Профилактика на инфекцията с ХИВ и хепатит С

Вирусният хепатит и ХИВ инфекцията се превърнаха в един от основните здравословни проблеми както в нашата страна, така и в повечето страни по света. Почти една трета от населението на света е заразено с вируса на хепатит B, а над 150 милиона са носители на вируса на хепатит C. В Руската федерация тази цифра варира от 3 до 5 милиона души. Всяка година 1,5-2 милиона души умират от патологии, свързани с вирусния хепатит, включително цироза на черния дроб и хепатоцелуларен карцином. Според прогнозите на СЗО, хроничният хепатит C ще се превърне в основен здравословен проблем през следващите 10-20 години. В резултат на широкото му разпространение, броят на пациентите с чернодробна цироза може да се увеличи с 60%, с карцином на черния дроб с 68%, с декомпенсирано чернодробно увреждане с 28%, а смъртността от чернодробни заболявания ще се увеличи 2 пъти. В Москва, според данни от 2006 г., инфекциозните заболявания, които най-често водят до смърт, са вирусният хепатит, ХИВ инфекцията и туберкулозата.

Дори и с използването на целия арсенал от съвременни терапевтични средства, фатален изход при остър хепатит B е възможен в 0,3-0,7% от случаите; при 5-10% от пациентите се развиват хронични форми, цироза или първичен рак на черния дроб се развиват при 10-20% от тях. Вирусният хепатит C се характеризира с асимптоматично протичане, така че заболяването рядко попада в полезрението на лекарите, но пациентите представляват сериозна заплаха за околните, бидейки основен източник на инфекция. Хепатит C се характеризира с необичайно висока честота на хронично протичане на процеса, водещо до сериозни последици. За един иктеричен случай на остър вирусен хепатит C се падат шест случая на асимптоматично протичане. Повечето пациенти развиват хронични форми на заболяването, при 40% от пациентите - водещи до развитие на цироза, а по-късно при една трета от тях се развива първичен рак на черния дроб. Заради тихата си, но коварен „природа“ хепатит C е наричан „нежен убиец“.

Пандемията от ХИВ също продължава да се разраства. В момента, според СЗО и UNAIDS, 66 милиона души по света са заразени с ХИВ, от които 24 милиона вече са починали от СПИН. В Русия, към края на 2006 г., общият брой на регистрираните случаи на ХИВ инфекция от регистрирането на първия през 1987 г. е 391 610 души, от които около 8 хиляди вече не са сред живите. Броят на пациентите се увеличава всяка година. ХИВ инфекцията се характеризира с дълъг и почти незабележим ход в продължение на много години след заразяването, което води до постепенно изчерпване на защитните сили на организма, а след 8-10 години - до развитие на СПИН и животозастрашаващи опортюнистични инфекции. Без антиретровирусно лечение, пациент със СПИН умира в рамките на една година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Пътища на предаване на ХИВ и хепатит C

Потенциално опасните биологични течности, които най-често предават вирусни инфекции, включват кръв, сперма, вагинални секрети и слюнка. Вирусите могат да бъдат открити в цереброспинални, перикардни, синовиални, плеврални, перитонеални, амниотични и други биологични течности, замърсени с кръвта на заразени пациенти (урина, повръщано, храчки, пот и сълзи). Кръвните продукти могат да бъдат рядък източник на вирусни инфекции.

Вирусът може да се предаде, когато някоя от изброените течности попадне в кръвта през увредена кожа или лигавици, или когато пръски попаднат в контакт с конюнктивата на окото.

През последните години епидемичният процес на вирусния хепатит обхвана по-голямата част от употребяващите интравенозни наркотици. Заразяването става чрез споделено използване на спринцовки, което поддържа висок процент на заболеваемост. Рязкото увеличение на броя на ХИВ носителите в края на миналия век е свързано и с интравенозната употреба на психотропни лекарства. Настоящият етап на ХИВ епидемията се характеризира с предимно сексуално предаване на вируса. През последните години огромното мнозинство от заразените и починалите от СПИН в света не са хомосексуални и наркозависими, а хора с хетеросексуално сексуално поведение, които не употребяват наркотици.

