Разкъсана аневризма на гръдната и коремната аорта: шансове за оцеляване, лечение

Сърдечно-съдовата система, в която циркулира аленочервената течност (кръв), поддържаща жизнеспособността на цялото човешко тяло, се състои от сърцето и множество съдове с различни размери. Най-големият от тях е аортата. Именно в аортата се наблюдава максимално кръвно налягане и ако стените на кръвоносния съд отслабнат, станат по-малко еластични, това причинява необратимото им преразтягане с образуването на аневризма. Самата аневризма може да не се проявява дълго време и да не пречи на нормалния живот на човек, но е необходимо да се знае, че в някои случаи може да възникне дисекация или руптура на аортната аневризма, а това е изключително животозастрашаващо състояние, което изисква незабавна професионална помощ от съдов хирург.

Полезна информация от анатомията

Във връзка с гореизложеното, изразът „руптура на аортата или образувана върху нея аневризма“ звучи плашещо. Затова не е изненадващо, ако читателят се интересува от въпроса къде се намира аортата, какво представлява тя, както и какво е аневризма и какви фактори могат да провокират нейното разкъсване.

Човешката кръвоносна система започва с ритмично свиващ се кух мускулен орган, който функционира като помпа. Този орган е наречен сърце и неговата цел е да осигури непрекъсната циркулация на кръв, която доставя кислород и хранителни вещества до всички човешки органи.

Големите кръвоносни съдове, които комуникират със сърцето, се разделят на артерии и вени. Първите отвеждат кръв от сърцето, вторите са отговорни за кръвоснабдяването на централния орган на кръвоносната система. Най-голямата човешка артерия е аортата, която е част от системното кръвообращение, снабдяващо цялото тяло с кръв, докато малката е отговорна само за кръвоснабдяването на белодробната система.

Аортата, която излиза от лявата камера на сърцето и е своеобразно продължение, може да се сравни с маркуч на помпа. Тази голяма артерия е много дълга и се простира по цялото човешко тяло.

Обичайно е да се разграничават 3 основни секции на аортата:

• възходящ (произхожда от лявата камера на сърцето и дебютира от разширената част, наречена булбуш),
• аортна дъга (започва някъде на седмия сантиметър от съда, има извита форма),
• низходящ (в областта на 4-ти гръден прешлен дъгата става права линия).

Възходящата аорта е скрита зад белодробния ствол, артерията, която започва малкото (белодробно) кръвообращение, и е покрита от перикарда. Диаметърът на артерията в тази част е около 2,5-3 см.

В областта на съединяването на втория ребреен хрущял и гръдната кост (основната кост на гръдния кош), аортата се стеснява до 2 см и приема формата на дъга, като леко се завива наляво и назад. Достигайки до четвъртия гръден прешлен, тя образува малък провлак, след което положението ѝ става почти вертикално.

Низходящата аорта от своя страна се разделя на 2 секции:

• гръдната област, която се намира в гръдната кухина в задния медиастинум,
• коремната област, която се счита за продължение на гръдната област и започва на нивото на 12-ия гръден прешлен.

Началният участък на гръдната аорта се намира в предно-лява позиция от хранопровода. След това, в областта на 8-ия прешлен, той се огъва около хранопровода от лявата страна и се спуска надолу по задната му стена.

Началото на коремната част се счита за аортния отвор на диафрагмата. Потапяйки се в този отвор, аортата се простира до 4-ти лумбален прешлен.

По протежение на аортата от нея се отделят клони с различни размери – артерии. Във възходящия участък това са дясната и лявата коронарна артерия. В областта на аортната дъга те произхождат:

• брахиоцефалният ствол, който от своя страна се разделя на дясната каротидна и подключичната артерия,
• лявата обща каротидна и подключичната артерия.

Низходящата част се разделя на гръдна част, където започват междуребрените, трахеалните и много други видове артерии, и коремна част. От коремната част излизат:

• цьолиакия, която след няколко сантиметра се разделя на лявата стомашна, общата чернодробна и слезковата артерии,
• мезентериални кръвоносни съдове, отговорни за кръвоснабдяването на червата и панкреаса,
• долната диафрагмална артерия, която кръвоснабдява диафрагмата и надбъбречните жлези,
• надбъбречна артерия,
• лумбални артерии,
• бъбречна артерия.

В областта на 4-5 лумбалните прешлени, коремната част на аортата е разделена на 2 части (настъпва нейното раздвоение): дясната и лявата обща илиачна артерия, чието продължение са бедрените артерии.

Отслабване на стените на големите кръвоносни съдове, които изпитват максимално кръвно налягане, може да възникне във всяка част на аортата или артериите, разклоняващи се от нея. Преразтягането на аортните стени води до тяхното отслабване и склонност към разкъсване в тази област. Разкъсването на аневризма на аортата или артериите, разклоняващи се от нея, е опасно във всеки случай. Но прогнозата в този случай зависи от много фактори: местоположението на аневризмата, нейната форма и размер, степента на увреждане на артериалните стени.

Аневризма и нейните последици

Аневризма на аортата и други големи артерии обикновено се нарича участък, където съдът претърпява патологична промяна във формата и размера си. В този участък се образува необичайно разширение с увеличаване на лумена на артериалния съд. Диагноза аневризма се поставя в случай на увеличение на лумена на съда 2 или повече пъти.

Прави се разлика между вретеновидна и сакуларна аневризма. Вертеновидна форма се наблюдава, когато има дифузно изпъкване на стените на артерията по целия ѝ диаметър. Сакуларната форма на аневризма се характеризира с появата на такова изпъкване в ограничена област на съда и формата му наподобява торбичка, стърчаща отстрани на артерията.

Аортата, както всички кръвоносни съдове, има трислойна стена. Под кръвно налягане, при наличие на рискови фактори за увреждане на аортата, могат да се разкъсат както отделни слоеве на съда, така и всичките 3 слоя. В първия случай говорят за дисекация на аортата. Обикновено такава ситуация се наблюдава на мястото на аневризма и аневризма се нарича дисекционна.

