предимно органични елементи, са трудни за раздробяване. Твърдите камъни могат да се раздробяват по различни режими.

Рецидив на образуване на камъни може да възникне както след спонтанно преминаване на камъка от слюнчената жлеза, така и след хирургично отстраняване или с помощта на ESWL. Причината за рецидив може да бъде склонността на организма към образуване на камъни и оставянето на каменни фрагменти в канала след хирургична интервенция или смачкване. В тези случаи се препоръчва отстраняване на слюнчената жлеза.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]