Нозокомиално предаване на ХИВ и хепатит C

Заразяването на пациенти с вирусен хепатит в лечебните заведения се превръща в сериозен проблем, представляващ 3-11% от общия брой на заразените. Тези вируси се предават най-интензивно в хирургични отделения с продължителен престой на пациенти, претърпели коремни интервенции и различни инвазивни процедури, както и манипулации с нарушаване на целостта на кожата; в отделения, където дезинфекцията и стерилизацията на инструменти и оборудване е затруднена (хемодиализни, хематологични, реанимационни и ендоскопски отделения).

Пациентите могат да се заразят и чрез контакт с кръвта на заразен медицински работник. През 1990 г. се появи история, в която заразен с ХИВ зъболекар е заразил един от своите пациенти във Флорида по време на орална хирургия. По-късно се установи, че зъболекарят е заразил още шестима пациенти. Най-ранният случай на предаване на вируса на хепатит B от медицински работник на пациент е докладван през 1972 г., когато медицинска сестра е заразила единадесет пациенти.

Данните от анализите на случаи на ХИВ и хепатит B показват, че рискът от инфекция се увеличава с високи нива на виремия, както се вижда или от високия „вирусен товар“ в случай на ХИВ, или от наличието на хепатитен BE антиген (HBEAg).

ХИВ и хепатит C инфекция при здравни работници

В Западна Европа около 18 000 служители на медицински заведения се заразяват с вируса на хепатит B годишно (средно по 50 души на ден). В Москва през 2001 г. вирусният хепатит е регистриран при 3% от медицинските работници. Общото ниво на ХИВ инфекция сред медицинските работници е от 0,4 до 0,7%.

Заразяването с вируса на хепатит B се превръща в сериозен професионален риск. Сред медицинския персонал в Съединените щати, който често влиза в контакт с кръвта на пациенти, процентът на заразяване е 15-33%, докато за останалата част от населението процентът не надвишава 5%.

В Москва през 1994 г., преди началото на широка програма за ваксинация срещу хепатит B, заболеваемостта сред здравните работници е била 3-3,5 пъти по-висока, отколкото сред възрастните жители на града. Още по-сериозна ситуация се наблюдава в Московска област, където средната заболеваемост от хепатит B сред здравните работници е била 6,6 пъти по-висока, отколкото сред останалата част от населението. Подобна е ситуацията и в много региони на страната ни. Едва с началото на широката ваксинация срещу хепатит B сред здравните работници тези нива започват да намаляват. Въпреки това, в случай на нарушаване на правилата за безопасност или извънредни ситуации, остава висок риск от професионална инфекция на неваксинирани служители на болници и клиники.

През последните години честотата на хепатит C сред здравните работници се е увеличила значително. Според различни проучвания, разпространението на хепатит C сред здравните работници в Съединените щати варира от 1,4 до 2%, което е сравнимо с общата ситуация.

Високият риск от хепатит и ХИВ инфекция сред здравните работници е свързан с чест и близък контакт с кръв. В Съединените щати 2100 от 8-те милиона здравни работници получават случайно инжектиране или друга кожна микротравма всеки ден по време на работа, което води до хепатит при 2 до 4% от работещите. Почти всеки ден един здравен работник умира поради декомпенсирана цироза или първичен рак на черния дроб.

Увреждането на кожата най-често се случва при използване на игли по време на или след медицински процедури. Рискът от увреждане на кожата е особено висок при разглобяване на система за интравенозна инфузия, поставяне на игла във вена, изваждане на иглата, вземане на кръв, поставяне на върха на иглата и смяна на спалното бельо.

Рискът от заразяване с различни вирусни инфекции чрез контакт със заразена кръв варира. Смята се, че вероятността от заразяване с хепатит C е по-ниска, отколкото с хепатит B. Това се дължи на факта, че в тялото трябва да попадне по-голямо количество заразена кръв, за да се зарази с хепатит C. Рискът от заразяване с вируса на хепатит C на здравни работници, които получават случайни наранявания от инжекционни игли, е от 5 до 10%. Известен е един случай на предаване на вируса на хепатит C с капки кръв, попаднали върху конюнктивата. Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) на САЩ през 1989 г. честотата на предаване на вируса на хепатит B на здравни работници след контакт на увредена кожа с HBEAg-позитивна кръв на пациент е приблизително 30%, а при подобен контакт с HIV-инфектирана кръв - 0,3%.