Аневризма е патологично изпъкване на аортните стени, което може да бъде придобито или вродено. Причините за придобитите аневризми са:

• възпалителни патологии на съдовата стена, причинени от инфекциозен фактор (аортит, който се развива на фона на сифилис, туберкулоза, следоперативни инфекции),
• дегенеративни промени в тъканите на аортата (атеросклероза на кръвоносните съдове, дефекти в структурата на аортната стена, възникващи след съдова хирургия),
• медиална аортна некроза (патология, чиито причини са неизвестни, проявяваща се в образуването на кистозни кухини (некротични огнища) във вътрешния слой на аортната стена),
• механично увреждане и нараняване на най-големия кръвоносен съд

Вродени аневризми могат да възникнат при наследствени патологии като синдром на Марфан, синдром на Елерс-Данлос, вроден дефицит на еластин и други патологии на съединителната тъкан, от която са съставени кръвоносните съдове.

Трябва да се каже, че рискът от аневризма е по-висок при хора с високо кръвно налягане (артериална хипертония) и наследствена предразположеност. Пушачите и любителите на алкохолни напитки са изложени на риск. Що се отнася до сексуалните предпочитания, тази патология е по-често срещана при мъжете. И най-често се среща при по-възрастни хора (60 години и повече).

Малката аневризма сама по себе си може да не причинява никакви симптоми, докато не нарасне и не започне да притиска близките органи. Тогава човек започва да изпитва болка с различна интензивност, плюс се появяват симптоми, които показват проблеми с притисканите органи. Ако аневризмата е локализирана в областта на гръдния кош, се появяват кашлица и затруднено дишане, гласът става дрезгав, а болката е локализирана в гръдната кост, гърба и врата. Ако аневризмата е локализирана в корема, човек усеща болка в епигастралната област, както и чувство на силно подуване на корема и гадене. Може да бъде измъчван от оригване, проблеми с уринирането и запек.

Това е неприятно, но не и най-опасното състояние. Най-голямата опасност е разкъсаната аортна аневризма. Но на това място стените на съдовете са най-малко издръжливи, така че целостта на аортата обикновено се нарушава в такива области. Това усложнение на аневризмата се счита за животозастрашаващо и се лекува строго хирургично.

Смята се, че руптурата на аортата в областта на гръдния кош се предшества от стратификация на стените на съдовете, когато само вътрешните слоеве са подложени на руптура. Но в коремната част на аортата руптурите в повечето случаи се случват неочаквано и всичките 3 слоя на аортната стена са увредени. В този случай настъпва тежко кървене и пациентите в по-голямата част от случаите умират. Може да се каже, че аневризма на коремната аорта е потенциално много опасно състояние, което изисква лечение дори в ранните етапи на развитие.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епидемиология

Според статистиката, най-често се образуват вретеновидни аневризми. Освен това, в 37% от случаите такива издатини се срещат в коремната част на кръвоносния съд. Малко по-рядко аневризми се диагностицират във възходящата част на аортата (около 23%). Патологични области по дъгата и низходящия клон на най-голямата артерия се откриват в по-малко от 20% от случаите. Много по-рядко аневризми се диагностицират в областта на ингвиналните и бедрените артерии.

Руптурата на дисецираща аортна аневризма се диагностицира много по-често от увреждането на аневризма, чиито стени са непокътнати. Ясно е, че трислойната стена може да издържи на по-големи натоварвания от тази, при която вътрешният или и вътрешният, и средният слой са увредени. Дисециращата аневризма, която представлява непълна руптура на аортната стена, има най-висок риск от руптура и най-лоша прогноза.

Най-опасно се счита разкъсването на аортата в коремната област, което има по-тежко протичане и определени трудности при диагностицирането.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори за руптура на аневризма на всеки голям съд включват:

• атеросклероза на кръвоносните съдове, тъй като образуването на холестеролни плаки по стените на артериите ги прави по-малко еластични,
• високо кръвно налягане, което причинява образуването на аневризма и впоследствие увеличава още повече напрежението в тази област,
• физиологични промени, свързани с възрастта, т.е. износване на различни тъкани на тялото,
• вродени заболявания на съединителната тъкан, в резултат на които се наблюдава нейното недоразвитие, което означава, че тя не може ефективно да изпълнява възложените ѝ функции,
• възпалителни съдови патологии, които допълнително отслабват вътрешните тъкани на съдовата стена (прогресиращият сифилис, например, може да провокира развитието на хроничен възпалителен процес в артериите и това увеличава риска от увреждане на стените при най-малкия стрес),
• повишено образуване на тромби, тъй като по-твърдият тромб ще упражнява по-голям натиск върху стената на аневризмата, отколкото течната кръв (и тромбите буквално се изтеглят в кухината на аневризмата, където впоследствие се натрупват, намалявайки лумена и увеличавайки натиска върху слабите стени)
• алкохолизъм и тютюнопушене (тези лоши навици създават голямо натоварване на сърцето, повишават кръвното налягане и съответно могат да се превърнат в рисков фактор за разкъсване на стените на сърцето и кръвоносните съдове)
• автоимунни и ендокринни заболявания, които водят до бързо разрушаване на кръвоносните съдове (най-често аортните руптури се срещат при пациенти с диабет, особено ако патологията е комбинирана със съдова атеросклероза, която е типична за диабета).

Трябва да се каже, че всяко повишено натоварване на сърцето може да провокира разкъсване на стените на аортата. Такова негативно въздействие върху сърцето може да бъде причинено от:

• силни емоции и стрес,
• прекомерна физическа активност (в случай на аневризма, дори умерено, леко повишено напрежение върху съдовете често е достатъчно, за да доведе до разкъсването им в слабото място),
• бременност и раждане (в този случай не само сърцето, но и други органи на жената изпитват повишен стрес, следователно бъдещите майки със сърдечно-съдови патологии се регистрират отделно, докато аневризма може да се образува както преди зачеването, така и през последните месеци и дни на бременността, и да се разкъса по време на раждане),
• наднормено тегло, затлъстяване, физическа неактивност, които влияят негативно на сърцето и кръвоносните съдове, като постепенно ги отслабват.
• травми на гръдния кош и перитонеума (например, аортната аневризма се разкъсва доста често при пътнотранспортни произшествия в резултат на силен удар по кормилната колона или по време на бой, когато ударът попада в областта, където преминават различни участъци от аортата). Ако ударът е силен, може да се разкъса дори неувреден участък от съда. В този случай обикновено се увреждат и 3-те слоя на аортата, което води до смъртта на пострадалия.

