Синдром на комплексната регионална болка

Терминът „синдром на комплексна регионална болка“ (CRPS) се отнася до синдром, който се проявява като силна хронична болка в крайника в комбинация с локални автономни нарушения и трофични нарушения, която обикновено се появява след различни периферни наранявания. Симптомите на синдрома на комплексна регионална болка са познати на почти всеки лекар, но в същото време въпросите за терминологията, класификацията, патогенезата и лечението на този синдром остават до голяма степен спорни.

През 1855 г. Н. И. Пирогов описва интензивна пареща болка в крайниците, придружена от вегетативни и трофични нарушения, възникваща при войници известно време след раняване. Той нарича тези нарушения „посттравматична хиперестезия“. Десет години по-късно С. Мичъл и съавтори (Мичъл С., Морхаус Г., Кийн У.) описват подобна клинична картина при войници, пострадали в Американската гражданска война. С. Мичъл първоначално определя тези състояния като „еритромелалгия“, а след това, през 1867 г., предлага термина „каузалгия“. През 1900 г. П. Г. Судек описва подобни прояви в комбинация с остеопороза и ги нарича „дистрофия“. По-късно различни автори описват подобни клинични състояния, като неизменно предлагат свои собствени термини („остра костна атрофия“, „алгоневродистрофия“, „остра трофична невроза“, „посттравматична остеопороза“, „посттравматична симпаталгия“ и др.). През 1947 г. О. Щайнброкер описва синдрома рамо-ръка (болка, подуване, трофични нарушения в ръката, които възникват след миокарден инфаркт, инсулт, травма и възпалителни заболявания). През същата година Еванс (Evans J.) предлага термина „рефлексна симпатикова дистрофия“, който доскоро е общоприет. През 1994 г. е предложен нов термин за обозначаване на локални болкови синдроми, комбинирани с вегетативни и трофични нарушения - „комплексен регионален болков синдром“.

Класификация на синдрома на сложна регионална болка

Съществуват 2 вида комплексен регионален болков синдром. В случай на увреждания, които не са съпроводени с увреждане на периферните нерви, се формира CRPS тип I. CRPS тип II се диагностицира, когато синдромът се развие след увреждане на периферен нерв и се счита за вариант на невропатична болка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини и патогенеза на синдрома на сложна регионална болка

Причините за комплексен регионален болков синдром тип I могат да бъдат наранявания на меките тъкани на крайника, фрактури, луксации, навяхвания, фасциит, бурсит, лигаментит, тромбоза на вени и артерии, васкулит, херпесна инфекция. CRPS тип II се развива с увреждане на нервите поради компресия, с тунелни синдроми, радикулопатия, плексопатия и др.

Патогенезата на комплексния регионален болков синдром е слабо проучена. Обсъжда се възможната роля на аберантната регенерация между аферентни (сензорни) и еферентни (автономни) влакна в произхода на комплексния регионален болков синдром тип II. Предполага се, че продължителната болка може да се фиксира в паметта, причинявайки по-висока чувствителност към повтарящи се болкови стимули. Съществува гледна точка, че областите на увреждане на нервите се превръщат в ектопични пейсмейкъри с рязко увеличен брой алфа-адренорецептори, които се възбуждат спонтанно и под действието на циркулиращия или освободен от симпатиковия норепинефрин. Според друга концепция, при комплексния регионален болков синдром, активирането на гръбначни неврони от широк спектър, участващи в предаването на ноцицептивна информация, е от особено значение. Смята се, че след увреждане настъпва интензивно възбуждане на тези неврони, което води до тяхната сенсибилизация. Впоследствие дори слаби аферентни стимули, действащи върху тези неврони, предизвикват мощен ноцицептивен поток.

Поради нарушения на микроциркулацията, водещи до хипоксия, ацидоза и натрупване на киселинни метаболитни продукти в кръвта, се наблюдава повишено разграждане на фосфорно-калциевите съединения на костта с развитие на остеопороза. „Петниста“ остеопороза, обикновено наблюдавана в ранните стадии на заболяването, е свързана с доминиране на процесите на лакунарна костна резорбция. Важен фактор за развитието на остеопорозата е обездвижването. В някои случаи то е причинено от силна болка, в други - свързано с основното заболяване (например пареза или плегия след инсулт) или терапевтични манипулации (обездвижване след фрактури). Във всички случаи намаляването на физическата активност, продължителното обездвижване водят до деминерализация на костите и развитие на остеопороза.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми на синдрома на сложна регионална болка

Жените преобладават сред пациентите (4:1). Заболяването може да се появи почти на всяка възраст (от 4 до 80 години). Синдром на комплексна регионална болка по долните крайници се наблюдава в 58%, по горните крайници - в 42% от случаите. Засягане на няколко зони се наблюдава при 69% от пациентите. Описани са случаи на комплексен регионален болков синдром по лицето.

Клиничните прояви на комплексния регионален болков синдром от всички видове са идентични и се състоят от 3 групи симптоми: болка, автономни вазо- и судомоторни нарушения, дистрофични промени в кожата, подкожната тъкан, мускулите, връзките, костите.

