Синдром на ДиДжордж: симптоми, диагноза, лечение

Класическият синдром на Ди Джордж е описан при пациенти с характерен фенотип, включващ сърдечни и лицеви малформации, ендокринопатия и хипоплазия на тимуса. Синдромът може да бъде свързан и с други аномалии в развитието.

Патогенеза на синдрома на Ди Джордж

Повечето пациенти с фенотип на синдрома на Ди Джордж имат характерна хемизиготна хромозомна аберация под формата на делеция 22qll.2. Тази хромозомна аномалия е една от най-често срещаните в популацията (1:4000). По-нататъшни проучвания показват, че делециите в областта 22qll.2 водят до различни клинични варианти на синдрома. Имунологичните дефекти варират от пълна тимусна аплазия с клинични характеристики на SCID (0,1% от всички случаи на аберация) до практически нормална имунна функция.

В допълнение към най-често срещаната аберация 22qll.2, фенотипът на синдрома на Ди Джордж се открива при пациенти с делеция 10p13-14 (2% от всички случаи), както и при новородени с алкохолна фетопатия, майчин диабет, изотретиноидна фетопатия. В тази връзка, заболяването в основната група пациенти е решено да се нарича синдром на Ди Джордж с делеция 22qll.2.

Освен това, фенотипната проява на делецията 22qll.2 при много пациенти се нарича велокардиофациален синдром или ковотрункална лицева аномалия. Тези синдроми не включват имунологични дефекти.

Към днешна дата генът, отговорен за основните дефекти на синдрома на Ди Джордж, не е идентифициран, но няколко кандидата, разположени на хромозома 22, се изучават. Много от структурите, увредени при синдрома на делеция 22qll, са производни на брахиоцефалния апарат, произхождащи от мембраните на ганглиозните клетки. Предполага се, че неуспехът на гена(ите), кодиращ(и) транскрипционни фактори, експресирани върху мезодермални и ендодермални клетки, може да е в основата на развитието на синдрома на Ди Джордж. При тяхно отсъствие клетките на ембрионалните листчета не мигрират правилно по време на образуването на невралната тръба, тимуса, сърцето и големите съдове.

Симптоми на синдрома на Ди Джордж

Така нареченият „пълен“ синдром на Ди Джордж с изразени имунологични аномалии е изключително рядък. В тази връзка повечето пациенти със синдрома първо попадат на вниманието на специалисти от други специалности, предимно кардиолози.

Основните клинични прояви на синдрома на Ди Джордж са:

• Дефекти на сърцето и големите съдове (отворен ductus arteriosus, аномалии на аортната дъга, тетралогия на Фалот и нейните разновидности, транспозиция на големите артериални съдове, дясностранна аортна дъга, коарктация на аортата, аберантни подключични артерии). Дефектите на големите съдове често се комбинират със сърдечни дефекти (аплазия или атрезия на трикуспидалната клапа, дефекти на интервентрикуларната и интератриалната преграда).
• Хипокалцемични гърчове като следствие от паратироидна хипоплазия и дефицит на паратироиден хормон.
• Дефицит на растежен хормон.
• Аномалии на лицевия скелет: готическо небце, лицеви цепки, широк носов мост, хипертелоризъм, рибешка уста, ниско поставени уши с недоразвита къдрица и заострен връх.
• Офталмологична патология: патология на ретиналните съдове, дисгенезия на предната камера, колобом.
• Аномалии в структурата на ларинкса, фаринкса, трахеята, вътрешното ухо и хранопровода (ларингомалация, трахеомалация, гастроезофагеален рефлукс, глухота, нарушения на преглъщането).
• Зъбни аномалии: късно поникване, хипоплазия на емайла.
• Аномалии на централната нервна система: миеломенингоцеле, кортикална атрофия, церебеларна хипоплазия.
• Бъбречни малформации: хидронефроза, атрофия, рефлукс.
• Скелетни аномалии: полидактилия, липса на нокти.
• Малформации на стомашно-чревния тракт: анална атрезия, анални фистули.
• Забавено развитие на речта.
• Забавено двигателно развитие.
• Психиатрична патология: синдром на хиперактивност, шизофрения.
• Имунологични нарушения.

Както бе споменато по-горе, степента на имунологични нарушения варира в широки граници. Някои пациенти се характеризират с клинична картина на комбиниран имунодефицит, с тежки вирусни инфекции (дисеминирани CMV, аденовирусни, ротавирусни инфекции), пневмония. Повечето пациенти не се характеризират с животозастрашаващи опортюнистични инфекции, но изпитват рецидивиращ отит и синузит, отчасти поради аномалии в структурата на лицевия скелет.

При наличие на тежък Т-клетъчен дефицит, пациентите със синдром на Ди Джордж често изпитват автоимунни заболявания (цитопения, автоимунен тиреоидит) и повишен риск от развитие на рак.

Характерни имунологични прояви на пълната форма на синдрома са значително намаляване на броя на циркулиращите CD3+, CD4+, CD8+ клетки и рязко намаляване на тяхната пролиферативна активност, индуцирано от митогени и антигени. Броят на B и NK клетките е нормален. Като правило, отговорът към полизахаридни антигени е нарушен. Серумните концентрации на имуноглобулини са в нормални граници в повечето случаи, но при някои пациенти се откриват различни нарушения - от селективен IgA дефицит до агамаглобулинемия.

Лечение на синдрома на Ди Джордж

По своите клинични прояви и продължителност на живота на пациентите, пълната форма на синдрома на Ди Джордж е сравнима с SCID. В литературата има изолирани описания на трансплантации на костен мозък при пациенти с пълен синдром на Ди Джордж, но предвид механизма на развитие на синдрома, при който съзряването на Т-клетките е нарушено поради липсата на тимусен епител, трансплантацията при такива пациенти не винаги е ефективна. Трансплантацията на тимусен епител е оправдана при пациенти с пълната форма на синдрома. След трансплантация на тимусен епител е отбелязано възстановяване на броя и функционалната активност на Т-клетките.

Пациентите с частични имунни нарушения често се нуждаят от профилактична антимикробна и антивирусна терапия.

В случай на намалени серумни концентрации на имуноглобулини се провежда заместителна терапия с интравенозен имуноглобулин. Хирургично лечение се извършва за коригиране на дефекти в развитието.

Прогноза

Прогнозата и качеството на живот на пациентите със синдром на Ди Джордж често зависят от тежестта и степента на корекция на кардиологичните и ендокринологичните, а не на имунологичните дефекти.