Защо се образуват патологични огнища, които впоследствие се превръщат в рисков фактор за руптура на аортната стена? Патогенезата на този процес се основава на многофакторност. Възпалителните и дегенеративни процеси в тъканите, образуването на холестеролни плаки по стените и травматични увреждания причиняват патологични промени в структурата на съдовата стена.

Структурните и геометрични промени в колагеновите и еластиновите влакна, изграждащи съдовата мембрана, водят до незабележимо разрушаване на артериалните стени, така че не е изненадващо, че при разтягане те не могат да се върнат в нормалното си положение. В същото време, някога увредената форма на стената не може да бъде коригирана по естествен път, а може да прогресира, т.е. размерът на аневризмата може постепенно да се увеличава и колкото по-голяма е площта на увреждане на съда, толкова по-висок е рискът от неговото разкъсване и толкова по-трудно е да се спаси животът на пациента.

Диаметърът на аневризмата е правопропорционален на налягането върху стените на съда и силата на разкъсване. При диаметър на аневризма по-малък от 5 см, рискът от разкъсване на стената се приближава до 1%, докато аневризма с диаметър седем сантиметра увеличава риска от разкъсване на тъканите до 30 процента или повече.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенеза

Смята се, че появата на фокус на патологично разтягане на стената на кръвоносния съд сама по себе си е един от основните рискови фактори за аортна руптура, тъй като на това място тъканта става по-тънка и по-малко еластична, така че може да се разкъса при всяко повишаване на натиска върху нея. Ясно е, че причините за аортна руптура ще бъдат тясно свързани с факторите, предизвикващи появата на самата аневризма, като най-често се среща в областта на повишеното напрежение на стените на съдовете.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми на разкъсана аневризма на аортата

Трябва да се каже, че човек може дори да не подозира за такава патология като аортна аневризма дълго време, тъй като изразените симптоми на заболяването обикновено се появяват, когато патологичната област достигне големи размери и започне да оказва отрицателно въздействие върху работата на други органи. Но руптурата на аневризма не може да протича асимптоматично.

Първите признаци на руптура на аневризма се считат за болка с висока интензивност. Локализацията на болката обаче може да варира в зависимост от местоположението на аневризмата. Руптурираната аневризма на гръдната аорта ще дебютира с пристъпи на болка в областта на гръдната кост, като симптомът може да се разпространява към гърба, раменете или врата, много по-рядко към корема, горните и долните крайници.

Подобна ситуация се наблюдава при разкъсване на аневризма на възходящата аорта, нейната дъга или низходяща част.

Най-често в този случай не говорим за пълна руптура, а за дисекционна аневризма, чиито симптоми се считат за:

• мигрираща болка (синдром на болка с трудно определяема локализация, причинен от кръвоизлив в лумена между аортните мембрани), те се наблюдават по време на образуването на хематом),
• тахикардия (учестен пулс, който е различен в горните и долните крайници),
• колебания в кръвното налягане, първо повишаване, а след това понижаване,
• неврологични симптоми, причинени от исхемия на мозъка и гръбначния мозък (отслабване на мускулите на половината тяло, намалена чувствителност или парализа на крайниците), нарушено съзнание, замаяност, увреждане на периферните нерви,
• поява на задух,
• дрезгав глас,
• силна слабост и изпотяване,
• блед или синкав цвят на кожата,
• образуване на оток и др.

В тежки случаи на изтичане на кръв извън аортата може да се развие хемоперикард, миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност и сърдечна тампонада.

Ако дисекцията на аневризмата се случи в низходящата гръдна или коремна аорта, могат да се появят симптоми на остра бъбречна недостатъчност, исхемия на храносмилателните органи или долните крайници.

Руптурата на коремна аневризма се характеризира с коремна болка. Клиничната картина на тази патология се характеризира със симптоми на остър корем: силна болка в тази област и напрежение на коремната стена. Най-често говорим за пълна руптура на аортните мембрани с характерните ѝ симптоми:

• появата на остра, непоносима болка в епигастриума (ако разкъсването е настъпило в гръдната част на аортата, локализацията на болката ще бъде различна),
• силно замаяност до загуба на съзнание и кома,
• гадене с пристъпи на повръщане,
• сухота на устната лигавица,
• синкав цвят на кожата,
• пулсът е слаб, нишковиден,
• студена пот,
• тежко, прекъсващо дишане,
• сърдечната честота се е увеличила,
• наблюдава се рязко понижаване на кръвното налягане и може да възникне колапс.

Интензивността и локализацията на симптомите на руптура на аортна аневризма се влияят от местоположението на нарушението на целостта на тъканите и размера на получения хематом. Ретроперитонеалната руптура на аортата се характеризира със силна, постоянна болка в корема и долната част на гърба. Колкото по-голям е хематомът, толкова повече той притиска нервните стволове. Това причинява мъчителен болков синдром, който не може да бъде облекчен с аналгетици.

Ако разкъсването на тъканта на съда е станало в горната част на коремната област или в низходящата част на гръдната аорта, болката може да се разпространи към сърцето, наподобявайки клиничната картина на разкъсана сърдечна аневризма. Разпространението на хематома към тазовата област ще причини болка не само в лумбалната област, но и в областта на слабините, перинеума. Възможно е облъчване към бедрото.

Например, руптура на аневризма на слезковата артерия, излизаща от коремната аорта, с ретроперитонеална руптура, се проявява като болка в лявата половина на корема и долната част на гърба. Образуването на хематом донякъде спира кървенето, но е съпроводено с появата на синини по страните, корема, бедрата и областта на слабините (в зависимост от размера и степента на хематома). Пациентите наблюдават понижаване на кръвното налягане и признаци на анемия. Симптомите от страна на корема в този случай не са толкова интензивни, което е свързано с малко количество кръв, изтичаща от аортата (не повече от 1 чаша).