Най-високите нива на хепатит B се наблюдават сред реаниматорите и хирурзите. Те са два пъти по-склонни да имат HBsAg и антитела срещу вируса на хепатит C в сравнение със служителите в други отделения. Най-рисковите групи включват също персонала на заведения за кръвна терапия, отделения за хемодиализа, бъбречна трансплантация и сърдечно-съдова хирургия.

Проучване, проведено в Германия и Италия сред различни групи медицински работници, показа, че рискът от инфекция на медицинския персонал в операционната зала се увеличава с увеличаване на трудовия стаж: минималният брой инфекции се наблюдава през първите 5 години работа, а максималният - през 7-12 години. Групата с най-голям риск са медицинските сестри (почти 50% от всички случаи), следвани от лекарите - 12,6%. Лабораторният персонал, санитарите и медицинските сестри са изложени на значителен риск. Сега има основателни причини хепатит B и C да се считат за професионални заболявания на лекарите.

Към днешна дата има и много потвърдени случаи на професионална ХИВ инфекция сред здравните работници. През 1993 г. са документирани 64 случая: 37 в САЩ, 4 във Великобритания, 23 в Италия, Франция, Испания, Австралия и Белгия. През 1996 г. Центровете за контрол и превенция на заболяванията (Атланта, САЩ) публикуват доклад за 52 случая на доказана ХИВ инфекция сред здравните работници на работа, включително 19 лаборанти, 21 медицински сестри, 6 лекари и 6 други специалисти. Освен това са докладвани още 111 случая на възможна професионална инфекция. Почти всички те са свързани с убождане с игли при предоставяне на грижи за пациенти. В Русия са идентифицирани около 300 ХИВ-инфектирани здравни работници, но те са били заразени или по полов път, или чрез инжектиране на наркотици с нестерилна спринцовка. Документирани са само два случая на инфекция на здравния персонал по време на работа.

Лицата с най-висок риск от ХИВ инфекция са здравните работници, които предоставят грижи за ХИВ-инфектирани пациенти:

• медицински персонал от средно ниво, предимно процедурни медицински сестри;
• опериращи хирурзи и операционни медицински сестри;
• акушер-гинеколози;
• патолози.

Рискът от ХИВ инфекция зависи от степента на увреждане на целостта на кожата и лигавиците. Рискът от инфекция е по-голям, колкото по-обширен и дълбок е контактът с кожата (инжекции и порязвания). Ако целостта на тъканите е нарушена, рискът от инфекция на медицинския персонал е около 0,3%; ако заразена с ХИВ кръв попадне върху лигавиците, рискът е още по-нисък - 0,09%, а ако непокътната кожа влезе в контакт с кръв, рискът е практически нулев.

Убождането с игла след вземане на кръв от вената на пациент е по-опасно от убождането след интрамускулна инжекция. Рискът зависи и от стадия на заболяването: в острия стадий на HIV инфекцията, както и в късните стадии (СПИН), когато нивото на виремия е високо, опасността е най-голяма. Ако пациентът получава антиретровирусна терапия, нейната продължителност е важна, тъй като по време на лечението се наблюдава постепенно намаляване на вирусното натоварване (съдържанието на вируса в кръвта); рискът от инфекция от такъв пациент е намален. В някои случаи наличието на резистентни щамове на HIV при пациента е важно за постекспозиционна профилактика.

Фактори, които определят риска от ХИВ инфекция сред медицинския персонал:

• степен на нарушаване на целостта на тъканите;
• степен на замърсяване на инструмента;
• стадий на ХИВ инфекцията при пациента;
• пациентът, получаващ антиретровирусна терапия;
• наличието на резистентни щамове на HIV при пациента.

Превенция на нозокомиалното и професионалното предаване на ХИВ и хепатит C

Превантивните мерки трябва да бъдат насочени към предотвратяване на разпространението на инфекцията в болницата и професионалната инфекция на здравните работници.

