Разкъсване на ротаторния маншет на рамото: причини, симптоми, диагноза, лечение

Код по МКБ-10

S46.0. Травма на сухожилието на ротаторния маншон.

Какво причинява разкъсване на ротаторния маншон?

Разкъсването на сухожилията, изграждащи ротаторния маншон, обикновено е усложнение от луксация на рамото. Най-често сухожилията и на трите мускула се увреждат едновременно, но са възможни и изолирани разкъсвания на сухожилията на супраспинатуса или само на мускулите инфраспинатус и терес минор.

Анатомия на ротаторния маншон

Ротаторният маншон е антеролатералната част на капсулата на раменната става, в която са вплетени сухожилията на мускулите supraspinatus, infraspinatus и teres minor. Последните са прикрепени към съседните фасети на големия туберкул на раменната кост. Тази анатомична близост на фиксацията на мускулите позволи на травматологите да ги обединят в една група (ротаторен маншон), въпреки че се различават по функция: supraspinatus мускулът отвежда рамото напред и навън, infraspinatus и teres minor мускулите завъртат рамото навън.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми на разкъсване на ротаторния маншон

Трудно е да се открие разкъсване на ротаторния маншон в ранен етап, тъй като клиничната картина е маскирана от симптомите на изкълчване на рамото и последващо обездвижване с гипсова превръзка. Пациентите обикновено търсят помощ след продължително рехабилитационно лечение, което не е било успешно.

Пациентите се оплакват от дисфункция на раменната става, болка, умора и чувство на дискомфорт в нея.

Диагностика на разкъсване на ротаторния маншон

Анамнеза

Анамнеза: луксация на рамото, последвана от дългосрочно неуспешно лечение.

Инспекция и физически преглед

Палпацията разкрива болка в областта на големия туберкул. Особено характерни са двигателните нарушения - рамото не може да бъде отведено. При опит за извършване на това движение ръката активно се отвежда от тялото на 20-30°, след което се издърпва нагоре заедно с раменния пояс (симптом на Leclercq). Обхватът на пасивните движения е пълен, но ако рамото е отведено и не се задържа, ръката пада (симптом на падаща ръка). Освен това, при пасивно отвеждане на рамото се появява симптом на болезнено запушване на рамото, преминаващо хоризонталното ниво, възникващ поради намаляване на субакромиалното пространство.

Трябва да се отбележи, че когато тялото е наклонено напред, пациентът активно абдуцира рамото напред и навън до 90° или повече. Обикновено, когато човешкото тяло е във вертикално положение, рамото се абдуцира по следния начин: чрез свиване, супраспинатусният мускул притиска главата на раменната кост към гленоидната кухина, създавайки опора, а след това делтоидният мускул действа върху дългия лост на раменната кост. При разкъсване на сухожилието на инфраспинатуса, раменната става не се затваря, свиването на делтоидния мускул води до изместване на главата на раменната кост нагоре, т.е. до положение на сублуксация, тъй като осите на раменната кост и гленоидната кухина не съвпадат. При наклонено тяло тези оси са подравнени, свиването на делтоидния мускул може да затвори раменната става и да задържи крайника в хоризонтално положение.

В по-късните етапи на нараняване може да се появи симптом на „замръзнало рамо“, когато дори пасивното отвличане става невъзможно поради облитерация на торбичката на Ридел.

А. Ф. Краснов и В. Ф. Мирошниченко (1990) идентифицират и патогенетично обосноват нов симптом, характерен за разкъсване на ротаторния маншон - симптомът на "падащото знаме на шахматен часовник". Той се тества по следния начин: пациентът се моли активно или пасивно (поддържайки лакътя със здравата ръка) да премести ръката напред до хоризонтално ниво, заемайки междинно положение между супинация и пронация. След това ръката му се сгъва в лакътя под ъгъл от 90°. В това положение предмишницата не се поддържа и пада на медиалната страна (като знамето на шахматен часовник при прекъсване на времето), завъртайки рамото навътре. Причината е липсата на антагонисти на вътрешните ротатори и невъзможността да се задържи рамото, натоварено от сгънатата предмишница, в междинно положение между супинация и пронация.

Лабораторни и инструментални изследвания

При контрастна артрография на раменната става, руптурата на маншета се характеризира със запълване на субакромиалната бурса, която обикновено не комуникира със ставата, с контрастно вещество и намаляване или изчезване на субакромиалното пространство.

Диференциална диагноза на разкъсване на ротаторния маншон

Разкъсването на ротаторния маншон трябва да се диференцира от увреждането на аксиларния нерв, което се проявява чрез атония и атрофия на делтоидния мускул и загуба на кожна чувствителност по външната повърхност на горната трета на ръката.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечение на разкъсване на ротаторния маншон

Хирургично лечение на разкъсване на ротаторния маншон

Единственото лечение за тази патология е хирургичното. Най-често използваният метод е „саблевидният“ разрез, предложен от Кодман, който се провежда от средата на скапуларния гръбнак и успоредно на него през акромиона надолу с 5-6 см. Трапецовидният мускул и акромионът се пресичат, делтоидният мускул се дисектира, фиброзната пластинка, покриваща супраспинатусния мускул и субакромиалната бурса, се дисектира, достигайки до ротаторния маншон на рамото. В по-нови случаи рамото се абдуцира и краищата на събралите се сухожилия се зашиват със здрав шевен материал. Раната се зашива слой по слой, включително акромиона, който се закрепва с два копринени конца. Крайникът се фиксира с гипсова торакобрахиална превръзка за 4-6 седмици във функционално изгодно положение.

Трябва да се отбележи, че хирургичните интервенции при разкъсвания на ротаторния маншон са променливи и зависят от вида на нараняването, неговата продължителност и вторичните промени в областта на нараняването.

В ранните стадии на травмата, особено когато сухожилията са разкъсани от туберкулите, интервенцията може да се извърши от антеролатерален достъп без дисекция или резекция на акромиона. В по-късните стадии, когато сухожилията дегенерират, скъсяват се и се сливат с груби белези с околните тъкани, не е възможно да се зашият. Прибягват до пластични операции на Дебейр (преместване на мястото на прикрепване на супраспинатусния мускул) и Пат-Гуталие (едновременно преместване на супраспинатусния, инфраспинатусния и teres minor), които позволяват елиминиране на дефекта на ротаторния маншон.

Приблизителен период на неработоспособност

Работоспособността обикновено се възстановява 3-4 месеца след операцията.