Изтичането на кръв в коремната кухина е съпроводено с развитие на колапс, загуба на съзнание, студена пот, бледа кожа, слаб пулс и други опасни симптоми, като същевременно се усеща болка в целия корем. Проникването на кръв от артерията в стомашно-чревния тракт е съпроводено с болка в стомаха, червата или панкреаса. В последния случай болката ще бъде с поясен характер.

Симптомите на руптура на интраперитонеална аневризма са по-изразени, те са съпроводени с развитие на хеморагичен шок и прояви на вътрешно кървене. Наблюдава се силно подуване на корема и коремна болка, пулсът става чест, но много слаб, кожата е бледа, покрита със студена пот. Клиничната картина може да наподобява остър апендицит или перитонит. Освен това, патологията се характеризира със симптом на Шчеткин-Блумберг, когато болката се усилва при натискане и отдръпване на ръката от корема.

Симптомите на интраперитонеална руптура се развиват бързо, така че обикновено не остава време за диагностични мерки.

Ако аортна аневризма се разкъса във вена кава, се наблюдава постепенно прогресиране на симптомите: слабост, задух, учестен пулс, болка в корема и поясната област, подуване, което се разпространява към долната част на тялото и краката. В перитонеума лесно може да се усети пулсираща област; при прослушване ще се види появата на систолично-диастоличен шум над нея.

Разкъсване на аортна аневризма или големи артерии, разклоняващи се от нея, може да възникне и в дванадесетопръстника или други органи на стомашно-чревния тракт. В този случай са очевидни симптоми на стомашно-чревно кървене: черни изпражнения, образувани от смес от кръв и стомашно-чревно съдържимо, повръщане на кръв, бързо настъпващ колапс (рязък спад на кръвното налягане). Болковият синдром, локализиран в епигастралната област, не е определящ тук, въпреки че тези болки не могат да се нарекат слаби.

Важно е да се разбере, че аневризма, която най-често се локализира в областта на големи съдове с високо кръвно налягане, може да се образува и в по-малки артерии, които се разклоняват от аортата. Така че, илиачните артерии се разклоняват от коремната част на аортата, които плавно преминават в бедрената област. В тази област аневризма не се среща толкова често, а руптурата на аневризма на бедрената артерия може да се счита за рядка патология. Но това е възможно, както се вижда от следните симптоми: болка в краката, изтръпване на долните крайници, крампи, усещане за студ в краката и бяла кожа по стъпалата, поява на кървящи язви и синини в областта на предната коремна стена, слабините, слабост, понижено налягане, тахикардия.

Въпреки факта, че бедрената артерия не е толкова голям кръвоносен съд, колкото аортата, кървенето в случай на нейното разкъсване може да бъде доста тежко, а на мястото на хематома могат да се появят огнища на некроза и гангрена.

Форми

Вече отбелязахме, че руптура на аортна аневризма може да възникне навсякъде в този голям кръвоносен съд, а местоположението на руптурата определя прогнозата не само за здравето, но и за живота. Доста често лекарите използват опростена класификация, разделяйки аортата на 2 големи секции:

• руптура/дисекация на горната (проксимална) или торакална аорта,
• руптура/дисекация на долната (дистална) или коремната аорта.

Както виждаме, лекарите разглеждат 2 вида увреждания на аортната стена, които се считат за животозастрашаващи:

• пълно разкъсване, когато целостта на всички слоеве на съдовата стена е нарушена и кръвта изтича извън артерията,
• непълно разкъсване или разслояване с увреждане на 1-2 вътрешни слоя и проникване на кръв в пространството между слоевете на кръвоносния съд.

Според класификацията на американския кардиохирург Майкъл Дебейки, непълното увреждане на аортните стени може да се разглежда от тази гледна точка:

• дисекция на аортните стени едновременно във възходящия и низходящия отдел (генерализирана форма или тип 1)

• разкъсване на вътрешните мембрани на съда, локализирано главно във възходящата част и дъгата на аортата (тип 2),
• дисекация, локализирана в низходящата аорта (тип 3).

Класификацията на Станфорд разглежда само 2 вида пакети:

• дисекация на възходяща аорта (тип А),
• разкъсване на вътрешните мембрани на съда в областта на свода и низходящия участък (тип Б).

Тъй като аортната стена се състои от трислойна съединителна тъкан, нейното разкъсване се разглежда като последователно нарушаване на целостта на слоевете, започвайки от вътрешния и завършвайки с външния, който се разкъсва последен. Нарушаването на вътрешния слой води до факта, че кръвта започва да изтича в пространството между него и средния слой. Отделни компоненти на кръвта и повишеното налягане започват да разрушават средния слой, който също може да бъде увреден, освобождавайки кръвта по-нататък в пространството между субендотела и външната обвивка. Разслояването се засилва и в крайна сметка външният слой не може да го издържи, което, подобно на останалите, се разкъсва и кръвта излиза извън аортата.

Всички тези етапи следват един след друг, но интервалът между тях може да варира. Човек с дисекционна аорта може да умре в първите минути след разкъсването или да живее с тази патология в продължение на няколко години.

Съществува класификация на етапите или по-точно формите на аортна руптура:

• Остра форма, когато през първите 2 дни настъпва последователна смяна на етапите на руптура. На практика няма надежда човек да оцелее с тази форма на руптура, тъй като 9 от 10 пациенти дори нямат време да бъдат откарани в болница (смъртта настъпва у дома или по пътя към медицинско заведение).
• Субакутна форма. Продължителността на промяната на етапите на аортна дисекация в този случай може да достигне 2-4 седмици, което дава на човек известно време да разпознае заболяването и да потърси помощ.
• Хронична форма. В този случай разкъсванията са малки и има голяма разлика между етапите на деламинация. Процесът може да продължи от няколко месеца до няколко години, което позволява спасяването на човешки живот с помощта на операция, която е необходима независимо от формата на заболяването.

