ринит

Ринитът е дългосрочен възпалителен процес в носната лигавица, който възниква в резултат на излагане на микробни агенти, фактори на околната среда (прах, газове, влажен въздух) и различни алергени.

Ако имате упорито запушване на носа, кихане или воднисто течение от носа, което продължава повече от 2-3 седмици, трябва да се консултирате с алерголог или отоларинголог и незабавно да се подложите на серия от диагностични и терапевтични мерки, описани по-долу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиология

Епидемиологични проучвания показват, че 5-10% от населението може периодично да изпитва симптоми на хрема, особено през студения сезон, но само една десета от тази група хора страда от тези явления постоянно.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини за хрема

Въпросът за етиологичния фактор на ринита остава спорен в много отношения: лигавицата е биотоп, където се съхранява голямо количество микрофлора; ефектът на респираторните вируси може да бъде както от екзогенен, така и от ендогенен произход (доказана е персистирането на риновирус, аденовирус и различни алергени в епителните клетки на носната лигавица). Механизмите, които определят персистирането на микробната флора и вирусите, са доста сложни. Водещите фактори, активиращи тяхната активност, могат да се считат за отслабване на мукоцилиарния клирънс, намаляване на неспецифичните хуморални фактори (секреторни и клетъчни пептиди, левкоцитен интерферон и др.), нарушение на неспецифичната клетъчна защита под формата на полиморфонуклеарна и моноцитна фагоцитоза, нарушение на специфични фактори на общия имунитет и др.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Как се развива хрема?

В резултат на въздействието на етиологичния фактор се развива остър възпалителен процес в носната лигавица, докато защитни механизми като кихане и отделяне на лигавични секрети не водят до елиминиране на алергена.

• Вазотоничен стадий (характеризиращ се с постоянни промени в съдовия тонус). Клинично се проявява с интермитентна назална конгестия, изисква периодична употреба на деконгестанти.
• Стадий на вазодилатация. Запушването на носа е постоянно поради разширяването на лигавичните съдове, пациентът често прибягва до употребата на деконгестанти, ефектът им става все по-краткотраен.
• Стадий на хроничен оток. Носната лигавица се променя от бледо мраморна до синкава, деконгестантите вече не са много ефективни, а запушването на носа е почти постоянно.
• Стадий на хиперплазия. Носната лигавица расте, образуват се полипи, параназалните синуси често участват в процеса, развива се вторичен отит и почти винаги се присъединява вторична инфекция.

Класификация

Най-пълната класификация е класификацията на Т. И. Гаращенко (1998). Според характера на протичането се разграничават остър и хроничен ринит. При острата форма се разграничават групи от инфекциозни и неинфекциозни заболявания.

Инфекциозен ринит

• Бактериален обикновен ринит.
• Бактериален ринит: специфичен и неспецифичен (гонореен, менингококов, листериоза, дифтерия, скарлатина, йерсиниоза и др.).
• Вирусен ринит.
• Респираторен вирусен ринит.
• Епидемиологичен ринит (морбили, варицела, рубеола, мононуклеоза, ECHO-коксаки).
• Херпесен ринит (херпес симплекс вирус тип 1, 2, 6, CMV).
• ХИВ ринит.
• Гъбичен ринит.
• Ринит, причинен от протозои (хламидия, микоплазма).

Остър неинфекциозен ринит.

• Травматично.
• Токсични (включително от пасивно пушене).
• Радиация.
• Лечебни.
• Неврогенен ринит (риноневроза).
• Алергичен ринит.

Групи остри форми според естеството на патологичния процес:

• катарален (серозен, ексудативен, хеморагичен, едематозно-инфилтративен);
• гноен;
• гнойно-некротичен.

Курсът може да бъде остър, подостър и продължителен.

Прави се разлика между инфекциозен и неинфекциозен хроничен ринит.

