Прогресивна шизофрения

Съществуват много теории за това психично заболяване и дискусиите сред психиатри от различни школи и направления продължават. Прогресията на истинската шизофрения обаче изглежда безспорна за представителите на американските и европейските психиатрични школи. Шизофрениоформните симптоми без прогресивно отслабване на умствената дейност, според повечето психиатри, хвърлят съмнение върху самата диагноза шизофрения и се интерпретират като разстройства от шизофренния спектър. Следователно, самото наименование „прогресивна шизофрения“ напомня за „масло“, тъй като в психиатричните ръководства в самото определение на заболяването то се интерпретира като прогресивна ендогенна психична патология. В последното издание на ръководството за диагностика на психичните разстройства DSM-5, а също и - вероятно, в бъдещата МКБ-11, шизофренията включва най-тежките форми на заболяването, като продължителността на съответните симптоми в този случай трябва да се наблюдава при пациента поне шест месеца. [ 1 ]

Вероятно вече е станало ясно, че прогресията е увеличаване на симптомите, прогресия на заболяването. Тя може да бъде непрекъсната (тип I) и нарастваща от атака на атака (тип II) с кръгов, т.е. периодичен тип прогресия на заболяването. Прогресията на шизофренията засяга не толкова тежестта и честотата на афективните атаки, колкото промените в личността. Аутизмът се засилва - пациентът става все по-апатичен, речта и емоционалните му реакции стават по-бедни, интересът към околната реалност се губи. Въпреки че навременното и адекватно лечение може да стабилизира състоянието на пациента и да отдалечи последния стадий на заболяването достатъчно далеч, е възможно да се постигне ремисия, еквивалентна на възстановяване. След като шизофренията започва да се лекува с невролептици през 50-те години на миналия век, делът на най-тежките случаи на прогресираща шизофрения намалява от 15 на 6%. [ 2 ]

Епидемиология

Статистиката за разпространението на заболяването не е еднозначна, поради разликата в диагностичния подход и регистрацията на пациентите. Като цяло, приблизително 1% от населението на света има диагноза шизофрения, като сред тях има приблизителен баланс между половете. Най-голям брой прояви на заболяването се наблюдават между 20 и 29 години. Що се отнася до формите, най-често срещаните са пароксизмално-прогресираща, която засяга 3-4 души от 1000, и нископрогресираща - всеки трети от 1000. Най-тежката злокачествена продължителна шизофрения засяга много по-малко хора - около един човек от 2000 от населението. При мъжете пациентите продължителният ход на заболяването е по-типичен, при жените - пароксизмален. [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини прогресивна шизофрения

Повече от сто години изучаване на заболяването са породили много хипотези за природата на шизофренията и причините, които я предизвикват. Информационният лист на СЗО обаче посочва, че проучванията все още не са идентифицирали нито един фактор, който надеждно да провокира развитието на заболяването. Рисковите фактори за развитие на шизофрения обаче са доста очевидни, макар че никой от тях не е задължителен. Наследствената предразположеност към заболяването има доказано етиологично значение, но предаването на генетична информация е сложно. Предполага се взаимодействие на няколко гена, а хипотетичният му резултат може да бъде букет от невропатологии, които причиняват симптоми, вписващи се в клиничната картина на шизофренията. Досега обаче както гените, открити в изследвания на шизофреници, така и структурните аномалии на мозъка, както и нарушенията на невробиологичните процеси, са неспецифични и могат да увеличат вероятността от развитие не само на шизофрения, но и на други психотични ефекти. Съвременните методи за невроизобразяване не са в състояние да открият специфични промени, присъщи само на мозъка на шизофрениците. Генетиците също все още не са идентифицирали нито един генетично медииран механизъм за развитието на заболяването. [ 6 ], [ 7 ]

Влиянията на околната среда, като условията на живот в ранна детска възраст, психологическите и социалните взаимодействия, са стресови фактори на околната среда и в комбинация с вродена предразположеност увеличават риска от развитие на заболяването до критично ниво.

В момента шизофренията се счита за полиетиологично психично разстройство, чиято патогенеза може да бъде предизвикана от пренатални фактори: пренатални инфекции, употреба на токсични вещества от майката по време на бременност, екологични бедствия.

Психосоциалните рискови фактори за развитието на заболяването са много разнообразни. Хората, страдащи от шизофрения, често са били подложени на психическо и/или физическо насилие, неадекватно лечение и не са чувствали подкрепата на близките си в детството. Рискът от развитие на заболяването е по-висок при жителите на големите градове, при хора с нисък социален статус, живеещи в некомфортни условия и необщителни. Повтаряща се психотравматична ситуация, подобна на тази, случила се в ранното детство, може да провокира развитието на заболяването. Освен това това не изисква непременно такъв сериозен стрес като побой или изнасилване; понякога преместване или хоспитализация са достатъчни, за да започнат да се развиват шизофрени симптоми. [ 8 ]

Употребата на психоактивни вещества е тясно свързана с шизофренията, но не винаги е възможно да се проследи кое е било първично: болестта или разрушителната зависимост. Алкохолът и наркотиците могат да провокират проявата или друг пристъп на шизофрения, да влошат протичането ѝ и да допринесат за развитието на резистентност към терапия. В същото време шизофрениците са склонни към употребата на психеделични вещества, най-достъпният от които е алкохолът. Те бързо развиват психологическа зависимост (експертите смятат, че причината е допаминов глад), но ако не е известно със сигурност, че човек е страдал от шизофрения, преди да започне да употребява токсични вещества, тогава му се поставя диагноза алкохолна/наркотична психоза.