Може да се каже, че колкото по-бързо се сменят етапите, толкова по-малък е шансът човек да оцелее. При силен удар в сърцето или корема, например по време на автомобилна катастрофа или бой, аортата се разкъсва толкова бързо, че пострадалият може да почине в рамките на няколко минути поради силно кървене.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Усложнения и последствия

Ако ударите силно крака или ръката си, върху тях ще се образува голям хематом, който боли много при натиск и се подува поради кървене в тази област. Ако синината е малка, тя не представлява особена опасност, но голям, постепенно нарастващ хематом може да представлява сериозен проблем, който е изпълнен с тъканна некроза, развитие на гнойни процеси под кожата и ограничаване на подвижността на крайниците.

Когато целостта на тъканите е нарушена, започва да изтича кръв и колкото по-дълго продължава това, толкова по-зле ще се чувства пациентът. Дори при леко кървене, първо се опитваме да спрем кървенето.

Идентична ситуация се наблюдава при руптурирана аортна аневризма, но е важно да се разбере, че аортата не е периферен съд, чийто диаметър е незначителен, а кръвното налягане в нея е много по-високо. Тоест, не говорим за малък кръвоизлив, а за сериозен кръвоизлив, когато във вътрешните кухини се натрупват около 200 мл или повече кръв.

Самата аортна дисекация не винаги води до тежко кървене, но има нарушения на кръвообращението, които в крайна сметка могат да доведат до исхемичен миокарден инфаркт или инсулт. Факт е, че аневризма създава условия за образуване на кръвни съсиреци, които от своя страна могат да запушат кръвоносните съдове, предотвратявайки потока на кръв, пренасяща кислород до тъканите на тялото. А мозъкът и сърцето са първите, които страдат от хипоксия. Исхемичните нарушения правят тъканите на органите слаби и неспособни да изпълняват функциите си.

Често се запушват по-малки съдове, обикновено отговорни за храненето и дишането на тъканите на долните крайници. Краката започват да мръзнат по-често, увеличава се рискът от измръзване и развитие на язвени процеси.

Проникването на кръв между слоевете на аортната стена също причинява некротични процеси в тъканите, които ги отслабват и водят до разкъсване, което се счита за доста често срещано и най-опасно усложнение.

Проникването на кръв в гръдния кош или коремната кухина има своите неприятни последици. В първия случай се получава компресия на белодробната тъкан и изместване на медиастиналните органи, дихателната недостатъчност се увеличава и рискът от хеморагичен шок, причинен от вътрешно кървене, се увеличава. Съсиряната кръв причинява развитие на гнойни процеси в плеврата. Хемотораксът се счита за спешно състояние, което може да доведе до смърт на пациента.

Проникването на различни вещества и течности, включително кръв, в коремната кухина се превръща в рисков фактор за развитието на гнойно-възпалителни процеси там. Перитонитът е едно от най-животозастрашаващите състояния за човек, което може бързо да завърши със смърт. Особено ако има тежка кръвозагуба със спадане на налягането и остри признаци на анемия. Ето защо руптурата на интраабдоминална аневризма се счита за най-опасното състояние, което в по-голямата част от случаите завършва със смъртта на пациента.

Оказва се, че както и да го погледнете, спуканата аортна аневризма не минава безследно и смъртта на човек е въпрос на време, ако не му бъде оказана своевременна помощ. И е по-добре тази помощ да се окаже на етапа на образуване на аневризмата, а не когато се диагностицира спукване на нейните мембрани.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Диагностика на разкъсана аневризма на аортата

Самата аневризма е потенциално опасно състояние, което многократно увеличава риска от разкъсване на тъканите на най-големия кръвоносен съд. Следователно, колкото по-рано се открие такъв патологично разтегнат участък от съдовата стена, толкова по-големи са шансовете за предотвратяване на неговото разкъсване.

Аортната аневризма е състояние, което може да се открие както по време на рутинен преглед (например при асимптоматично протичане), така и когато пациентът потърси медицинска помощ поради болка в сърцето или епигастриума по време на рентгенография на гръдния кош и корема. Аневризма във възходящата аорта може да се открие по време на трансторакална или трансезофагеална ехокардиография, а в низходящата аорта – чрез доплерова ултрасонография на съдовете на гръдния кош или коремната кухина.

Магнитно-резонансната компютърна томография и аортографията помагат за изясняване на различни параметри на аневризмата. Последната, макар и да се счита за инвазивен метод, позволява да се открие локализацията на началния участък на руптурата, да се оцени дължината на дисецирания участък, различни нарушения в структурата на съда, водещи до дисекция на тъканите на аортната стена, размера на лумена и други диагностично важни параметри. Докато томографията позволява да се определи посоката на дисекцията, участието на аортните клонове в процеса, състоянието на аортната клапа.

Но ако в повечето случаи пациентите идват пеша, за да диагностицират нормална и дисекционираща аортна аневризма, то при нейното разкъсване човекът обикновено се докарва с линейка и диагностичните процедури се извършват директно на операционната маса.

Задачата на лекаря в този случай е възможно най-скоро да оцени местоположението на разкъсването и размера на хематома, за да вземе решение за по-нататъшния план за лечение. В този случай на помощ идват компютърна и магнитно-резонансна томография, ултразвуково изследване, лапароскопия, аортография и други налични методи. Факт е, че при разкъсване на аортата всяка минута е от значение, така че често не остава време за транспортиране на пациенти до центрове, оборудвани с ЯМР и КТ апаратура.

Ясно е, че оплакванията на пациента и бледата кожа няма да са достатъчни, за да се постави предварителна диагноза. По време на палпация лекарят може да открие пулсиращо уплътнение в перитонеума, което показва наличието на аневризма в коремната аорта (въпреки че пулсацията не винаги се усеща). Слушането на сърдечните звуци ще покаже наличието на систолични шумове в проекцията на разширения участък на аортата. Кръвните изследвания ще покажат признаци на анемия.

Инструменталната диагностика позволява на лекаря да визуализира своите подозрения и да оцени степента на тяхната опасност. По този начин, ултразвуковата ангиография позволява визуална оценка на размера на аневризмата, местоположението на руптурата и размера на хематома в близост до аортата. С помощта на спирална компютърна томография е възможно да се оцени не само местоположението и размерът на руптурата, но и връзката ѝ с различни артерии, които се разклоняват от най-големия кръвоносен съд, а именно аортата, и да се разграничи стар хематом от нов. Наличието на руптура ще бъде показано и от изместването на близките органи спрямо аортата.