Инфекциозен хроничен ринит

• Специфичен бактериален ринит (туберкулозен, сифилитичен, прокаженен, гонореен, озена и др.).
• Неспецифичен бактериален ринит (причинен от патогенна и опортюнистична микрофлора).
• Вирусен ринит (херпесен, CMV, HIV и др.).
• Гъбични.
• Ринит, причинен от протозои (хламидия, микоплазма и др.).

Неинфекциозен хроничен ринит

• Риноневроза.
• Ринопатия
• Хипертонично-хипотензивна ринопатия.
• Хормонална ринопатия.
• Професионален ринит,
• Токсичен (екопатология).
• Хроничен ринит при системни заболявания (непоносимост към ацетилсалицилова киселина, синдром на Картагенер, кистозна фиброза, грануломатоза на Вегенер, лупус еритематозус и др.).
• Алергичен ринит (сезонен и целогодишен).

Хроничен ринит по естеството на протичането на патологичния възпалителен процес:

• катарален (едематозно-инфилтративен, серозен, ексудативен, еозинофилен неалергичен);
• гноен;
• продуктивен;
• атрофичен.

При продуктивно хронично възпаление (собствено хипертрофичен ринит) може да се разграничи хипертрофия (дифузна, ограничена) с уточняване:

• повърхностен полипозен;
• повърхностен папиларен;
• кавернозен; влакнест;
• костна хиперпластичност.

Както инфекциозният, така и неинфекциозният хроничен ринит могат да протичат с тенденция към атрофия, следователно атрофичната форма на патологично възпаление може да бъде:

• неспецифични (конституционални, травматични, хормонални, лекарствени, ятрогенни).
• специфични (атрофичен ринит, озена, грануломатоза на Вегенер, резултат от специфични туберкулозни, сифилитични и лепрозни грануломи).

Поток:

• латентен;
• повтарящ се; o непрекъснато повтарящ се.

Периоди на остра и хронична форма:

• пикантен;
• обостряне:
• оздравяване; o ремисия;
• възстановяване.

Предразполагащият фактор най-често е хипотермията.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Как се разпознава ринитът?

Диагнозата ринит в повечето случаи се установява още на етапа на събиране на анамнеза и риноскопско изследване. Данните от цитологичното изследване и провокативния назален тест могат да бъдат от решаващо значение. Освен това, диагностичната стойност на този тест се увеличава значително, когато се използва обективен метод за оценка на резултатите от риномайометрията.

Определянето на непосредствени алергични медиатори в носния секрет, както след специфична провокация, така и по време на поленовия сезон, може да бъде от спомагателно значение за оценката на резултатите от провокационните тестове. Значителни трудности възникват при диагностиката и диференциалната диагноза на целогодишен алергичен ринит, когато е налице поливалентна сенсибилизация към битови и поленови алергени. При такава комбинирана патология резултатите от диагностичните тестове и определянето на алерген-специфичен IgE в кръвния серум обикновено са от решаващо значение за установяване на диагнозата.

Най-голямата трудност е диференциалната диагностика на целогодишния неалергичен ринит. Алергичният ринит трябва да се диференцира от инфекциозния ринит и, което е най-трудно, от вазомоторния или неалергичния ринит, който, подобно на алергичния ринит, може да бъде целогодишен, но не се основава на алергично възпаление. Честата употреба на симптоматични средства (вазоконстрикторни капки) води до удебеляване, хипертрофия на носната лигавица, което води до постоянна запушеност на носа, която не реагира на никакви лекарства. Диференциалната диагностика се усложнява от факта, че приблизително 50-80% от пациентите с алергичен ринит, особено целогодишната му форма, имат вазомоторни явления.

Как се проявява ринитът?

• пароксизмално кихане;
• персистираща запушеност на носа;
• ринорея;
• сърбеж в носната кухина;
• аносмия;
• промяна в тембъра на гласа;
• усещане за подуване на параназалните синуси:
• намаляване на качеството на живот.