Наличието на определени личностни черти също е фактор, който увеличава вероятността от развитие на заболяването. Това са склонност към прибързани заключения и дългосрочни притеснения относно негативни действия или твърдения, адресирани към себе си, повишено внимание към възприемани заплахи, висока чувствителност към стресови събития, лична екстерналност (интерналност) и др. [ 9 ]

Патогенеза

Комплексът от гореспоменатите причини задейства патогенезата на шизофренията. Съвременните хардуерни методи ни позволяват да проследим функционалните различия в характера на активирането на мозъчните процеси в мозъка на шизофрениците, както и да идентифицираме някои характеристики на структурните единици на мозъка. Те се отнасят до намаляване на общия му обем, по-специално на сивото вещество във фронталния и темпоралния лоб, както и на хипокампуса, удебеляване на тилните лобове на мозъчната кора и разширяване на камерите. При пациенти с шизофрения кръвоснабдяването на префронталния и фронталния лоб на мозъчната кора е намалено. Структурните промени са налице в началото на заболяването и могат да прогресират с течение на времето. Антипсихотичната терапия, хормоналните колебания, употребата на алкохол и наркотици, наддаването или загубата на тегло също допринасят за структурни и функционални промени и все още не е възможно ясно да се разграничи ефектът на който и да е специфичен фактор. [ 10 ]

Първата и най-известна е допаминовата хипотеза за произхода на шизофренията (в няколко варианта), която се появява след успешното въвеждане на типичните невролептици в терапевтичната практика. По същество това са първите ефективни лекарства, които облекчават продуктивните симптоми на психоза и те вероятно са причинени от повишена активност на допаминергичната система. Освен това, при много шизофреници е установена повишена допаминова невротрансмисия. Сега тази хипотеза изглежда несъстоятелна за повечето специалисти, а последвалите неврохимични теории (серотонинова, кинуренова и др.) също не успяват да обяснят достатъчно разнообразието от клинични прояви на шизофренията. [ 11 ]

Симптоми прогресивна шизофрения

Най-забележимата проява е острата психоза, преди която никой често не е забелязвал някакви особени поведенчески отклонения. Такава остра проява на заболяването се счита за прогностично благоприятна, тъй като улеснява активната диагностика и бързото започване на лечение. Това обаче не винаги е така. Заболяването може да се развива бавно, постепенно, без изразени психотични компоненти.

Дебютът на много случаи на заболяването, особено при силния пол, съвпада с юношеството и младостта, което затруднява ранната диагностика. Първите признаци на шизофрения могат да наподобяват поведенческите характеристики на много тийнейджъри, които по време на юношеството изпитват спад в академичните си постижения, промяна в кръга си от приятели и интереси, появяват се и признаци на невроза - раздразнителност, тревожност, проблеми със съня. Детето става по-затворено, по-малко откровено с родителите, реагира агресивно на съвети и отхвърля авторитетни мнения, може да промени прическата си, да си сложи обица в ухото, да промени стила си на облекло и да стане по-малко спретнато. Всичко това обаче не е пряк показател за развитието на заболяването. При повечето деца тийнейджърските авантюри преминават безследно. Докато не се появят признаци на разпадане на мисленето, е твърде рано да се говори за шизофрения.

Нарушаване на единството на мисловния процес, неговото откъсване от реалността, паралогизъм обикновено се появява при пациента от самото начало. И това вече е симптом. Такава патология се проявява в речевата продукция на шизофреника. За началните етапи са характерни явления като шперрунг и ментизъм, появата на т.нар. символично мислене, проявяващо се като заместване на реални понятия със символи, разбираеми само за пациента, raisonné - многословно, празно, водещо доникъде разсъждение със загуба на оригиналната тема.

Освен това, мисленето на болния човек е лишено от яснота, целта и мотивацията му не се проследяват. Мислите на шизофреника нямат субективност, те са неконтролируеми, чужди, наложени отвън, от което се оплакват пациентите. Те са уверени и в достъпността на мислите си, наложени насила на другите - те могат да бъдат откраднати, прочетени, заменени с други (феноменът „откритост на мислите“). Шизофрениците се характеризират и с амбивалентност на мисленето - те са способни да мислят едновременно за взаимно изключващи се неща. Дезорганизираното мислене и поведение в лека форма може да се прояви още в продромалния период.

Прогресивният ход на шизофренията означава напредък на заболяването. При някои хора той протича грубо и бързо (при ювенилни злокачествени форми), при други е бавен и не много забележим. Прогресът се проявява например при шизофазия („несвързаност“ на мисленето) - вербално това е появата на словесна „смесица“ в речта, безсмислена комбинация от асоциации, които абсолютно не са свързани помежду си. Невъзможно е да се схване значението на подобни твърдения отвън: твърденията на пациентите напълно губят смисъла си, въпреки че изреченията често са граматически правилно построени и пациентите са в ясно съзнание, като напълно запазват всички видове ориентация.