В началото на пандемията от ХИВ беше признато, че състоянието на пациентите и кръвните проби, с които се сблъскват здравните работници, вероятно са неизвестни. Това доведе до препоръката за разширяване на концепцията за „предпазни мерки за кръв и телесни течности“ до всички пациенти. Концепцията е известна като универсални предпазни мерки (CDC, 1987). Прилагането ѝ елиминира необходимостта от задължително бързо идентифициране на пациенти с кръвнопренасяни инфекции и изисква третиране на всеки пациент като потенциален източник на инфекция. Универсалните предпазни мерки включват миене на ръцете, използване на защитни бариери за потенциално излагане на кръв и повишено внимание при използване на игли и други остри инструменти във всички здравни заведения. Инструментите и другото оборудване за многократна употреба, използвано при инвазивни процедури, трябва да бъдат подходящо дезинфекцирани или стерилизирани. Впоследствие бяха разработени препоръки за предотвратяване на предаването на ХИВ и вирусен хепатит чрез професионални контакти, включително разпоредби за ваксинация срещу вирусен хепатит B, за предотвратяване на инфекции в стоматологията и в работата на екипите за спешна медицинска помощ, за използване на пост-експозиционна химиопрофилактика при съмнение за ХИВ инфекция и за предотвратяване на предаването на ХИВ от здравни работници на пациенти по време на инвазивни процедури (CDC, 1990, 1991, 1993).

Начини за намаляване на риска от инфекция на медицинския персонал

За да се намали рискът от инфекция на медицинския персонал в лечебните и профилактичните заведения, се препоръчва:

• редовно информиране и обучение на здравните работници относно методите за превенция при контакт с потенциално инфекциозен материал;
• предотвратяване на работа на медицински и технически работници с увредена кожа (рани, пукнатини, мокрещ дерматит) с пациенти от всякакъв профил, биоматериали и предмети, замърсени с тях;
• осигуряване на всички работни места с дезинфекциращи разтвори и стандартен комплект за първа помощ за предотвратяване на извънредни ситуации;
• правилно събиране и обработка на заразен материал, включително различни биологични течности, използвани инструменти и мръсно бельо;
• използване на лични предпазни средства: ръкавици, очила, маски, престилки и друго защитно облекло;
• ваксинация срещу хепатит B на всички здравни работници, предимно на тези, които са изложени на професионален риск;
• редовен скрининг на целия персонал за хепатит и ХИВ вируси (преди и по време на работа);
• строг административен контрол върху изпълнението на превантивната програма.

Действия за предотвратяване на заразяване на медицински персонал с вирусен хепатит и ХИВ инфекция:

• посещават занятия по превенция на парентерално предавани инфекции и спазват съответните препоръки;
• планирайте действията си предварително преди всяка работа с опасни инструменти, включително тяхното изхвърляне;
• не използвайте опасни медицински инструменти, ако те могат да бъдат заменени с безопасни;
• не поставяйте капачките на използваните игли;
• незабавно изхвърляйте използваните игли в специален контейнер за отпадъци, устойчив на пробиване;
• своевременно да докладват за всички случаи на нараняване при работа с игли и други остри предмети и заразени субстрати, за да могат своевременно да получат медицинска помощ и да проведат химиопрофилактика на инфекцията;
• информирайте администрацията за всички фактори, които увеличават риска от нараняване на работното място;
• дайте предимство на устройства със защитни устройства;
• да обучава здравни работници на всички нива: мениджъри, лекари, медицински сестри, социални работници, консултанти и други специалисти;
• предоставят пълна и точна информация относно предаването на инфекции и рисковите фактори;
• преподават методи за борба с дискриминацията и стигмата;
• пазете поверителност.

Ваксинация на здравните работници срещу хепатит B. За ваксинация се използва една от следните две схеми:

• 0, 1, 6 месеца (прилагане на втората и третата доза, съответно, 1 и 6 месеца след първата доза);
• 0, 1, 2 и 6 месеца (прилагане на втората, третата и четвъртата доза съответно 1, 2 и 6 месеца след първата доза).

Вторият режим се препоръчва, ако поради висока степен на риск е необходимо бързо да се осигури защита срещу евентуална инфекция. В такива случаи спешната превенция се основава на способността на ваксините бързо да задействат механизма за развитие на специфичен имунитет и по този начин да предотвратят развитието на заболяването, при условие че ваксината се приложи рано след инфекцията. В спешен случай е необходимо да се приложи специфичен имуноглобулин (HBsIg), съдържащ антитела срещу HBsAg (анти-HB5) във висока концентрация интрамускулно през първия ден (но не по-късно от 48 часа), 0,12 ml (поне 5 IU) на 1 kg телесно тегло. Първата доза от ваксината се прилага едновременно. След това ваксинацията продължава по втория режим. Пълният ваксинационен курс се провежда, ако по време на кръвния тест, направен преди прилагането на ваксината, се установи липса на маркери за вирусен хепатит при пострадалия. Смята се, че е препоръчително да се започне ваксинация на медицинските работници срещу хепатит B още преди да започнат самостоятелна работа (в първите години на медицинските институти и колежи). Ваксинацията защитава медицинския работник и елиминира възможността за предаване на инфекцията на пациента.

