Сарком на Юинг

Саркомът на Юинг е вторият най-често срещан костен тумор в детска възраст.

Първите съобщения за този тумор принадлежат на Луке (1866) и Хилдебранд (1890), но той е идентифициран като самостоятелна нозологична форма от Юинг през 1921 г. Въпреки че авторът предлага да се нарече „дифузен ендотелиом“, а по-късно „ендотелен миелом“, нозологията е кръстена на автора - сарком на Юинг.

Какво представлява саркома на Юинг?

Понастоящем е прието, че саркома на Юинг е злокачествен тумор, развиващ се в костите и произхождащ от стромални клетки на костния мозък. Хистологично тъканта му се характеризира с малки клетки с кръгли ядра, но без забележими цитоплазмени граници и ядрена изпъкналост. Класификацията на костните тумори на СЗО (1993 г.) дава следното определение за този неоплазъм: „Злокачествен тумор с доста мономорфна хистологична картина, представен от гъсто разположени малки клетки с кръгло ядро, със слабо различими очертания на цитоплазмата и неясни ядра. В типични случаи туморната тъкан е разделена от фиброзни слоеве на ивици и лобове с неправилна форма. Плътната ретикулинова рамка, толкова характерна за злокачествения лимфом, липсва в тумора. Митозите са рядкост. Обикновено се наблюдават огнища на кръвоизлив и некроза.“

Код по МКБ-10

• C40. Злокачествено новообразувание на костите и ставния хрущял на крайниците.
• C41. Злокачествено новообразувание на костите и ставния хрущял с други и неуточнени локализации.

Епидемиология

Пикът на заболеваемостта настъпва през второто десетилетие от живота. Заболеваемостта при деца под 15 години е 3,4 на 1 000 000 деца. Момчетата боледуват малко по-често. Средната годишна заболеваемост се колебае около 0,6 случая на 1 милион души население. Този тумор рядко се среща при хора под 5 и над 30 години, пикът на заболеваемостта настъпва във възрастта 10-15 години. Заболеваемостта при момчетата и момичетата е свързана със съотношение 1,5:1, докато разликата между заболеваемостта при момчетата и момичетата е минимална в по-младата възрастова група и се увеличава с възрастта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини за саркома на Юинг

Патогенетичният източник дълго време не е бил установен, докато този тумор не е класифициран като неоплазма с неизвестен произход. Дълго време се е смятало, че саркома на Юинг е костна метастаза на невробластом с неоткрит първичен фокус на тази неоплазма.

Саркомът на Юинг е тясно свързан с примитивни невроектодермални тумори. При тези заболявания се откриват същите хромозомни транслокации t(ll;22) или t(21;22), както и повърхностният протеин p30/32 mic2 (CD99). Диференциалният критерий е експресията на невронни маркери (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). При саркома на Юинг се експресира не повече от един маркер, докато при примитивни невроектодермални тумори се експресират два или повече.

С гореспоменатите хромозомни транслокации се образуват гените EWS/FL11 и EWS/ERG - маркери на остатъчно заболяване.

Хистологично, саркомът на Юинг е представен от малки кръгли анапластични клетки с интраплазмени гликогенни отлагания. Имунохистохимично се открива мезенхимен маркер (виментин), а в някои случаи и невронални маркери (NSE, S100 и др.).

Лезията при саркома на Юинг най-често се локализира в областта на диафизата на дългите тръбни кости. Бедрената кост е засегната в 20-25% от случаите, костите на долния крайник като цяло - в половината от случаите на заболяването. Костите на таза представляват 20% от всички случаи на тумора, костите на горния крайник - 15%. По-рядко срещани локализации са гръбначният стълб, ребрата и черепните кости.

Саркомът на Юинг се характеризира с ранно метастазиране в белите дробове, костите и костния мозък.

Метастатични лезии се наблюдават в 20-30% от случаите на първични тумори, а микрометастази - в 90%. Метастатични лезии на лимфните възли се срещат рядко, което дава основание да се разглежда саркома на Юинг като предимно системно заболяване.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Как се проявява саркомът на Юинг?

Най-често първичната лезия се локализира в тазовите кости (20%) и бедрената кост (20%), по-рядко в пищяла (10%), фибулата (10%), ребрата (10%), лопатката (5%), прешлените (8%) и раменната кост (7%). По-често се засягат плоските кости на скелета и диафизите на дългите тръбни кости. В същото време честотата на увреждане на диафизите на дългите тръбни кости не надвишава 20-30%, което не ни позволява да считаме тази локализация на неоплазмата за характерна за тази неоплазма. При засягане на диафизата могат да се идентифицират два вида рентгенографска картина: с образуване на слоест периостит (от патоморфологична гледна точка е по-правилно да се нарече периост) и с образуване на спикули.

• В първия случай се наблюдават многократни „пробивове“ на периоста от туморната тъкан, което води до появата на рентгенова картина на слоест („луков“) периостит.
• Във втория случай реактивното образуване на кост приема посока, перпендикулярна на оста на костта.

Наличието на един или друг вид рентгенова снимка не влияе върху прогнозата на заболяването.