В допълнение към дезорганизираното мислене, основните симптоми на шизофрения включват също заблуди (вярвания, които не съответстват на реалността) и халюцинации (фалшиви усещания).

Основната тема на налудното разстройство е, че пациентът е повлиян от външни сили, принуждаващи го да действа, чувства и/или мисли по определен начин, да извършва действия, които не са типични за него. Пациентът е убеден, че изпълнението на заповедите е контролирано и не може да не им се подчини. Шизофрениците се характеризират също с налудности за препращане, преследване и могат да имат постоянни налудни идеи от различен вид, неприемливи в дадено общество. Налудностите обикновено са странни и нереалистични.

Друг симптом на шизофренията е наличието на патологични свръхценни идеи, афективно заредени, поглъщащи всички лични прояви на пациента, възприемани като единствено верни. Такива идеи в крайна сметка се превръщат в основа за формиране на налудни състояния.

Шизофреникът се характеризира с налудно възприятие - всякакви сигнали отвън: коментари, усмивки, статии във вестници, реплики от песни и други се възприемат като лични и по негативен начин.

Началото на делириума може да се забележи по следните промени в поведението на пациента: той е станал затворен, потаен, започнал е да се отнася към роднини и добри приятели с необяснима враждебност и подозрение; периодично дава да се разбере, че е преследван, дискриминиран, заплашван; проявява неразумен страх, изразява опасения, проверява храна, окачва допълнителни ключалки на врати и прозорци, запушва вентилационни отвори. Пациентът може да прави смислени намеци за своята велика мисия, за някакво тайно знание, за заслугите си към човечеството. Може да бъде измъчван от чувство за въображаема вина. Има много прояви, повечето от тях са неправдоподобни и мистериозни, но се случва изявленията и действията на пациента да са съвсем реални - той се оплаква от съседи, подозира съпруга/съпругата си в изневяра, служителите си - в подкопаване.

Друг „голям“ симптом на шизофренията са халюцинациите, най-често слухови. Пациентът чува гласове. Те коментират действията му, обиждат го, дават заповеди, влизат в диалог. Гласовете звучат в главата, понякога източникът им са различни части на тялото. Могат да се появят и други видове персистиращи халюцинации – тактилни, обонятелни, зрителни.

Признаци на халюцинации могат да включват диалози с невидим събеседник, когато пациентът прави забележки сякаш в отговор на коментари, спори или отговаря на въпроси, внезапно се смее или разстройва без причина, изглежда тревожен, не може да се концентрира по време на разговор, сякаш някой го разсейва. Външен наблюдател обикновено получава впечатлението, че неговият събеседник чувства нещо, което само той може да усети.

Проявите на шизофрения са разнообразни. Възможни са нарушения на афекта – депресивни или маниакални епизоди, феномени на деперсонализация/дереализация, кататония, хебефрения. Шизофренията обикновено се характеризира със сложни симптомокомплекси на разстройства на настроението, включващи не само депресивно или необичайно повишено настроение, но и халюцинаторно-налудни преживявания, дезорганизирано мислене и поведение, а в тежки случаи – изразени двигателни нарушения (кататонични).

Прогресивната шизофрения протича с появата и увеличаването на когнитивните нарушения и негативните симптоми - постепенна загуба на мотивация, волеви прояви и емоционален компонент.

Формално, преморбидното ниво на интелигентност се запазва при шизофрениците доста дълго време, но новите знания и умения се усвояват трудно.

За да обобщим този раздел, трябва да се отбележи, че съвременната концепция за шизофрения класифицира симптомите на това заболяване в следните категории:

• дезорганизация - раздвоено мислене и свързана с него странна реч (несвързана, безцелна реч и дейност, непоследователност, подхлъзване до степен на пълна неразбираемост) и поведение (инфантилизъм, възбуда, странен/неподдържан външен вид);
• положителни (продуктивни), които включват свръхпроизводство на естествените функции на тялото, тяхното изкривяване (заблуди и халюцинации);
• отрицателни – частична или пълна загуба на нормални психични функции и емоционални реакции към събития (безизразно лице, лоша реч, липса на интерес към всякакъв вид дейност и към взаимоотношения с хора, може да има и повишена активност, безсмисленост, безпорядък, суетливост);
• когнитивни – намалена чувствителност, способност за анализ и решаване на житейски проблеми (разсеяно внимание, намалена памет и скорост на обработка на информация).

Изобщо не е необходимо един пациент да има всички категории симптоми. [ 12 ]

Форми

Симптомите на заболяването варират леко при различните видове заболяване. Преобладаващите симптоми в страните, използващи МКБ-10, понастоящем са основа за класификацията на шизофренията.

Освен това, важен диагностичен критерий е протичането на заболяването. То може да бъде непрекъснато, когато болезнените прояви се наблюдават постоянно на приблизително едно и също ниво. Наричат се още „трептящи“ – симптомите могат да се засилват и отшумяват донякъде, но няма периоди на пълно отсъствие.

Шизофренията може да протича и циклично, тоест с периодични пристъпи на афективна психоза. Тази форма на заболяването се нарича още рецидивираща шизофрения. По време на лечението афективните фази при повечето пациенти се намаляват доста бързо и започва дълъг период на нормален живот. Вярно е, че след всеки пристъп пациентите изпитват загуби в емоционален и волев план. Така се проявява прогресията на заболяването, което е критерий за разграничаване на истинската шизофрения от шизоафективното разстройство.

