Синдроми на полигландуларна недостатъчност

Синдромите на полигландуларната недостатъчност (автоимунни полигландуларни синдроми; синдроми на полиендокринна недостатъчност) се характеризират с едновременна дисфункция на няколко ендокринни жлези. Етиология в повечето случаи. Симптомите се определят от комбинация от ендокринни дефицити, които могат да представляват един от трите известни вида патология. Диагнозата се основава на резултатите от хормонални изследвания и определяне на нивата на антитела срещу ендокринните жлези, участващи в патологичния процес. Лечението включва заместване на загубения или дефицитен хормон.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини на синдрома на полигландуларната недостатъчност.

Развитието на ендокринни дефицити може да бъде причинено от инфекции, инфаркти или тумори, които причиняват частично или пълно разрушаване на ендокринната жлеза. Спусъкът за полигландуларна недостатъчност обаче е автоимунна реакция, която води до развитие на автоимунно възпаление, лимфоцитна инфилтрация и частично или пълно разрушаване на ендокринната жлеза. Засягането на една ендокринна жлеза в патологичния автоимунен процес почти винаги е последвано от засягане на други жлези, което води до развитие на множество ендокринни дефицити. Описани са три модела на възникващи автоимунни заболявания.

Тип I

Началото обикновено е в детска възраст (особено между 3 и 5-годишна възраст) или при възрастни до 35-годишна възраст. Хипопаратиреоидизмът е най-честата ендокринна аномалия (79%), следвана от надбъбречна недостатъчност (72%). Развитието на гонадна недостатъчност се наблюдава след пубертета при 60% от жените и около 15% от мъжете. Хроничната мукокутанна кандидоза е характерна патология. Може да се появи малабсорбция, свързана с дефицит на холецистокинин; други етиологични фактори включват интерстициална лимфангиектазия, дефицит на IgA и бактериален свръхрастеж. Въпреки че две трети от пациентите имат антитела към панкреатичната глутаминова киселина декарбоксилаза, развитието на захарен диабет тип 1 е рядко срещано. Могат да се появят и ектодермални заболявания (напр. хипоплазия на емайла, склероза на тъпанчевата мембрана, тубулоинтерстициална патология, кератоконюнктивит). Тип I може да се развие като наследствен синдром, обикновено предаван по автозомно-рецесивен начин.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Тип II (синдром на Шмит)

Множествените ендокринни дефицити обикновено се развиват в зряла възраст, с пик на 30-годишна възраст. Тази патология е два пъти по-честа при жените. В патологичния процес винаги участват надбъбречната кора и често щитовидната жлеза и панкреатичните островни клетки, чиято патология е причина за диабет тип 1. Често се откриват антитела срещу целеви органи, особено срещу адренокортикотропните хормони цитохром P450. Може да има дефицит както на минералкортикоидни, така и на глюкокортикоидни функции. Разрушаването на ендокринните жлези се развива най-вече в резултат на клетъчно-медиирани автоимунни реакции, или в резултат на намаляване на супресорната функция на Т-клетките, или в резултат на развитието на други видове Т-клетъчно-медиирани увреждания. Характерен признак е намаляването на системния Т-клетъчно-медииран имунитет, проявяващо се с отрицателни резултати от интрадермални тестове за стандартни антигени. При роднини от първа степен реактивността също е намалена с приблизително 30%, при нормална ендокринна функция.

При някои пациенти се установяват тиреостимулиращи антитела и първоначално се проявяват с клинични симптоми на хипертиреоидизъм.

Теоретично, специфични HLA типове могат да имат повишена чувствителност към определени вируси, което може да предизвика автоимунна реакция. Патологията обикновено се унаследява по автозомно доминантен начин, с променлива експресивност.

Болен тип

Тип III се характеризира с ендокринни нарушения, които се развиват при възрастни, особено при жени на средна възраст. В този случай надбъбречната кора не участва в патологията, но се развиват поне 2 от следните патологии: дисфункция на щитовидната жлеза, диабет тип 1, пернициозна анемия, витилиго и алопеция. Наследствеността може да бъде автозомно доминантна, с частична пенетрантност.

