Първична хемохроматоза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Първичната хемохроматоза е вродено заболяване, характеризиращо се с тежко натрупване на желязо, причиняващо увреждане на тъканите. Заболяването не се проявява клинично, докато не се развие увреждане на органите, често необратимо. Симптомите включват слабост, хепатомегалия, бронзова пигментация на кожата, загуба на либидо, артралгия, прояви на цироза, диабет, кардиомиопатия. Диагнозата се основава на измервания на серумното желязо и генетични изследвания. Лечението е серия от флеботомии.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Заболяването е автозомно-рецесивно, честотата в Северна Европа на хомозиготната форма е 1:200, а на хетерозиготната форма е 1:8. Заболяването е рядко срещано в Азия и Африка. Пациентите с клинична хемохроматоза са хомозиготи в 83% от случаите.

Обикновено заболяването не се проявява до средна възраст. При 80-90% от хората, към момента на развитие на симптомите, общите запаси от желязо са по-големи от 10%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини първична хемохроматоза

Почти всички първични хемохроматози са причинени от мутация в гена HFE. Първичните хемохроматози, които не са свързани с HFE, са редки и включват феропортинова болест, ювенилна хемохроматоза и много рядката неонатална хемохроматоза, хипотрансферинемия и ацерулоплазминемия. Клиничните последици от претоварването с желязо са сходни при всички видове заболявания.

Повече от 80% от хемохроматозите, свързани с HFE, са причинени от хомозиготна C282Y мутация или комбинирана хетерозиготна C282Y/H63D мутация. Механизмът на претоварване с желязо е повишена абсорбция на желязо от стомашно-чревния тракт. Хепцидинът, наскоро идентифициран пептид, синтезиран от черния дроб, контролира механизма на абсорбция на желязо. Хепцидинът с нормален HFE ген предотвратява прекомерната абсорбция и натрупване на желязо при здрави индивиди.

Общото съдържание на желязо в организма при тази патология може да достигне 50 g в сравнение с нормалното ниво от около 2,5 g при жените и 3,5 g при мъжете. Отлагането на желязо в органите катализира генерирането на свободни реактивни хидроксилни радикали.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми първична хемохроматоза

Тъй като желязото се натрупва в много органи и тъкани, симптомите могат да бъдат мултиорганни или системни. При жените слабостта и системните симптоми се развиват рано; при мъжете цирозата или диабетът са чести начални прояви на хемохроматоза. Хипогонадизмът е типичен и при двата пола и може да причини различни прояви. Чернодробното заболяване е най-честото усложнение и обикновено прогресира до цироза, а в 20-30% от случаите се трансформира в хепатоцелуларен карцином. Сърдечна недостатъчност се развива при 10-15% от нелекуваните пациенти, тежка пигментация на кожата - при 90%, диабет и неговите потенциални усложнения (нефропатия, ретинопатия, невропатия) - при 65%, а артропатия - при 25-50%.

Ювенилна хемохроматоза

Рядко автозомно-рецесивно заболяване, причинено от мутация в гена HJV, която нарушава транскрипцията на протеина хемоювелин. Среща се предимно при юноши. Нивата на феритин са по-високи от 1000, а насищането на трансферина е по-голямо от 90%. Симптомите и признаците включват прогресивна хепатомегалия и хипогонадотропен хипогонадизъм.

Диагностика първична хемохроматоза

Хемохроматозата се подозира при наличие на типични симптоми, особено при наличие на необяснима чернодробна дисфункция и при пациенти с фамилна анамнеза. Тъй като симптомите се развиват едва след увреждане на тъканите, диагнозата е желателна преди появата им (което често е трудно). При съмнение за хемохроматоза се определят серумното желязо, сатурацията на серумния трансферин, серумния феритин и се извършват генни изследвания.

Серумното желязо е повишено (>300 mg/dL). Насищането на серумния трансферин обикновено е >50% и често >90%. Серумният феритин е повишен. Генетичното изследване е окончателният диагностичен тест. Други механизми на претоварване с желязо, като вродена хемолиза (напр. сърповидно-клетъчна анемия, таласемия), трябва да бъдат изключени. Желязостатъчният статус на черния дроб може да бъде измерен чрез високоинтензивен ЯМР. Тъй като развитието на цироза влошава прогнозата, се препоръчва чернодробна биопсия при пациенти с необяснимо висок серумен феритин (напр. >1000), като се вземе предвид възрастта, на която феритинът може да се повиши, и повишените чернодробни ензими, които могат да понижат феритина. Желязостатъчният статус на черния дроб може да потвърди отлагането на желязо в тъканите. Трябва да се изследват роднини от първа степен на пациенти с първична хемохроматоза. В повече от 95% от случаите се определят C282Y и H63D.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение първична хемохроматоза

Флеботомията е прост метод за отстраняване на излишното желязо в повечето случаи, като удължава преживяемостта, но не предотвратява развитието на хепатоцелуларен карцином. След поставяне на диагнозата, около 500 mL кръв (около 250 mg желязо) се изпускат седмично, докато нивата на серумното желязо се нормализират и насищането на трансферина е по-малко от 50%. Седмичната флеботомия може да е необходима в продължение на няколко години. След като нивата на желязо се нормализират, се извършват допълнителни флеботомии, за да се поддържа насищането на трансферина под 30%. Показано е лечение на диабет, сърдечна дисфункция, еректилна дисфункция и други вторични прояви.