Третият тип протичане на заболяването е пароксизмално-прогресираща шизофрения. Тя има характеристики както на продължителен, така и на рецидивиращ ход, като по-рано се е наричала шизофрения със смесен ход или „шуба“ (от немската дума Schub - пристъп, припадък). Шизофренията с пароксизмално-прогресиращ (шуба, смесен) ход е най-често срещаната сред целия отчетен контингент пациенти.

Непрекъснато прогресиращо протичане на шизофрения е типично за видовете заболявания, които се проявяват в пубертета. Това е ювенилна злокачествена шизофрения, чийто дебют се случва средно на 10-15 години, и мудна шизофрения, чийто ход е непрекъснат, но прогресията на тази форма на заболяването е много бавна, затова се нарича още нископрогресираща. Тя може да се прояви във всяка възраст и колкото по-късно е началото на заболяването, толкова по-малко разрушително е неговото въздействие. До 40% от случаите на ранни прояви на заболяването се класифицират като нископрогресираща шизофрения (МКБ-10 я интерпретира като шизотипно разстройство).

Прогресивната шизофрения при юноши, предшестваща ранна деменция, от своя страна се разделя на проста, кататонична и хебефренна. Това са най-прогностично неблагоприятните видове заболяване, които се характеризират с развитие на остър полиморфен психотичен синдром, бърза прогресия и увеличаване на негативните симптоми.

Според някои данни, до 80% от острите ранни прояви на шизофрения започват с полиморфна психоза („полиморфна козина“). Началото обикновено е внезапно, няма продромален период или ретроспективно се запомнят известен психически дискомфорт, лошо настроение, раздразнителност, плачливост и нарушения на съня. Понякога се наблюдават оплаквания от главоболие.

Пълната картина на психозата се разгръща в течение на два или три дни. Пациентът е неспокоен, не спи, много се страхува от нещо, но не е в състояние да обясни причината за страха. След това неконтролируемите пристъпи на страх могат да бъдат заменени от еуфория и свръхвъзбуда или жални оплаквания, плач, депресия, а периодично се появяват и епизоди на крайна изтощение - пациентът е апатичен, не може да говори или да се движи.

Обикновено пациентът е ориентиран във времето и пространството, знае къде се намира, правилно отговаря на въпроса за възрастта си, текущия месец и година, но може да е объркан в описанието на последователността от предишни събития, не може да назове съседи в болничното отделение. Понякога ориентацията е двусмислена - пациентът може да отговори правилно на въпроса за местонахождението си, а няколко минути по-късно - неправилно. Чувството му за време може да е нарушено - скорошните събития изглеждат далечни, а старите, напротив, сякаш са се случили вчера.

Психотичните симптоми са от всякакъв вид: различни делириуми, псевдо- и истински халюцинации, илюзии, императивни гласове, автоматизми, съноподобни фантазии, които не се вписват в определен модел, едно проявление се редува с друго. Но все пак най-честата тема е идеята, че околните на пациента искат да му навредят, за което полагат различни усилия, опитвайки се да го разсеят и заблудят. Могат да се появят и мании за величие или самообвинение.

Делириумът е фрагментарен и често провокиран от ситуацията: гледката на вентилационна решетка кара пациента да мисли за надничане, радио – за излагане на радиовълни, взета кръв за анализ – за факта, че ще бъде изпомпана и по този начин убит.

Тийнейджърите с полиморфна психоза често имат синдром на дереализация, който се проявява в развитието на заблуди за постановка. Той вярва, че за него се играе пиеса. Лекарите и медицинските сестри са актьори, болницата е концентрационен лагер и т.н.

Характерни епизоди на деперсонализация, онейроидни епизоди, индивидуални кататонични и хебефренични прояви, абсурдни импулсивни действия. Доста вероятни са прояви на импулсивна агресия към другите и себе си, възможни са внезапни опити за самоубийство, причината за които пациентите не могат да обяснят.

Възбуденото състояние се редува с кратки епизоди, когато пациентът внезапно замлъква, замръзва в необичайна поза и не реагира на стимули.

Видовете ювенилна малигнена шизофрения - проста, кататонична и хебефренна - се разграничават според проявите, които са най-силно изразени при пациента.

При простата форма на шизофрения заболяването обикновено се развива внезапно, като правило, при сравнително послушни, спокойни и безупречни тийнейджъри. Те се променят рязко: спират да учат, стават раздразнителни и груби, студени и безсърдечни, изоставят любимите си занимания, лежат или седят с часове, спят дълго време или се скитат по улиците. Невъзможно е да ги превключим към продуктивна дейност, тормоз от този вид може да предизвика силен гняв. Пациентите практически нямат налудности и халюцинации. Понякога се наблюдават епизоди на рудиментарни халюцинаторни прояви или налудна бдителност. Без лечение негативните симптоми се увеличават доста бързо, отнема от три до пет години, - емоционално обедняване и намаляване на продуктивната активност, загуба на целенасоченост и инициативност. Когнитивен дефект, специфичен за шизофрениците, се засилва и настъпва крайният стадий на заболяването, както го нарича Е. Блейлер - "спокойствието на гроба".

Кататоничната шизофрения (предимно двигателни нарушения) с непрекъснат ход се характеризира с редуващи се ступорни състояния и възбуда без замъгляване на съзнанието.