Компютърното или магнитно-резонансно сканиране не само помага да се определи методът на лечение на руптурата, но също така, ако е необходимо аортно стентиране, позволява да се определи размерът на стента.

Важно е да се разбере, че не всички клиники са оборудвани за извършване на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, така че обикновено се стига до рентгенови снимки и ултразвук. Ако тези изследвания не са възможни и индикаторът за горно налягане (систолично кръвно налягане) е не по-малко от 90 mm Hg, на помощ идват ендоскопски техники (лапароскопия), които са ефективни в случай на руптура на коремната аорта. В този случай, руптура на съда ще бъде показана от откриването на хематом в областта на аортата близо до тънките черва, както и наличието на кръв, която оцветява серозната течност в аленочервено.

Лапароскопията може да бъде полезна и в следоперативния период за оценка на качеството на операцията и процесите на възстановяване.

Аортографията (контрастна рентгенография) е диагностичен метод, използван в ситуации, когато диагнозата е трудна или лекарят се нуждае от повече информация за:

• връзката между аневризмата и клоните на аортата,
• разпространението на патологичния фокус до мястото на бифуркация на дисталната част на съда и прехода му в илиачните артерии,
• да се изясни естеството на увреждането на клоните, простиращи се от аортата,
• за откриване на такава рядка патология като аортокавалните фистули.

Трябва да се каже, че руптурата на аортната аневризма е диагностично доста сложна ситуация. От една страна, трябва да се действа бързо, защото времето, прекарано в диагностика, може да струва живота на човек, но от друга страна, симптомите на патологията могат да наподобяват много други заболявания, а клиничната картина може да се променя значително в зависимост от местоположението на руптурата, нейния размер и характер.

[ 35 ]

Диференциална диагноза

Най-голямата трудност е диференциалната диагностика на руптурата на аневризма на коремната аорта. Характерните за нея симптоми на остър корем могат да се наблюдават при панкреатична некроза, остър холецистит, апендицит, перитонит, причинен от перфорация на стомашна язва или руптура на цекума и др. Болката в долната част на гърба, характерна за руптура на аортата в коремната ѝ част, е също признак на остри заболявания на бъбреците и урогениталния тракт, радикулитът, болките в областта на гърлото са характерни за обостряния на панкреатит. Симптомите на вътрешно кървене изискват диференциране на аортното кървене от стомашно-чревното.

Предполагаема диагноза в този случай може да бъде „остра обструкция на бифукацията на аортата и нейните клонове, захранващи долните крайници“. По принцип тромбозата на съдовете, причиняваща обструкция, е напълно възможна, но ако обърнете внимание само на тази точка, причиняваща исхемия на долните крайници, може да не забележите навреме много по-голяма опасност, която е руптура на аортата.

Ако говорим за дисекация или руптура на аортата в гръдната област, тогава симптомите ѝ, като кашлица и затруднено дишане, могат да подведат лекаря, наподобявайки симптомите на възпалителни заболявания на дихателните пътища. Така пациентът може да бъде прегледан от терапевт или пулмолог, докато очевидно има кардиологичен проблем.

Подобни грешки и забавяне при поставянето на окончателна диагноза често водят до трагични последици. Вината на лекарите обаче не е толкова голяма, колкото изглежда. Опасна патология с толкова противоречиви прояви понякога създава трудности при поставянето на диагноза дори за опитни клиницисти с дългогодишен опит, да не говорим за парамедици и терапевти, които нямат такива знания.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Лечение на разкъсана аневризма на аортата

Ако дори опитен лекар не винаги може точно да диагностицира и оцени степента на опасност от дадена патология на око, тогава какво можем да кажем за хора, които не са посветени в медицинските въпроси. Въпреки това, пациентите с аортни руптури, близо до които може да се намира такъв непосветен човек, могат да разчитат само на него и животът на пациента ще зависи от правилността на действията за оказване на първа помощ на пострадалия.

Първа помощ при руптура на аортата

Същото трябва да се направи, ако се появят симптоми, които са част от клиничната картина на руптурирана аортна аневризма и представляват опасност за живота? Преди всичко, няма нужда да се паникьосвате или да се опитвате да сравнявате тези симптоми с прояви на други заболявания с надеждата за най-доброто, приемайки, че това е обостряне на заболявания на стомашно-чревния тракт или дихателната система. Бледата кожа, рязкото спадане на кръвното налягане, нишковидният пулс, проблемите с дишането и внезапната силна болка с различна локализация съвсем не са безопасни симптоми, чието тълкуване е работа на специалист. Следователно, във всеки случай, когато се появят, е необходимо:

• Незабавно се обадете на линейка, като не забравяте да споменете изключително тежкото състояние на пациента и съмнението за остра сърдечно-съдова патология (в този случай реанимацията трябва да пристигне и то за кратко време).
• Ако на човек преди това е била поставена диагноза аневризма, е наложително да се уведоми операторът на линейката, а след това и парамедикът за тази диагноза.
• Необходимо е също така да се осигури свободен достъп на лекаря до входа и апартамента (къщата), за да може помощта да пристигне възможно най-скоро.
• Пациентът трябва незабавно да бъде положен върху равна хоризонтална повърхност, с леко повдигната глава спрямо краката.
• Дрехите на пострадалия не трябва да стягат гръдния кош и коремната кухина: разкопчайте яката и горните копчета на ризата (ако е необходимо, разкопчайте дрехите напълно или ги свалете), разхлабете корсета или колана.
• Пациентът може да изпита психическо и двигателно възбуждане, така че трябва да се опитате да го предпазите от ненужни движения и да осигурите неподвижно положение, което ще повлияе на интензивността на кървенето, защото именно тежкото кървене често причинява смъртта на пациента.
• Проблемите с кръвообращението, причинени от спукана аорта, водят до това, че тъканите не получават достатъчно кислород, така че за да се намалят симптомите на кислороден глад, е необходимо да се увеличи съдържанието на кислород в кръвта, като се позволи достъп на свеж въздух в помещението, където се намира пациентът (това също ще улесни дишането на пострадалия).
• Първата мисъл на мнозина, когато възникнат здравословни проблеми, е желанието да облекчат състоянието на пациента с хапчета, но тъй като диагнозата на заболяването е неизвестна, е трудно да се ориентирате с лекарства за първа помощ. Не се препоръчва даването на лекарства за кръвно налягане, аналгетици, лаксативи и други лекарства. Най-добрият вариант за намаляване на болката при остри сърдечно-съдови патологии е таблетка нитроглицерин под езика.
• Преди пристигането на линейката, на пациента не трябва да се дава храна или напитки.
• Появата на силна болка, особено в сърцето и долната част на корема, често е причина за паника у самия пациент. В този случай е необходимо да се опитате да успокоите човека, защото тревогите могат само да повишат налягането в сърцето и кръвоносните съдове, което ще увеличи силата на кървенето.