Симптоми на синдрома на полигландуларната недостатъчност.

Клиничните прояви на синдрома на полиендокринна недостатъчност при пациенти се състоят от сбора от симптоми на отделни ендокринни заболявания. При тези синдроми няма такива специфични клинични признаци, както при единична ендокринна патология. Следователно, при пациенти с диагностицирано ендокринно заболяване, след определен период от време, трябва да се проведе скрининг (клиничен преглед и лабораторна диагностика) за наличие на допълнителни ендокринни дефицити. Роднините на пациенти с тази патология трябва да са наясно с диагнозата и силно се препоръчва да се подложат на скринингов медицински преглед, предписан от лекар. Измерването на нивата на антитела към глутаминова киселина декарбоксилаза може да помогне за установяване на степента на риск от развитие на патология.

Диагностика на синдрома на полигландуларната недостатъчност.

Диагнозата се поставя клинично и се потвърждава чрез лабораторно откриване на хормонален дефицит. Измерването на нивата на автоантитела към тъканта на ендокринните жлези, участваща в патологичния процес, може да помогне за диференциране на автоимунния ендокринен синдром от други причини за интраорганна патология (напр. надбъбречна хипофункция с туберкулозна етиология, неавтоимунен хипотиреоидизъм).

Синдромът на полиендокринна недостатъчност може да показва патология на хипоталамо-хипофизната зона. В почти всички случаи повишените плазмени нива на тройните хипофизни хормони показват периферен характер на развиващия се дефект; въпреки това, хипоталамо-хипофизната недостатъчност понякога се развива като част от синдрома на полиендокринна недостатъчност тип II.

Пациентите в риск без клинични прояви на синдрома трябва да бъдат изследвани за наличие на автоантитела, тъй като тези антитела могат да циркулират в кръвта дълго време, без да причиняват ендокринна патология.

[ 9 ], [ 10 ]

Лечение на синдрома на полигландуларната недостатъчност.

Лечението на различни ендокринни патологии, развиващи се в специфични ендокринни органи, е разгледано в съответните глави на това ръководство. Наличието на признаци на полиорганна ендокринна патология в клиничната картина може да усложни лечението.

Хроничната кандидоза на кожата и лигавиците обикновено изисква дългосрочна противогъбична терапия. Ако на пациента се прилагат имуносупресивни дози циклоспорин в ранните стадии на ендокринните нарушения (през първите няколко седмици или месеци), тогава може да се постигне успешно лечение.

IPEX синдром

IPEX (имунни нарушения, полиендокринопатия, ентеропатия, синдром, Х-свързан) е синдром, наследен по автозомно-рецесивен начин и характеризиращ се с изразена имунна автоагресия.

Без лечение, IPEX синдромът обикновено е фатален през първата година от живота след поставяне на диагнозата. Ентеропатията води до диария. Имуносупресивната терапия и трансплантацията на костен мозък могат да удължат живота, но синдромът е нелечим.

Синдром на POEMS

POEMS (полиневропатия, органомегалия, ендокринопатия, моноклонална гамопатия, кожни промени, синдром на Кроу-Фуказе) е неавтоимунен полиендокринен дефицитен синдром.

Синдромът на POEMS вероятно е резултат от циркулиращи имуноглобулини, продуцирани от анормални агрегати на плазмените клетки. Пациентите могат да развият хепатомегалия, лимфаденопатия, хипогонадизъм, захарен диабет тип 2, първичен хипотиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, надбъбречна недостатъчност и повишени моноклонални IgA и IgG при миелом и кожни аномалии (напр. хиперпигментация на кожата, удебеляване на кожата, хирзутизъм, ангиоми, хипертрихоза). Пациентите могат да се проявят с оток, асцит, плеврален излив, папилен оток и треска. Пациентите с този синдром могат също да имат повишени циркулиращи цитокини (IL1p, IL6), съдов ендотелен растежен фактор и тумор некрозисен фактор-а.

Лечението включва автоложна трансплантация на хемопоетични стволови клетки, последвана от химиотерапия и лъчетерапия. Петгодишната преживяемост при тази патология е около 60%.