В 70-80% от случаите на лезии на дълги тръбни кости, саркомът на Юинг се развива в метадиафизните зони. В този случай се наблюдава клинична и рентгенологична картина, подобна на тази при остеогенен хондросарком и MFG на костта.

Симптомите на саркома на Юинг са неспецифични. Преобладават локалните симптоми под формата на подуване и уплътняване на тъканите. Болката на мястото на развитие на тумора често се превръща в първия симптом, който подтиква към посещение при лекар. С течение на времето характерът на болката се променя от периодична към постоянна, интензивността ѝ се увеличава. Тези симптоми налагат диференциална диагностика с остеомиелит. Ако са засегнати долните крайници, може да се развие куцота, а ако е засегнат гръбначният стълб - неврологични симптоми под формата на пареза и парализа на крайниците. Системни прояви (влошаване на общото състояние, треска) се наблюдават в напреднали стадии на заболяването.

Класификация

Редица водещи изследователи (Соловиев Ю.Н., 2002) понастоящем класифицират саркома на Юинг като група злокачествени дребноклетъчни кръгло-синьоклетъчни тумори. Той включва още невробластом, периферен невроепителиом, екстракостен саркома на Юинг, злокачествен дребноклетъчен невроектодермален тумор на торакопулмоналната област при деца (тумор на Аскин), примитивни невроектодермални неоплазми на меките тъкани и костите.

Съществуването на две градации може да се счита за легитимно:

• Сарком на Юинг (засяга само костите);
• Периферният примитивен невроектодермален тумор (pPNET) не засяга костите.

Хистологично тези тумори образуват една група и се различават по локализацията на първичната лезия в един или друг вид тъкан. Следователно, често използваният термин „PNET на костта“ следва да бъде заменен с термина „сарком на костта на Юинг“. От своя страна, терминът „сарком на меките тъкани на Юинг“ също е несъстоятелен. Терминът „тумор на Аскин“ означава тумор с PNET хистоструктура, развил се в торакопулмоналната област, без да се посочва източник на растеж в костта или меките тъкани.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диагностика

В допълнение към внимателно снетата анамнеза и физикалния преглед, образните изследвания играят важна роля в диагностицирането на саркома на Юинг.

Рентгенологичната оценка се извършва по същите критерии, както при остеосаркома. Характерен рентгенологичен признак на саркома на Юинг е периостална реакция под формата на ламеларни слоеве („люспи от лук“). Могат да се открият костни спикули. Препоръчва се компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР), за да се изясни степента на лезията и засягането на околните тъкани.

Костната сцинтиграфия е важна при диагностицирането на костни метастази.

Приблизително 20% от пациентите имат метастази по време на първоначалния преглед. Около половината от тях са метастатични лезии на белите дробове. Приблизително 40% са множествени метастатични лезии на костите и дифузни метастатични лезии на костния мозък. Лимфогенни метастази се наблюдават в приблизително 10% от случаите. Лезиите на ЦНС не са типични за първично лечение, но са възможни в напреднали случаи.

Саркомът на Юинг се диагностицира по същия начин като костните тумори. Особено внимание трябва да се обърне на миелограмата: с нейна помощ могат да се диагностицират метастатични лезии на костния мозък при този тумор. Възможна е повишена активност на LDH в кръвния серум, въпреки че това не е необходимо. При някои пациенти се открива повишена активност на серумната неврон-специфична енолаза (NSE).

Морфологичното изследване на биопсията на неоплазмата, наред с рутинната светлинна микроскопия, включва допълнителни диагностични процедури, по-специално имунохистохимия. То е безценно за диференциране на заболяването от други малки кръгло-синьоклетъчни тумори. Цитогенетичното изследване разкрива персистираща хромозомна транслокация t(ll;22)(q24:ql2) в повечето клетъчни линии. Това отличава неоплазмата от повечето други неоплазми, при които не се открива подобна постоянство на цитогенетичните промени.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечение

Лечението на саркома на Юинг е сложно: включва химиотерапия, лъчетерапия и хирургично лечение. В съвременните протоколи за лечение се използват вникристин, алкилиращи агенти (циклофосфамид, ифосфамид), топоизомеразен инхибитор (зтопозид), антрациклинови антибиотици (доксорубицин), актиномицин-D. Ефективната доза лъчетерапия е 60 Gy. При планиране на органосъхраняваща операция - 451 рубли.

Пациентите от групата с висок риск - с тумори в неоперабилни места (гръбначен стълб, тазови кости, черепни кости), първоначално генерализирани неоплазми, в случаи на резистентност на саркома на Юинг към стандартни химиотерапевтични режими - се предписват високодозова химиотерапия с трансплантация на костен мозък.

В случай на белодробни метастази е показано тяхното хирургично отстраняване.

Каква е прогнозата за саркома на Юинг?

Общата 5-годишна преживяемост при саркома на Юинг, при програмно лечение, е 50-60%. Тази цифра във високорисковата група, с високодозова химиотерапия и трансплантация на костен мозък, е 15-30%. Прогнозата се влошава, ако саркома на Юинг е голям, проксимално локализиран в крайника (в сравнение с дисталния), има високо ниво на LDH (повече от 200 IU), е мъж и е под 17-годишна възраст. Прогнозата е фатална при неоперабилни белодробни метастази, метастази в костите и лимфните възли.