Тъй като не знаем точно с какво си имаме работа, е по-добре да не правим никакви други опити да помогнем на пациента. Единственото, което можем да направим, е да му осигурим почивка на легло и спокойствие, а лечението на пострадалия и поддържането на жизнените му функции трябва да се занимават със специалисти, още повече, че лечението на руптура на аневризма е хирургично, защото от такъв голям съд, идващ директно от сърцето, може да изтече голямо количество кръв под налягане и е невъзможно този процес да се спре с медикаменти.

Руптурата на аортната аневризма е състояние, което изисква спешна помощ и ще бъде голям успех, ако човекът бъде доставен жив в болницата. Лекарите обаче винаги се надяват на най-доброто. Борбата за живота на пациента започва още в линейката и в спешното отделение, където се определят Rh факторът и кръвната група, показателите за хемостаза, поставят се катетри в централната вена и пикочния мехур.

При пристигане в медицинско заведение, пациентът често почти веднага се изпраща в отделението за интензивно лечение, където за кратко време се извършват диагностични мерки, позволяващи разработването на ефективен план за лечение на пострадалия, оценяват се функциите на жизненоважни органи: сърце, бъбреци, бели дробове. Наред с диагностиката се измерват различни параметри: кръвно налягане, сърдечна честота, телесна температура, честота и честота на дишане и др. При необходимост незабавно се свързват животоподдържащи апарати.

Лекарите имат ограничен избор от методи за лечение на руптура на аортна аневризма. Това е или вътрекухинна операция, или ендопротезиране (стентиране) на аортата, което във всеки случай е операция. За съжаление, традиционните медикаментозни и физиотерапевтични лечения остават безсилни в този случай.

Вътрекухинната хирургия включва отваряне на гръдната кост или коремната кухина (в зависимост от мястото на разкъсването), отстраняване на частта от аортата, където е нарушена целостта на съдовата стена (резекция на аневризма) и поставяне на синтетична протеза в тази област. Това е доста често срещана операция, чиито характеристики са добре познати на кардиохирурзите (важно е да се разбере, че операцията на големи съдове може да се извърши само от специалист, т.е. съдов или кардиохирург).

Но подобни операции имат много недостатъци: ниска преживяемост поради високата травматичност на интервенцията и висок риск от развитие на всякакви усложнения. Факт е, че повечето пациенти с аортна руптура имат и други проблеми със сърдечно-съдовата система. Това са миокардна исхемия, мозъчно-съдови инциденти, аритмия, артериална хипертония, атеросклероза на каротидните артерии и др., които могат да се превърнат в рисков фактор за развитие на всякакви усложнения и дори да бъдат противопоказание за операция. Лекарят трябва да оцени риска от извършване на подобна операция, а той често е изключително висок, водещ до фатален изход.

За разлика от коремната хирургия, ендопротезирането се счита за нискотравматичен метод за извършване на хирургични действия, което прави възможно прилагането му при пациенти със сърдечно-съдови заболявания. В този случай се използва трансваскуларно въвеждане на протези (стентове), укрепващи съдовите стени и заместващи тъканите на увредената област. Обикновено стентът се поставя в бедрената артерия под местна анестезия, която се понася много по-добре от общата анестезия, необходима за интракавитарна хирургия. Стент-графът се поставя в сгънато състояние с помощта на проводима система, която се отстранява след отваряне на стента на мястото на разкъсването. Ендопротезирането се извършва под рентгенов контрол.

Първата и основна цел на аортната хирургия е да се спре вътрешното кървене, което може да се направи по различни начини:

• чрез прилагане на специални скоби към артериите,
• чрез въвеждане на специален балонен катетър в артериалното легло,
• компресия на аортата и др.

Ако няма възможност за извършване на спешна операция и забавянето е равносилно на смърт, се извършва пневматична компресия на тялото, което позволява да се спечелят от 2 до 5 часа време.

Но не е достатъчно кървенето да се спре хирургически. Необходимо е също така да се възстанови целостта на аортата и нормалният кръвоток в нея, за което помагат синтетичните протези. Освен това е необходимо да се премахнат симптомите на заболяването: облекчаване на болката, нормализиране на кръвното налягане, провеждане на превантивни мерки за предотвратяване на бъбречна недостатъчност и някои други мерки, които подобряват състоянието на пациента и ускоряват възстановяването след операцията.

Последици след операцията

Въпреки огромния опит на съдовите хирурзи и широко използваните нискотравматични методи за лечение на руптура на аортна аневризма, подобни операции далеч не винаги са успешни. Случва се пациентът да почине просто на операционната маса или след операцията. Статистиката е особено неблагоприятна за възрастните хора и тези със сърдечно-съдови заболявания.

Възстановяването и рехабилитацията след руптура на аортна аневризма могат да протекат по различни начини. В зависимост от вида на операцията, пациентът трябва да остане в болницата за определен период от време. След вътрекухинна интервенция е задължителен болничен престой от 2 седмици, а след съдово стентиране пациентът може да се върне у дома след 2-3 дни. След традиционна интервенция следоперативният период се удължава до 14 дни, след което пациентът може да бъде изписан у дома, но само ако протезата е в задоволително състояние след отстраняване на конците. Но ендопротезирането предвижда съкращаване на целия рехабилитационен период до 14 дни.

