Синдром на бързото разпадане на тумора

Синдромът на бърз туморен лизис (RTLS) или синдромът на туморен лизис (TLS) възниква, когато голяма маса туморни клетки бързо умират.

Причини за синдром на бърз туморен лизис

Най-често SBRO се наблюдава в началото на цитостатичната терапия при пациенти:

• с остра и хронична лимфобластна левкемия и лимфоми (лимфом на Бъркит),
• при други тумори, чувствителни към химиотерапевтично, биотерапевтично и лъчетерапия,
• Понякога синдромът на бърз туморен лизис се развива спонтанно, дори преди началото на противотуморно лечение (лимфом на Бъркит).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Механизмът на развитие на синдрома на туморен лизис

Тежките метаболитни нарушения възникват поради разрушаването на клетъчната мембрана на туморните клетки и навлизането на вътреклетъчни електролити (калий, фосфати) и метаболитни продукти (по-специално, пуринов метаболизъм - пикочна киселина) в микроциркулаторното русло със скорост, значително надвишаваща плазмения им клирънс.

Симптоми на синдром на бърз туморен лизис

Симптомите на SBRO варират:

• Кратки тонични конвулсии и сънливост, причинени от хиперфосфатемия и вторична хипокалцемия.
• „Субклинични“ аритмии.
• Острата бъбречна недостатъчност (ОБН) е свързана с хиперурикемия (пикочнокиселинна или уратна нефропатия) и/или хиперфосфатемия (фосфатна нефропатия). И в двата случая бъбречните тубули са засегнати предимно. Рискът от развитие на ОБН е повишен при пациенти с предходна бъбречна дисфункция (нефротоксична химиотерапия, хронична бъбречна недостатъчност от всякаква етиология) и/или метаболитна ацидоза и дехидратация, некоригирани преди началото на химиотерапията.
• Тежка дихателна недостатъчност.
• Сърдечен арест поради фатална аритмия или хиперкалиемия.

Лечение на синдром на бърз туморен лизис

Лечението на SBRO се състои в енергична хидратация и коригиране на електролитните нарушения, за което се използват алуминиев хидроксид, диуретици, HF и други методи на лечение.

• Алуминиевият хидроксид се използва вътрешно за свързване на фосфати.
• Консервативното лечение на хиперкалиемия се състои в поддържане на висока диуреза, хидратация и коригиране на негазовата ацидоза.
• Корекцията на хипокалцемията (вторична на хиперфосфатемия) се извършва само при поява на нейните симптоми и с изключително внимание. Това се дължи на високия риск от образуване на неразтворим калциев фосфат и калцификация на меките тъкани с калциево-фосфатен продукт над 4,25 mmol ² /l ².
• Ефективна и относително бърза корекция на метаболитните нарушения е възможна с бъбречно-заместителна терапия (ЗЗТ), използваща стандартни диализатни и заместителни рецепти. Целта на ЗЗТ е да се елиминират фосфатите и пикочната киселина. Процедурата изисква подходящ филтър и продължителност. Абсолютните показания за спешна ЗЗТ (или ЗЗТ) включват хиперурикемия (ниво на пикочна киселина над 10 mg/dl), хиперкалиемия (серумен калий над 6,5 mmol/l), хиперфосфатемия и тежка бъбречна недостатъчност. ОЧН, дължаща се на уратна нефропатия, е обратима при ЗЗТ.

Как да се предотврати синдромът на бърз туморен лизис?

Превенцията на синдрома на бърз туморен лизис е добре разработена и не е трудоемка, нейната цел е да предотврати бъбречна недостатъчност (намаляване на производството на пикочна киселина, свързване на фосфати извън бъбреците) и да увеличи бъбречната екскреция на калий, фосфати и урати. Превантивните мерки са необходими при пациенти с голяма маса туморна тъкан и прогнозирана бърза цитолиза. Плазмените биохимични маркери за бърза цитолиза (калий, фосфати, калций, пикочна киселина, лактатдехидрогеназа) при пациенти с висок риск от развитие на RTS е за предпочитане да се изследват 2-3 пъти дневно в продължение на поне 2 дни след началото на цитостатичната терапия. За предотвратяване на синдрома на бърз туморен лизис са показани интравенозно приложение на изотонични разтвори и натриев карбонат, прием на диуретици, алопуринол, расбуриказа.

Хидратацията с изотонични или хипотонични течности (0,9% разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер) в дневен обем от 3000 ml/m2 ⁽ 200-250 ml/h) започва няколко часа преди приложението на цитостатици. Обикновено, в отговор на водно-солевото натоварване, диурезата се увеличава и след 2-4 часа скоростта на диурезата се изравнява със скоростта на инфузия.

В случай на тежка задръжка на течности се използват ниски дози бримкови диуретици (фуроземид) или ацетазоламид (диакарб) в доза от 5 mg/kg на ден.

Развитието на уратна нефропатия може да се предотврати чрез поддържане на алкална реакция на урината (pH>7) с интравенозен натриев бикарбонат (обикновено в доза 100-150 mEq на литър инфузионни разтвори). Алкалната реакция на урината обаче насърчава образуването на неразтворима сол (калциев фосфат) в тубулите, така че след започване на химиотерапията приложението на натриев бикарбонат трябва да се ограничи до случаи на декомпенсирана негазова ацидоза.

Алопуринолът инхибира ензима ксантин оксидаза и предотвратява превръщането на ксантина в пикочна киселина. Лекарството се предписва преди началото на цитостатичната терапия (ако е възможно, 1-2 дни преди това), а алопуринолът трябва да продължи след химиотерапия, докато нивото на пикочната киселина се нормализира (500 mg/m2 ^на ден 1-2 дни преди и през първите 3 дни от химиотерапията и 200 mg/m2 ^на ден през следващите дни). В редки случаи (при бъбречна недостатъчност) приложението на алопуринол се усложнява от развитието на хиперксантинурия и ксантинова нефропатия. Ксантинът е три пъти по-малко разтворим от пикочната киселина и се утаява дори при алкална реакция на урината.

Ново лекарство, расбуриказа (модифицирана рекомбинантна уриказа), се счита за обещаващо в превенцията на уратна нефропатия при RTS. Интравенозното приложение на лекарството води до бърз метаболизъм на пикочната киселина до много по-разтворим алантоин, последният се екскретира с урината. Предполага се, че расбуриказата насърчава разтварянето на кристалите на пикочната киселина и разрешаването на вече развита бъбречна недостатъчност при RTS; резултатите от съответните проучвания все още не са публикувани.