Разширени вени на влагалището и външните гениталии при бременни жени

Разширените вени при бременни жени са често срещана патология, диагностицирана при всяка пета жена в репродуктивна възраст, а развитието на заболяването в 96% от случаите корелира с раждането. Най-често се проявява в системата на голямата, по-рядко - малката сафена вена и започва с притоците на стволовата вена на пищяла. Разширените вени на влагалището и външните гениталии са сравнително рядък симптом на заболяването, но в същото време изискват голямо внимание, тъй като разширените възли с тази локализация са опасни поради своите усложнения.

Забавянето на кръвния поток във разширените вени и нестабилният баланс между системите за хемостаза и фибринолиза са фонът, на който се осъществява процесът на образуване на вътресъдов гръмотевичен удар при увреждане на съдовата стена. Анамнезата за разширени вени на външните гениталии и влагалището е един от основните рискови фактори по отношение на венозна тромбоза в акушерската практика.

Симптоми на разширени вени във влагалището по време на бременност

Клиничните симптоми на разширени вени на влагалището и външните гениталии са доста типични и се изразяват по време на бременност и раждане (след раждане разширените вени в тази локализация, като правило, практически изчезват). При външни разширени вени при 60% от бременните жени заболяването остава в стадий на компенсация (няма оплаквания под формата на субективни усещания), при 40% се появяват признаци на декомпенсация. Водещият симптом е появата на хронична болка във вулвата и влагалището с дърпащ, болезнен, тъп, парещ характер с ирадиация към долните крайници, възникваща след продължителни статични и динамични натоварвания. Някои пациенти изпитват болкови кризи, периодично възникващи обостряния, провокирани от екзогенни (охлаждане, умора, стрес) и ендогенни (обостряне на хронични заболявания на вътрешните органи) причини.

В допълнение към болката, повечето пациенти изпитват дискомфорт и чувство за тежест във вулвата и влагалището. По-рядко срещан симптом е диспареунията (болка и дискомфорт по време и след полов акт).

Диагностика на разширени вени на влагалището при бременни жени

Важен етап от диагностиката на тази патология е гинекологичният преглед. При изследване на големите срамни устни могат да се открият телеангиектазии, разширени възли, изкривяване на венозната стена, хиперемия, цианоза на кожата и лигавицата. При бимануален вагинален преглед и преглед с огледала може да се открие остра болка, цианоза на лигавицата, нейното подуване, хипертрофия, разширени, изкривени, на места уплътнени и тромбозирани съдове, левкорея (повишено количество водниста левкорея). Допълнителен метод за изследване на разширени вени с посочената локализация е изследването на хемостазната функция: определяне на времето на кръвосъсирване, протромбиновия индекс, плазмената толерантност към хепарин, времето на плазмена рекалцификация, определяне на концентрацията на фибриноген, разтворими фибринови мономерни комплекси, антитромбин III, фибринолитична активност на кръвта и провеждане на автокоагулационен тест.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Тактики за управление на пациентите

В акушерската практика тактиките за управление на пациента трябва да се разглеждат отделно по време на бременност, раждане и следродилен период.

Лечението на бременността включва както общи принципи, така и лекарствена терапия. Общи принципи на лечение за всички групи бременни жени с разширени вени:

• амбулаторно наблюдение от хирург и акушер-гинеколог;
• диета (пълноценна, разнообразна, лесно смилаема храна, богата на витамини);
• предотвратяване на запек (обогатяване на диетата с ферментирали млечни продукти и растителни фибри);
• ограничаване на значителна физическа активност;
• нормализиране на условията на труд и почивка;
• ежедневно пребиваване в хоризонтално положение с повдигнат таз на 25-30° 3 пъти в продължение на 30 минути;
• Физиотерапия (упражнения, насочени към подобряване на функцията на мускулно-венозната помпа);
• динамично наблюдение на коагулограмата (веднъж на всеки 2 седмици).