Хебефренна - характеризира се с хипертрофирана глупост. При непрекъсната прогресия и без лечение, заболяването бързо (до две години) навлиза в крайния стадий.

Кататоничната и хебефренната шизофрения могат да протичат по пристъпно-прогресиращ начин (смесен ход). В този случай, въпреки тежестта на тези форми на заболяването, клиничната картина в пост-пристъпния период е малко по-лекa. И въпреки че заболяването прогресира, шизофренният дефект при пациентите е изразен в по-малка степен, отколкото при непрекъснатата форма на протичане.

Рецидивиращата шизофрения протича с развитието на маниакални или депресивни афективни атаки, като в интерикталния период пациентът се връща към нормалния си живот. Това е така наречената периодична шизофрения. Тя има сравнително благоприятна прогноза, има случаи, когато пациентите са преживели само един пристъп през целия си живот.

Маниакалните атаки протичат с изразени симптоми на възбуда. Пациентът има повишено настроение, чувство на въодушевление и бодрост. Възможен е скок на идеи, невъзможно е да се води последователен разговор с пациента. Мислите на пациента придобиват бурен характер (чужди, вградени), двигателната възбуда също се увеличава. Бързо се присъединява делириум - влияние, преследване, специално значение, „откритост на мислите“ и други симптоми, характерни за шизофренията. В някои случаи атаката придобива характер на онейроидна кататония.

Депресивните пристъпи започват с униние, ангедония, апатия, нарушения на съня, тревожност, страхове. Пациентът е обсебен, очаква някакво нещастие. По-късно развива делириум, характерен за шизофрения. Може да се развие клинична картина на меланхолична парафрения със самообвинение и опити за самоубийство или онейроид с илюзорно-фантастични преживявания на „световни катастрофи“. Пациентът може да изпадне в ступор с омагьосване, объркване.

С лечението подобни пристъпи често преминават доста бързо; на първо място, халюцинаторно-налудните преживявания намаляват и накрая, депресията изчезва.

Пациентът излиза от афективната фаза с известна загуба на психическите си качества и изчерпване на емоционално-волевия компонент. Той става по-сдържан, студен, по-малко общителен и проактивен.

Бавната шизофрения обикновено има непрекъснат ход, но е толкова бавна и постепенна, че напредъкът е почти незабележим. В началния етап тя наподобява невроза. По-късно се развиват обсесии, по-неразбираеми, неустоими, отколкото при обикновените невротици. Бързо се появяват странни защитни ритуали. Страховете често са твърде абсурдни - пациентите се страхуват от предмети с определена форма или цвят, от някои думи, обсесиите също са необясними и не са свързани с никакво събитие. С течение на времето умствената активност на такива пациенти намалява, понякога те стават неспособни да работят, тъй като извършването на ритуални действия отнема целия ден. Кръгът им на интереси се стеснява значително, летаргията и умората се увеличават. С навременно лечение такива пациенти могат да постигнат сравнително бърза и дългосрочна ремисия.

Параноидната шизофрения може да протича по всякакъв тип, както непрекъснато, така и пароксизмално, а също така е възможен и пароксизмално-прогресиращ ход. Именно последният тип ход е най-разпространен и най-добре описан. Проявата на параноидна шизофрения настъпва от 20 до 30 години. Развитието е бавно, структурата на личността се променя постепенно – пациентът става недоверчив, подозрителен, потаен. В началото се появява параноиден интерпретативен делириум – пациентът смята, че всички говорят за него, че е наблюдаван, че му се наранява и зад това стоят определени организации. След това се присъединяват слухови халюцинации – гласове, даващи заповеди, коментиращи, осъждащи. Появяват се и други симптоми, присъщи на шизофренията (вторична кататония, налудна деперсонализация), появяват се психични автоматизми (синдром на Кандински-Клерамбо). Често именно на този параноиден етап става ясно, че това не са ексцентричности, а заболяване. Колкото по-фантастичен е сюжетът на делириума, толкова по-значителен е личностният дефект.

Пароксизмално-прогресиращият ход на параноидната шизофрения се развива в началото, както при непрекъснатия тип. Настъпват промени в личността, след което се разгръща картина на налудно разстройство със симптоми, присъщи на шизофренията, може да се развие параноиден делириум с компоненти на афективно разстройство. Но такъв пристъп приключва доста бързо и започва период на дългосрочна ремисия, когато пациентът се връща към нормалния ритъм на живот. Налице са и някои загуби - кръгът от приятели се стеснява, сдържаността и потайността се увеличават.

Периодът на ремисия е дълъг, средно от четири до пет години. След това настъпва нов пристъп на заболяването, структурно по-сложен, например пристъп на вербална халюциноза или психоза с прояви на всички видове психически автоматизми, съпроводени със симптоми на афективно разстройство (депресия или мания). Той продължава много по-дълго от първия - пет до седем месеца (това е подобно на непрекъснат ход). След разрешаването на пристъпа с възстановяване на почти всички лични качества, но на леко намалено ниво, минават още няколко спокойни години. След това пристъпът се повтаря отново.