Анамнеза

Контакт с възможни причинители на алергени

Често, за да се постави правилната диагноза и да се предпише лечение, е достатъчно да се установи причинният фактор, причиняващ хремата, по време на разговор с пациента.

В заключение, е необходимо, на първо място, да се определи сезонността на заболяването, появата или засилването на симптомите на хрема при директен контакт с определено химично вещество или алерген (контакт с цветен прашец, домашен любимец, обостряне при почистване на апартамент, връзка с някакъв професионален фактор и др.), наличието или отсъствието на елиминационен ефект, влиянието на метеорологичните фактори, хранителните продукти, промяната на климатичната зона.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Условия на труд и живот

Известно е, че професията и работната среда играят решаваща роля в развитието на ринит. Трябва да се обърне внимание на наличието на евентуални индустриални алергени, дразнители, излагане на екстремни температури, големи количества прах и др. Симптомите на ринит могат значително да затруднят професионалната дейност (пилоти, учители, оперни певци и др.). Пациентите често имат много килими и книги в апартаментите си, което допринася за постоянен близък контакт с алергени от домашен и библиотечен прах. Наличието на домашни любимци често е водещ фактор за развитието на това заболяване.

Физически преглед

При външен преглед вниманието се привлича от така наречените класически симптоми - „алергичен поздрав“, „алергични очила“, подпухналост под очите, постоянно отворена уста, „душене“ на носа, зачервяване на кожата около крилата на носа.

По време на риноскопията трябва да се обърне внимание на състоянието на носната преграда, цвета на лигавицата (бледорозово, яркочервено, петна на Воячек), естеството на секрета и наличието на полипи.

Необходимо е визуално да се оцени ефектът на локалните вазоконстрикторни лекарства.

Лабораторни изследвания

Кожно изследване и определяне на общите и алерген-специфичните IgE концентрации

Досега нито един от съществуващите лабораторни диагностични методи не може да се сравни по своята диагностична значимост с метода на кожни диагностични тестове с водно-солеви екстракти на алергени. Този метод обаче има редица ограничения, които усложняват правилното тълкуване на резултатите (уртикариален дермографизъм, прием на антихистамини и успокоителни, наличие на определено кожно заболяване).

Определянето на концентрацията на алерген-специфичен IgE в кръвния серум е важно, особено когато кожното тестване не е възможно. Този метод, както и други методи за лабораторна диагностика на алергии, може да бъде само допълнение и да потвърди значимостта на определен алерген. Трябва да се подчертае специално, че е невъзможно да се постави диагноза (и още повече да се предпише лечение) единствено въз основа на концентрацията на алерген-специфичен IgE.

За провеждане на диференциална диагностика на различни видове ринит се изследват маркери на ECP (еозинофилен катионен протеин) и активността на триптазата, освободена от мастоцитите след назална провокация с хистамин.

Инструментални изследвания

Провокативните назални тестове (ПНТ) са методи, които ни позволяват да оценим алергичния възпалителен процес в носната лигавица и да характеризираме функционалното състояние на шоковия орган. Най-важни в тази група тестове са провокативните назални тестове с причинители на алергени и медиатори (хистамин, ацетилхолин и негови аналози), които играят роля в развитието на алергичен ринит. Необходимо е ясно да се определи мястото на ПНТ в диагностиката на алергичния ринит.

Кога да посетите лекар, ако имате ринит?

Абсолютни показания за консултация с отоларинголог:

• оплакване от раздуваща болка в областта на предната пахово-нервна артерия;
• гнойно отделяне от носа;
• пулсиращи главоболия;
• едностранни симптоми на ринит;
• загуба на слуха, болка в областта на средното ухо.

Абсолютни показания за консултация с алерголог:

• продължителна хрема без видима причина;
• сезонен характер на хремата;
• връзката между появата на хрема и контакта с определен алерген;
• утежнена алергична история.