Изследване на обонятелния орган

Изследването на обонятелната функция е от голямо значение като много ефективен метод за диагностициране на заболявания на ПНС и ЦНС. Много от така наречените есенциални аносмии или „паросмии“ могат да бъдат свързани с определени органични заболявания на вътречерепните структури, пряко или косвено свързани с обонятелните центрове и техните проводници. Често обонятелните нарушения, най-често едностранни (например обективна хипосмия или обонятелни халюцинации), могат да се проявят сред най-ранните симптоми на вътречерепно заболяване. В контекста на тези разпоредби най-ценните методи са количествената оценка на обонятелната функция, позволяваща да се прецени динамиката на патологичното състояние и ефективността на лечението.

Анамнеза

Пациентът се разпитва по общоприетата схема. Установяват се признаците на промени в обонянието: намаление, отсъствие, засилено възприятие; дали миризмите предизвикват асоциации или паросмия (например, миризмата на определено вещество се възприема като миризма на друго или непознато вещество). Установява се също дали определени миризми причиняват бронхоспазъм, палпитации или някакви вегетативни реакции. Изяснява се времето на възникване на обонятелните нарушения, тяхната периодичност или непрекъснатост, динамика, възможна причина. Изяснява се характерът на заболяванията, отдалечени и непосредствени преди обонятелното нарушение, тяхната тежест, какви признаци са съпътствали тези заболявания (травми, остри мозъчно-съдови инциденти, инфекциозни заболявания, отравяния), както и естеството на професията и наличието на професионални опасности (пари на агресивни и токсични течности, аерозоли, дим и прах в помещението).

Всички методи за обонятелно изследване се делят на субективни, косвено обективни и обективни. В ежедневната клинична практика се използват предимно субективни методи, основани на представянето на тествано вещество на изследваното лице и неговия словесен отчет („да“, „не“, „да, но не мога да определя“, нарича се специфична миризма).

Косвено-обективните методи се основават на обективното регистриране на така наречените обонятелно-вегетативни реакции, които възникват в отговор на активирането на проекционните системи на подкорковите обонятелни центрове, техните връзки със стволовите структури и хипоталамуса. Тези реакции могат да включват промени в сърдечната честота, фазови промени в дихателния цикъл, промени в дихателната честота, олфактонупиларни рефлекси, промени в галваничния кожен отговор и др. При използване на тези методи, косвените признаци за функционирането на обонятелния орган са посочените вегетативни реакции, реализирани по рефлекторния път: „рецептор - обонятелна луковица - подкоркови обонятелни центрове“. Наличието на тези реакции обаче не е абсолютен показател за нормалното функциониране на обонятелния анализатор, тъй като изолирани нарушения, които възникват в кортикалната зона на третия неутрон, макар и да засягат кортикалната функция на анализатора (възприятие, разпознаване, диференциация), може да не повлияят на появата на вегетативни реакции, превключването към които се случва под нивото на увреждане (преди третия неутрон).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Обективните методи се основават на ЕКГ и ЕЕГ запис.

ЕКоГ се използва в опити с животни или по време на неврохирургия, като електроди за записване на биопотенциали се поставят върху обонятелната зона на мозъчната кора. При ЕЕГ електродите се поставят върху кожните проекции на кортикалните зони на обонятелния анализатор, разположени в темпорално-базалните отдели на хипнокампуса. Резултатите от тези изследвания обаче също трябва да се третират с известна степен на недоверие. Само когато ЕКоГ потенциалите са синхронизирани с обонятелната стимулация и съответстват по форма на типични трептения, може да се твърди, че рефлекторният път "рецептор - кора" функционира. Въпреки това, дори и тук въпросът за качествения аспект на възприятието в крайна сметка остава отворен, например при феномена паросмия. ЕКоГ и ЕЕГ методите за оценка на обонятелната функция имат определена стойност при цялостно изследване на пациенти с обемни процеси в париетално-окципитално-темпоралната област.

Всички методи за обонятелно изследване се разделят на качествени и количествени. Качественото изследване се извършва чрез излагане на обонятелния орган в непосредствена близост до едната, а след това и до другата ноздра, по време на което пациентът се моли активно да подуши и да отговори дали усеща някаква миризма и ако да, каква е тя. За провеждане на това изследване различни автори са предложили комплекти от различни обонятелни органи. Последните се използват под формата на разтвори, поставени в тъмни бутилки със запушалки; бутилките са номерирани, под които са обозначени съответните обонятелни органи.

Така, Н.С. Благовещенская (1990) съобщава за комплекса на В. Борнщайн (1929), състоящ се от осем ФВ, подредени последователно от най-слабия (№ 1) до най-силния (№ 8): сапун за пране, розова вода, вода от горчив бадем, катран, терпентин (тези вещества действат главно върху обонятелния нерв), воден разтвор на амоняк, оцетна киселина (действат върху обонятелния и тригеминалния нерв), № 8 - хлороформ (действа върху обонятелния и глософарингеалния нерв). Използването на ФВ, които имат диференциран ефект върху обонятелния, тригеминалния и глософарингеалния нерв, има определена диагностична стойност, тъй като при напълно изключен обонятелен нерв пациентът все още ще усеща „миризмите“, които действат върху V и IX нерв, но в значително отслабена и изкривена форма.

По едно време широко се използваше одориметричният комплект на В. И. Воячек. В първоначалната си версия този комплект се състоеше от четири фотоволтаични разтвора с нарастваща сила: 0,5% разтвор на оцетна киселина (слаба миризма); чист етанол (средна миризма); тинктура от валериана (силна миризма); воден разтвор на амоняк (свръхсилна миризма). По-късно към този комплект бяха добавени бензин (за технически персонал, непознаващ миризмата на валериана) и дестилирана вода (контрола).