Пристъпите стават по-чести, а периодите на ремисия – по-кратки. Емоционално-волевите и интелектуалните загуби стават все по-забележими. Дефектът на личността обаче е по-малко значителен в сравнение с непрекъснатия ход на заболяването. Преди ерата на невролептиците пациентите обикновено са преживявали четири пристъпа, след което е настъпвал крайният стадий на заболяването. В момента с помощта на лечение периодът на ремисия може да бъде удължен за неопределено време и пациентът може да живее нормалния си живот в семейството, въпреки че с течение на времето ще се уморява по-бързо, ще изпълнява само по-проста работа, ще се дистанцира донякъде от близките си и т.н.

Видът на шизофренията не е от голямо значение за предписването на антипсихотична терапия, така че някои страни вече са се отказали от подобна класификация, считайки идентифицирането на вида на шизофренията за неподходящо. Новото издание на класификатора на заболяванията по МКБ-11 също предлага да се откаже от класифицирането на шизофренията по вид.

Например, американските психиатри разпознават разделянето на шизофренията на два вида: дефицитна, когато преобладават негативните симптоми, и недефицитна, с преобладаване на халюцинаторно-налудни компоненти. Освен това, диагностичният критерий е продължителността на клиничните прояви. За истинска шизофрения тя е повече от шест месеца.

Усложнения и последствия

Прогресивната шизофрения с течение на времето води, най-малкото, до загуба на гъвкавост на мисленето, общителност и способност за решаване на житейски проблеми, пред които е изправен индивидът. Пациентът престава да разбира и приема гледната точка на другите, дори на най-близките и съмишленици. Въпреки че интелектът формално е запазен, новите знания и опит не се усвояват. Тежестта на нарастващите когнитивни загуби е основният фактор, който води до загуба на независимост, десоциализация и инвалидност.

Шизофрениците имат висока вероятност да извършат самоубийство, както по време на периоди на остра психоза, така и по време на периоди на ремисия, когато осъзнаят, че са терминално болни.

Опасността за обществото се смята за силно преувеличена, но въпреки това тя съществува. Най-често всичко завършва със заплахи и агресия, но има случаи, когато под влияние на императивен делириум пациентите извършват престъпления срещу личността. Това не се случва често, но не улеснява жертвите.

Протичането на заболяването се утежнява от пристрастяване към злоупотреба с психоактивни вещества; половината от пациентите имат този проблем. В резултат на това пациентите пренебрегват препоръките на лекаря и близките си, нарушават режима на лечение, което води до бързо прогресиране на негативните симптоми, а също така увеличава вероятността от десоциализация и преждевременна смърт.

Диагностика прогресивна шизофрения

Само специалист по психиатрия може да диагностицира шизофрения. Няма тестове или апаратни изследвания, които биха потвърдили или опровергали наличието на заболяването. Диагнозата се поставя въз основа на медицинската история на пациента и симптомите, установени по време на наблюдение в болницата. Интервюират се както пациентът, така и хора, живеещи близо до него и познаващи го добре - роднини, приятели, учители и колеги от работата.

Трябва да има два или повече симптома от първи ранг според К. Шнайдер или един от основните симптоми: специфичен делириум, халюцинации, дезорганизирана реч. В допълнение към положителните симптоми, трябва да са изразени и негативни личностни промени, като се взема предвид също, че при някои дефицитни видове шизофрения изобщо няма положителни симптоми.

Симптоми, подобни на шизофренията, се наблюдават и при други психични разстройства: налудни, шизофренни, шизоафективни и други. Психозата може да се прояви и при мозъчни тумори, интоксикация с психоактивни вещества и травми на главата. С тези състояния се провежда диференциална диагностика. За диференциацията се използват лабораторни изследвания и невроизобразяващи методи, които позволяват да се видят органични лезии на мозъка и да се определи нивото на токсични вещества в организма. Шизотипните личностови разстройства обикновено протичат по-леко от истинската шизофрения (по-слабо изразени и често не водят до пълноценна психоза) и най-важното е, че пациентът излиза от тях без специфичен когнитивен дефицит. [ 13 ]

Лечение прогресивна шизофрения

Най-добри резултати се постигат с навременна терапия, т.е. когато тя започне по време на първия епизод, отговарящ на критериите за шизофрения. Основните лекарства са невролептиците, приемът трябва да е дългосрочен, около година или две, дори ако пациентът е имал дебют на заболяването. В противен случай рискът от рецидив е много висок и то в рамките на първата година. Ако епизодът не е първият, тогава лекарственото лечение трябва да се провежда в продължение на много години. [ 14 ]

Приемът на невролептици е необходим за намаляване на тежестта на психотичните симптоми, предотвратяване на рецидиви и влошаване на общото състояние на пациента. В допълнение към лекарствената терапия се провеждат и рехабилитационни мерки - пациентите се обучават на умения за самоконтрол, провеждат се групови и индивидуални сесии с психотерапевт.

За лечение на шизофрения, в началото на лечението се използват главно лекарства от първо поколение, типични невролептици, чието действие се осъществява чрез блокиране на допаминовите рецептори. Според силата на действието те се разделят на три групи:

• силни (халоперидол, мажептин, трифлуоперазин) – имат висок афинитет към допаминовите рецептори и нисък афинитет към α-адренергичните и мускариновите рецептори, имат изразен антипсихотичен ефект, основният им страничен ефект са нарушения на принудителните движения;
• средни и слаби (хлорпромазин, сонапакс, тизерцин, терален, хлорпротиксен) - афинитетът им към допаминовите рецептори е по-слабо изразен, а към други видове: α-адренергични мускаринови и хистаминови - е по-висок; те имат предимно седативен, а не антипсихотичен ефект и по-рядко от силните причиняват екстрапирамидни разстройства.