Неприятни последици след операция, които принуждават пациента да остане в болница под наблюдението на лекар, се считат за:

• кървене в областта, където са поставени шевовете,
• запушване на кръвоносните съдове от кръвни съсиреци,
• възпаление на тъканите в областта на хирургическите конци,
• белодробен оток,
• дистална миграция (изместване) на стента,
• запушване на протезата,
• запушване на бъбречните артерии с палатка,
• дисфункция на уринирането (лош прогностичен признак, показващ прогресираща бъбречна недостатъчност, която отново може да причини смъртта на пациента).

Усложненията по време на ендопротезиране се срещат много по-рядко, отколкото по време на коремна хирургия (не повече от 20% от случаите). За да бъде изписан пациентът от болницата, рентгеновите и лабораторните данни трябва да са нормални.

След изписване от болницата, пациентът е длъжен да се подлага на месечни прегледи от кардиолог и, ако е необходимо, да посещава лекар за всякакви необичайни симптоми. Това е необходимо условие, което трябва да се спазва през първата година.

За да се избегнат евентуални усложнения, човек ще трябва постоянно да следи нивото на кръвното налягане и, ако то се повиши, да приема антихипертензивни лекарства, да избягва тежки физически натоварвания и стресови ситуации и да се храни правилно. Лекарите не ограничават пациентите в движение, но преумора в този случай е неприемлива и пациентите се уморяват много бързо дори от обикновена проста домакинска работа.

Ако пациент, претърпял руптура на аортна аневризма, впоследствие бъде насочен за операция на други органи, включително стоматологична хирургия, е необходим курс на антибиотична терапия за предотвратяване на различни усложнения, както и антихипертензивни лекарства и антикоагуланти, които ще предотвратят образуването на кръвни съсиреци.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Предотвратяване

Превенцията на руптура на аортна аневризма преди операция може да включва навременно лечение на нововъзникващи сърдечно-съдови заболявания, отказване от лоши навици и превантивни медицински прегледи.

Тъй като 90% от случаите на образуване на аортна аневризма са причинени от атеросклероза на съдовете, такава опасна патология може да се избегне чрез провеждане на профилактика на атеросклерозата: спазване на диета, която включва минимално количество мазнини и вреден холестерол, умерена, но редовна физическа активност, отказване от тютюнопушене и пиене на алкохол, използване на народни рецепти за прочистване на съдовете от холестеролни плаки.

Ако е открита аневризма, човек трябва редовно да посещава кардиолог, който ще следи състоянието на пациента, предписвайки необходимите изследвания (например доплерография или дуплексно сканиране на кръвоносните съдове). Сега ще е необходимо постоянно да се следи нивото на кръвното налягане и холестерола в кръвта.

Ако човек научи за аневризма едва когато тя се разкъса или просто пренебрегне изискванията за предотвратяване на руптура на аортна аневризма, вече няма да е възможно да избегне операция. Но дори и след операцията, пациентът ще трябва да спазва определени изисквания, които ще предотвратят рецидив на заболяването, тъй като причината за аневризмата не се отстранява хирургично:

• пълно отхвърляне на лошите навици (тютюнопушене, пиене на алкохол),
• щадящ режим поне 1 месец след операцията (ограничаване на физическата активност, избягване на емоционални преживявания и нервно напрежение),
• поддържане на тегло в рамките на възрастовата норма,
• редовно измерване на кръвното налягане (2 или повече пъти на ден) и неговото намаляване, ако показанията надвишават 130/85 mm Hg,
• правилно хранене (частични хранения, храната трябва да бъде достатъчно нарязана, строг подбор на продукти и ястия).

Що се отнася до диетата на пациентите след операция на аортата. Забранено е да се консумират пикантни, пържени храни, продукти, съдържащи животински мазнини, тлъсти меса и риби, богати бульони, карантии, силен чай и кафе, какао и шоколад в големи количества. Забранени са и продукти, които причиняват повишено образуване на газове (боб и бобови растения, прясно и кисело зеле, бял хляб и др.), както и газирани напитки.

Количеството сол в ястията трябва да се ограничи до 4-5 г на ден, количеството изпита вода - до 1 литър на ден. Но продукти, които имат слабителен ефект, ще бъдат от полза за такива хора. Сушените кайсии и сини сливи се считат за особено полезни, които се съчетават добре с ленено семе.

В продължение на шест месеца след операцията физическата активност трябва да е ниска, но също така трябва да се избягва хиподинамия. Ако лекарят разреши, 4-5 месеца след лечението можете да практикувате здравословно ходене, плуване и бавно бягане. По-добре е да започнете да спортувате под наблюдението на специалисти като част от рехабилитационните програми.

Струва си също да се ограничи повдигането на тежки предмети. Максималното тегло на повдигнатите предмети е 5 кг, в противен случай не можете да избегнете повишено налягане или повреда на шевовете.

Сега човекът ще трябва да бъде особено внимателен, защото може просто да не преживее многократното образуване и разкъсване на аортната аневризма. Смъртността дори при първите операции е много висока, а какво да кажем за подобни интервенции в работата на отслабения от болестта и нейното лечение организъм.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Прогноза

Руптурата на аортната аневризма е патология, която не оставя пациентите без шанс за оцеляване без професионално лечение. Никакви хапчета, народни средства или физиотерапия не могат да помогнат в подобна ситуация. Само навременното спиране на кървенето и операцията по протезиране на съдове дават надежда на човек, макар и много слаба. Около 90 процента от пациентите, претърпели коремна операция, умират в близко бъдеще. Прогнозата след стентиране на съдове е по-благоприятна, въпреки че по-късно може да се наложат допълнителни операции (стентът има ограничен период, през който може да изпълнява добре функциите си).

Трябва да се каже, че аортната хирургия позволява на 50% от пациентите да живеят още 5 или повече години, което също е важно. Но дори и при липса на усложнения веднага след операцията, могат да възникнат дългосрочни последици, като например:

• образуване на тромби и запушване на кръвоносни съдове от тромби,
• образуване на фистули в червата (това е възможно след операция на коремната аорта),
• нагнояване на тъканите в областта на протезата,
• влошаване на сексуалната функция и пикочно-половата система.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]