• Спонтанните интензивни парещи, пронизващи, пулсиращи болки са типични за комплексния регионален болков синдром. Феноменът алодиния е доста типичен. Като правило, зоната на болката се простира отвъд инервацията на който и да е нерв. Често интензивността на болката значително надвишава тежестта на увреждането. Засилване на болката се наблюдава при емоционален стрес, движение.
• Вегетативните нарушения при комплексен регионален болков синдром включват вазо- и судомоторни нарушения. Първите включват оток, чиято тежест може да варира, както и нарушения на периферното кръвообращение (вазоконстрикторни и вазодилатационни реакции) и температурата на кожата, промени в цвета на кожата. Судомоторните нарушения се проявяват със симптоми на локално повишено (хиперхидроза) или намалено изпотяване (хипохидроза).
• Дистрофичните промени при синдрома на комплексна регионална болка могат да засегнат почти всички тъкани на крайника. Наблюдават се намалена еластичност на кожата, хиперкератоза, промени в растежа на косата (локална хипертрихоза) и ноктите, атрофия на подкожната тъкан и мускулите, мускулни контрактури и скованост на ставите. Деминерализацията на костите и развитието на остеопороза са характерни за синдрома на комплексна регионална болка. CRPS тип I се характеризира с постоянна болка в определена част на крайника след травма, която не засяга големи нервни стволове. Болката обикновено се наблюдава в дисталната част на крайника, съседна на увредената област, както и в коляното и тазобедрената става, в I-II пръсти на ръката или крака. Парещата постоянна болка, като правило, се появява няколко седмици след първоначалното нараняване, усилва се при движение, дразнене на кожата и стрес.

Етапи на развитие на комплексен регионален болков синдром тип I

Етап	Клинични характеристики
1 (0-3 месеца)	Пареща болка и подуване на дисталните крайници. Крайникът е топъл, подут и болезнен, особено в областта на ставата. Локалното изпотяване и окосмяването се увеличават. Леко докосване може да причини болка (аплодисменти), която продължава и след като ударът е спрял. Ставите стават сковани, болката се появява както при активни, така и при пасивни движения в ставата
II (след 3-6 месеца)	Кожата става тънка, лъскава и студена. Всички останали симптоми на етап 1 продължават и се засилват.
III (6-12 месеца)	Кожата става атрофична и суха. Мускулни контрактури с деформация на ръцете и краката.

CRPS тип II се характеризира с пареща болка, алодиния и хиперпатия в съответната ръка или крак. Болката обикновено се появява веднага след увреждането на нерва, но може да се появи и няколко месеца след нараняването. Първоначално спонтанната болка се локализира в зоната на инервация на увредения нерв, а след това може да обхване по-големи площи.

Основни прояви на комплексен регионален болков синдром тип II

Знак	Описание
Характеристики на болката	Постоянно парене, утежняващо се от леко докосване, стрес и емоции, промени във външната температура или движения в засегнатия крайник, зрителни и слухови стимули (ярка светлина, внезапен силен звук). Алодинията/хипералгезията не се ограничава до зоната на инервация на увредения нерв.
Други прояви	Промени в температурата и цвета на кожата. Наличие на оток. Нарушени двигателни функции

Допълнителни изследвания

Термографията може да открие промени в температурата на кожата на засегнатия крайник, отразяващи периферни вазо- и судомоторни нарушения. Рентгеновото изследване на костите е задължително за всички пациенти със синдром на комплексна регионален болка. В ранните стадии на заболяването се открива „петниста“ периартикуларна остеопороза, с напредването на заболяването тя става дифузна.

Лечение на синдром на комплексна регионална болка

Терапията за комплексен регионален болков синдром е насочена към елиминиране на болката и нормализиране на вегетативните симпатикови функции. Лечението на основното заболяване или разстройство, причинило CRPS, също е важно.

За премахване на болката се използват многократни регионални блокади на симпатиковите ганглии с локални анестетици. След елиминиране на болката се нормализират и вегетативните функции. Използват се и различни локални анестетици (например мехлеми, кремове и плаки с лидокаин). Добър ефект имат приложенията на диметилсулфоксид, който има аналгетичен ефект. По-изразен аналгетичен ефект се постига с приложението на диметилсулфоксид с новокаин. Традиционно за намаляване на болката се използват акупунктура, транскутанна електрическа невростимулация, ултразвукова терапия и други видове физиотерапия. Хипербарната оксигенация е ефективна. Добри резултати се получават с назначаването на преднизолон (100-120 mg/ден) в продължение на 2 седмици. За намаляване на симпатиковата хиперактивност се използват бета-блокери (анаприлин в доза 80 mg/ден). Използват се и блокери на калциевите канали (нифедипин в доза 30-90 mg/ден), лекарства, които подобряват венозния отток (троксевазин, трибенозид). Като се има предвид патогенетичната роля на централните механизми за болка, се препоръчват психотропни лекарства (антидепресанти, антиконвулсанти - габапентин, прегабалин) и психотерапия. Бифосфонатите се използват за лечение и профилактика на остеопороза.

В заключение, следва да се отбележи, че CRPS остава недостатъчно проучен синдром и ефективността на използваните методи на лечение все още не е проучена в строги контролирани проучвания, които да отговарят на принципите на доказателствената медицина.