Изборът на лекарство зависи от много фактори и се определя от активността спрямо определени невротрансмитерни рецептори, неблагоприятния профил на странични ефекти, предпочитания път на приложение (лекарствата се предлагат в различни форми), като се взема предвид и предишната чувствителност на пациента. [ 15 ]

По време на остра психоза се използва активна фармакотерапия с високи дози лекарства; след постигане на терапевтичен ефект дозата се намалява до поддържаща доза.

Невролептиците от второ поколение или атипичните невролептици [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ] (лепонекс, оланзапин) се считат за по-ефективни лекарства, въпреки че много проучвания не потвърждават това. Те имат както силен антипсихотичен ефект, така и повлияват негативните симптоми. Употребата им намалява вероятността от странични ефекти като екстрапирамидни нарушения, но рискът от затлъстяване, хипертония и инсулинова резистентност се увеличава.

Някои лекарства от двете поколения (халоперидол, тиоридазин, рисперидон, оланзапин) увеличават риска от развитие на нарушения на сърдечния ритъм, включително фатална аритмия.

В случаите, когато пациентите отказват лечение и не са в състояние да приемат дневната доза от лекарството, се използват депо невролептици, например арипипразол - интрамускулни инжекции с удължено освобождаване или рисперидон в микрогранули, които спомагат за спазване на предписания режим на лечение.

Лечението на шизофренията се провежда поетапно. Първо се облекчават остри психотични симптоми - психомоторна възбуда, налудни и халюцинаторни синдроми, автоматизми и др. Като правило, пациентът на този етап е в психиатрична болница от един до три месеца. Използват се както типични, така и атипични антипсихотици (невролептици). Различните психиатрични школи предпочитат различни терапевтични схеми.

В постсъветското пространство предпочитаният медикамент остават класическите невролептици, в случаите, когато употребата им не е противопоказана за пациента. Критерият за избор на конкретно лекарство е структурата на психотичните симптоми.

Когато пациентът има предимно психомоторна възбуда, заплашително поведение, ярост, агресия, се използват лекарства с доминираща седация: тизерцин от 100 до 600 mg на ден; аминазин - от 150 до 800 mg; хлорпрокситен - от 60 до 300 mg.

Ако преобладават продуктивни параноидни симптоми, лекарствата по избор са силни невролептици от първо поколение: халоперидол - от 10 до 100 mg на ден; трифлуоперазин - от 15 до 100 mg. Те осигуряват мощни антиделузиозни и антихалюцинаторни ефекти.

При полиморфно психотично разстройство с хебефренични и/или кататонични елементи се предписва мажептил - от 20 до 60 мг или пипортил - от 60 до 120 мг на ден, лекарства с широк спектър на антипсихотично действие.

Американските стандартизирани протоколи за лечение дават предимство на антипсихотиците от второ поколение. Класическите лекарства се използват само когато е необходимо да се потиснат пристъпи на психомоторна възбуда, ярост, насилие, а също и ако има точна информация за пациента, че той понася добре типичните антипсихотици или се нуждае от инжекционна форма на лекарството.

Английските психиатри използват атипични невролептици при първия епизод на шизофрения или когато има противопоказания за употребата на лекарства от първо поколение. Във всички останали случаи лекарството по избор е силен типичен антипсихотик.

При лечение не се препоръчва едновременното предписване на няколко антипсихотични лекарства. Това е възможно само за много кратък период от време при халюцинаторно-налудно разстройство на фона на силна възбуда.

Ако се наблюдават странични ефекти по време на лечение с типични антипсихотици [ 19 ], се предписват коректори - Акинетон, Мидокалм, Циклодол; дозата се коригира или се преминава към лекарства от най-новото поколение.

Невролептиците се използват в комбинация с други психотропни лекарства. Американският стандартизиран протокол за лечение препоръчва в случаи на пристъпи на ярост и насилие от страна на пациента, в допълнение към мощните невролептици, да се предписват валпроати; в случаи на затруднено заспиване, слабите антипсихотици се комбинират с бензодиазепинови лекарства; в случаи на дисфория и суицидни прояви, както и постшизофренна депресия, антипсихотиците се предписват едновременно със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина.

При пациенти с негативни симптоми се препоръчва терапия с атипични антипсихотици.

Ако има висока вероятност за развитие на странични ефекти:

• сърдечна аритмия – дневните дози фенотиазини или халоперидол не трябва да надвишават 20 mg;
• други сърдечносъдови ефекти - предпочита се рисперидон;
• необичайно силна жажда от психогенен характер - препоръчва се клозапин.

Необходимо е да се вземе предвид, че най-високите рискове от затлъстяване се развиват при пациенти, приемащи клозапин и оланзапин; ниските рискове - трифлуоперазин и халоперидол. Аминазин, рисперидон и тиоридазин имат умерена способност да насърчават наддаването на тегло.

Тардивната дискинезия е усложнение, което се развива при една пета от пациентите, лекувани с невролептици от първо поколение, и най-често се среща при пациенти, на които са предписани аминазин и халоперидол. Най-нисък риск от развитието ѝ е при лекуваните с клозапин и оланзапин.