Бензинът, като най-летливото и най-„проникващо“ вещество от набора, е поставен от В. И. Воячек под номер 6. При липса на неговото възприятие, обонянието трябва да се счита за напълно изключено.

Правилното провеждане на качествено обонятелно изследване изисква определена стандартизация на експеримента: елиминиране на възможността за попадане на обонятелни пари в неизследваната половина на носа; провеждане на обонятелна оценка при вдишване със задържане на дъха, за да се изключи попадането на ретроградни обонятелни пари в другата половина на носа при издишване. Парче филтърна хартия с размери 0,3x1 см, фиксирано в цепнатина на шина и навлажнено в обонятелен разтвор, се довежда до едната ноздра, затваряйки другата, и пациентът се моли да поеме леко въздух през носа, да задържи дъха си за 3-4 секунди и да определи каква миризма усеща. Резултатите от изследването се оценяват по 5-степенна система, в зависимост от това какви миризми възприема обектът:

• I степен - обектът идентифицира най-слабата миризма - № 1;
• II степен - възприемат се миризми № 2, 3, 4, 6;
• III степен - възприемат се миризми № 3, 4, 6;
• IV степен - възприемат се миризми № 4, 6;
• Ниво V - възприема се само миризма № 6.

Ако нито една от миризмите не се възприема, се поставя диагноза аносмия.

В случай на хипосмия, механичната ѝ причина се изключва. За целта внимателно се оглеждат горните части на носната кухина и, ако е необходимо, се третират с еднократно смазване на лигавицата с разтвор на адреналин хлорид 1:1000 (но не анестетик!) и след 5 минути се извършва повторен преглед. Появата или подобряването на обонянието след тази процедура показва наличието на „механична“ хипосмия.

Количественото изследване на обонятелната функция включва определяне на прага на възприятие и прага на разпознаване. За тази цел се използват обонятелни, тригеминални и смесени фотоволтаични апарати. Принципът на метода се състои в дозиране на обема въздух, съдържащ фотоволтаични апарати в постоянна концентрация, или в постепенно увеличаване на концентрацията на фотоволтаични апарати, докато се получи прагът на възприятие.

Методът за количествено изследване на обонянието се нарича олфактометрия, а устройствата, чрез които се прилага този метод, се наричат олфактометри. Класически примери за такива устройства са олфактометрите на Цвардемакер и Елсберг-Леви. В края на 19 век Х. Цвардемакер проектира олфактометър, чийто принцип на действие е, че тръбата за вземане на проби е разположена вътре в цилиндър, състоящ се изцяло от плътен PV, покрит отвън със стъкло, за да се предотврати сублимацията му в околната среда. Когато дисталният край на тръбата се простира извън цилиндъра, парите на PV не попадат в него.

Когато тръбата се изтегли в цилиндъра, количеството ПВ, постъпващо в нея, зависи от разстоянието на тръбата до края на цилиндъра, т.е. от обема ПВ, който може да попадне в тръбата. Недостатък на метода е неконтролираното активно вдишване на изследваното лице. „Импулсният“ (инжекторен) метод на Елсберг - Леви няма този недостатък.

Олфактометърът на Елсберг представлява колба с разтвор на поливинилов алкохол, херметически затворена с гумена запушалка, в която се вкарват две стъклени тръбички (къса и дълга) с гумени маркучи в проксималните краища. Маркучът на дългата тръбичка се затваря с кран или скоба. Маркучът на късата тръбичка се разклонява на две тръбички с маслини в краищата. Въздухът се вкарва в колбата през дългата тръбичка с помощта на спринцовка с накрайник, която измества парите на поливиниловия алкохол през късата тръбичка и маслините. Принципът на инжекторно подаване на поливинилов алкохол е използван в олфактометъра на Н. С. Мелникова и Л. Б. Дайняк (1959). В следващите години са разработени различни по-усъвършенствани конструкции на олфактометри с електромеханично и електронно дозиране на поливинилов алкохол, със сложна система за кондициониране на миризливата смес по температура, влажност и концентрация на парите в различни режими на тяхното подаване (прекъснат, непрекъснат, нарастващ, намаляващ режим).

Количествено изследване на обонятелната функция може да се проведе по изключително прост начин, като се използва филтърна хартия и нарастваща концентрация на всяко едно вещество, например в диапазона от 0,2-0,5% разтвор на етилов алкохол, 0,2-0,9% разтвор на оцетна киселина и др. За тази цел е възможно да се дозира обемът на въздуха, наситен с обонятелни пари, идващи от разтвора, с помощта на инжекционна спринцовка (модификация на метода на Елсберг-Леви), като този въздух се всмуква в инжекционната спринцовка (10 или 20 ml) и след това се въвежда в носната кухина по 1, 2, 3 ml и др., докато се появи усещане за мирис. Последният метод е прост, надежден и не изисква практически никакви материални разходи. За да се конструира такова устройство, е необходима колба, напълнена до 1/3 с разтвор на трапезен оцет; гумена запушалка с две стъклени тръбички, върху които са поставени два гумени маркуча със скоби; спринцовка, плътно поставена в един от маркучите, и тънък гумен катетър за въвеждане в носа на въздух, взет от колба, съдържаща оцетни пари. Преди окончателното всмукване на въздух се извършват две или три засмуквания със спринцовка, за да се напълни изходната тръба с оцетни пари. Стъкленият край на всмукателната тръба, вкаран в кухината на колбата, трябва да се постави значително по-ниско от края на втората стъклена тръба, но да не докосва течността. Предимството на този метод е, че осигурява дозирано принудително въвеждане на ПВ в носната кухина до желаната дълбочина, чак до обонятелната цепка, което елиминира неконтролираната сила на вдишване при методи, които не предвиждат принудително въвеждане на ПВ.