Основният принцип на лекарствената терапия е използването на лекарства с венотонизиращи и ангиопротективни свойства (ендотелон, диовенор, ескусан), както и антитромбоцитни средства (фраксипарин, трентал, курантил, аспирин). Освен това е необходимо да се вземе предвид, че въпреки хиперкоагулацията в навечерието на раждането, жените с разширени вени се характеризират с хипокоагулация и склонност към значителна кръвозагуба по време на раждане и в ранния следродилен период. Този факт води до необходимостта от кръвен резерв при пациенти с разширени вени. Най-оптималната в този случай е техниката на автодонорство (приготвяне на собствена плазма от 32-ра седмица от бременността на 2 етапа със седемдневна почивка в обем от 600 мл). В 74% от случаите се диагностицира компенсирана или субкомпенсирана фетоплацентарна недостатъчност, което изисква употребата на лекарства, подобряващи функцията на фетоплацентарния комплекс. Важен принцип на терапията е и прилагането на психокорективна терапия, която включва включването на седативни лекарства (персен, седазен, екстракт от валериана) в терапевтичния комплекс.

Воденето на раждането при пациенти с разширени вени на външните гениталии и влагалището изисква специално внимание, тъй като именно през този период рискът от кървене и тромбоемболични усложнения е висок. По отношение на нараняването на разширените вени, най-опасен е краят на втория етап на раждането, т.е. моментът на поставяне и отрязване на главичката. По време на всяко от усилията за напъване, за да се предотврати преливането на разширените вени с кръв, е необходимо внимателно да се изстискат тъканите с разширени вени с длан през стерилна пелена. За да се предотврати разкъсване на разширените вени, трябва да се извърши перинеотомия, която в много случаи позволява да се избегне разкъсване на тъканите на външните гениталии и влагалището, засегнати от разширени вени. При опит за извършване на епизиотомия могат да се наранят разширени вени, невидими под кожата.

Разкъсването на разширени вени, вагинални вени и външни гениталии е съпроводено с активно кървене веднага след раждането на плода. В този случай незабавно се започва изследване на вагиналната лигавица, изолират се краищата на разкъсаните съдове от съседните тъкани и се лигират с кетгут, тъй като сляпото зашиване води до нарушаване на целостта на непокътнатите възли, повишено кървене и образуване на обширни хематоми. Раната се отваря широко, конгломератът от възли се изолира и се зашива многократно в посока, напречна на дължината на влагалището или големите срамни устни. След това във влагалището се поставя стерилен презерватив, напълнен с лед. След лигиране на разширените съдове и зашиване на раната на големите срамни устни, върху тях се прилага леден компрес за 30-40 минути.

В случай на неуспешен опит за зашиване и лигиране на кървящи съдове на вагиналните стени, се препоръчва плътна тампонада на вагината с марля, напоена с разтвор на аминокапронова киселина или изотоничен разтвор на натриев хлорид, за 24 часа или повече. За същата цел във вагината се поставя лед, а ректумът се тампонира с марля, напоена с вазелин.

При тежки разширени вени на външните гениталии и вагината е показано цезарово сечение.

В следродилния период се препоръчва ранно ставане (12 часа след раждането) и провеждане на лечебна физкултура. На родилки с тежки разширени вени на влагалището и външните гениталии, както и след хирургично раждане, се предписва фраксипарин 0,3 ml подкожно в тъканта на антеролатералната повърхност на корема след 6 часа (като се вземат предвид показателите на тромбоеластограмата и коагулограмата).

По този начин, разширените вени на влагалището и външните гениталии по време на бременност и раждане значително увеличават риска от кървене и тромботични усложнения, което изисква специално внимание и специални акушерски тактики. Стриктното прилагане на адекватна профилактика по време на бременност, спазването на принципите на раждане и следродилно водене при жени с разширени вени на външните гениталии и влагалището може значително да намали честотата на усложненията при този контингент бременни жени.

[ 5 ]