Антихолинергични странични ефекти се появяват при употребата на силни класически антипсихотици, рисперидон, зипразидон

Клозапин е противопоказан при пациенти с промени в състава на кръвта; аминазин и халоперидол не се препоръчват.

Клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин и зипразидон са най-често наблюдавани при развитието на невролептичен малигнен синдром.

При значително подобрение - изчезване на положителните симптоми, възстановяване на критичното отношение към собственото състояние и нормализиране на поведението, пациентът се прехвърля на полустационарно или амбулаторно лечение. Фазата на стабилизираща терапия продължава приблизително 6-9 месеца след първия епизод и поне две до три години след втория. Пациентът продължава да приема антипсихотика, който е бил ефективен при лечение на острия пристъп, но в намалена доза. Тя се подбира по такъв начин, че седативният ефект постепенно да намалява, а стимулиращият - да се увеличава. Ако психотичните прояви се завърнат, дозата се увеличава до предишното ниво. На този етап от лечението може да се появи постпсихотична депресия, която е опасна от гледна точка на суицидни опити. При първите прояви на депресивно настроение на пациента се предписват антидепресанти от групата на SSRI. Именно на този етап основна роля играят психосоциалната работа с пациента и членовете на неговото семейство, включването в процесите на обучение, труд и ресоциализация на пациента.

След това се преминава към спиране на негативните симптоми, възстановяване на възможно най-високото ниво на адаптация в обществото. Рехабилитационните мерки изискват поне още шест месеца. На този етап се продължава приемът на атипични невролептици в ниски дози. Лекарствата от второ поколение потискат развитието на продуктивни симптоми и влияят върху когнитивната функция и стабилизират емоционално-волевата сфера. Този етап от терапията е особено актуален за млади пациенти, които трябва да продължат прекъснатото си обучение, и пациенти на средна възраст - успешни такива, с добра предморбидна прогноза и ниво на образование. На този и следващия етап от лечението често се използват депо невролептици. Понякога самите пациенти избират този метод на лечение, инжекциите се правят, в зависимост от избраното лекарство, веднъж на две (рисперидон) до пет (модитен) седмици. Този метод се използва, когато пациентът отказва лечение, защото се смята за вече възстановен. Освен това някои изпитват затруднения при перорално приемане на лекарството.

Последният етап от лечението се свежда до предотвратяване на нови пристъпи на заболяването и поддържане на постигнатото ниво на социализация, то може да продължи дълго време, понякога доживотно. Използва се приложение на ниски дози ефективен невролептик за даден пациент. Според стандартите на американската психиатрия, непрекъснатото приложение на лекарството се извършва в продължение на една година или година и два месеца за първия епизод и поне пет години за повторен. Руските психиатри практикуват, освен непрекъснатия, и интермитентен метод на прием на невролептици - пациентът започва курса, когато се появят първите симптоми на обостряне или в продромалния период. Непрекъснатият прием по-добре предотвратява обострянията, но е изпълнен с развитие на странични ефекти от лекарството. Този метод се препоръчва при пациенти с непрекъснат тип заболяване. Интермитентният метод на превенция се препоръчва при хора с ясно изразен пароксизмален тип шизофрения. Страничните ефекти в този случай се развиват много по-рядко.

Предотвратяване

Тъй като причините за заболяването са неизвестни, е невъзможно да се определят специфични превантивни мерки. Общите препоръки, че е необходимо да се води здравословен начин на живот и да се опитате да сведете до минимум вредните ефекти върху организма, които зависят от вас, са напълно подходящи. Човек трябва да живее пълноценен живот, да намира време за физическо възпитание и творчество, да общува с приятели и съмишленици, тъй като отвореният начин на живот и позитивният поглед към света повишават устойчивостта на стрес и имат благоприятен ефект върху психическото състояние на човек.

Специфичните превантивни мерки са възможни само за пациенти с шизофрения и те им помагат да се реализират в обществото в най-голяма степен. Лечението с лекарства трябва да започне възможно най-рано, за предпочитане още по време на първия епизод. Необходимо е стриктно да се спазват препоръките на лекуващия лекар, да не се прекъсва самостоятелно курсът на лечение, да не се пренебрегва психотерапевтичната помощ. Психотерапията помага на пациентите да живеят осъзнато и да се борят с болестта си, да не нарушават режима на прием на лекарства и да излизат по-ефективно от стресови ситуации. [ 20 ]

Прогноза

Без лечение прогнозата е неблагоприятна и често специфичен когнитивен дефект, водещ до инвалидност, се проявява доста бързо, в рамките на три до пет години. Прогресивната шизофрения, утежнена от наркотична зависимост, има много по-лоша прогноза.

Ранното лечение на заболяването, често по време на първия епизод, води до дългосрочна и стабилна ремисия при около една трета от пациентите, което някои специалисти интерпретират като възстановяване. Друга трета от пациентите стабилизират състоянието си в резултат на терапията, но възможността за рецидив остава. [ 21 ] Те се нуждаят от постоянна поддържаща терапия, някои са нетрудоспособни или извършват по-малко квалифицирана работа, отколкото преди заболяването. Останалата трета е резистентна на лечението и постепенно губи способността си да работи.