В момента официално е регистриран ускорен имунизационен график с ваксината EngerixB за профилактика на вирусен хепатит B. Графикът е 0-7-21 дни, използва се в редица болници за пациенти с предстоящи планирани хирургични интервенции и други пациенти с планирани инвазивни манипулации. Въвеждането на ваксината по този график води до образуване на анти-HB3 в защитна концентрация при 81% от ваксинираните, но след 12 месеца е необходима допълнителна ваксина.

Титър на анти-HB5 от 10 mIU/ml е индикатор за формиране на защитен имунитет, който се развива при повече от 95% от ваксинираните лица и осигурява защита срещу инфекция не само с хепатит B, но и с делта хепатит (вирусът на хепатит D изисква наличието на вируса на хепатит B за своята репликация, тъй като заразява човек само заедно с вируса на хепатит B. Това може да увеличи тежестта на чернодробното увреждане).

Ако титърът на антителата е по-малък от 10 mIU/ml, лицето остава незащитено от инфекция и е необходима втора ваксинация. При някои хора дори втората ваксинация може да е неефективна. Здравните работници без защитно ниво на анти-HB5 трябва стриктно да спазват правилата за безопасност на работното място.

За да се предотврати инфекция с вируса на хепатит C, е необходимо да се спазват универсалните предпазни мерки и да се предотвратяват кожни лезии, тъй като все още няма специфична ваксина.

Постекспозиционна профилактика на HIV инфекция

Основният начин за защита на здравето на медицинските работници при спешни случаи с риск от ХИВ инфекция са превантивните мерки, включително прилагането на антиретровирусни лекарства. В случай на спешност се препоръчва:

• Ако кожата е увредена (порязване, убождане) и се появи кървене от увредената повърхност, не е необходимо да се спира за няколко секунди. Ако няма кървене, тогава кръвта трябва да се изстиска, кожата трябва да се третира със 70% алкохолен разтвор, а след това с 5% йоден разтвор.
• Ако заразен материал влезе в контакт с лицето или други открити части на тялото:
  • измийте кожата обилно със сапун, след което избършете със 70% алкохолен разтвор;
  • изплакнете очите с вода или 0,01% разтвор на калиев перманганат;
  • Ако замърсен материал попадне в устата ви, изплакнете устата си със 70% алкохолен разтвор (не пийте!).
• Ако замърсен или подозрителен материал влезе в контакт с дрехи:
  • незабавно третирайте тази част от облеклото с един от дезинфекциращите разтвори;
  • дезинфекцирайте ръкавици;
  • свалете халата и го накиснете в един от разтворите;
  • Поставете дрехите в кутии за стерилизация за автоклавиране;
  • избършете кожата на ръцете си и други части на тялото под замърсени дрехи със 70% алкохолен разтвор;
  • Избършете обувките два пъти с парцал, напоен с разтвор на един от дезинфектантите.
• Ако заразен материал попадне върху пода, стените, мебелите, оборудването и други околни предмети:
  • изсипете замърсената зона с дезинфекциращ разтвор;
  • избършете след 30 минути.

Химопрофилактика на парентерално предаване на HIV. В случай на заплаха от парентерална инфекция - увреждане на кожата с инструмент, заразен с HIV, контакт на материал, съдържащ HIV, с лигавици или увредена кожа - се препоръчва химиопрофилактика с антиретровирусни лекарства. Следният режим на химиопрофилактика е доказано ефективен (рискът от инфекция е намален със 79%): зидовудин - приеман перорално по 0,2 g 3 пъти дневно в продължение на 4 седмици.

В момента се използват други схеми на лечение в зависимост от наличието на антиретровирусни лекарства в лечебните заведения. Ефавиренц - 0,6 g на ден + зидовудин - 0,3 g 2 пъти на ден + ламивудин 0,15 g 2 пъти на ден. Ако се развие непоносимост към някое от лекарствата, то се заменя в съответствие с общите правила, описани в насоките за антиретровирусна терапия на пациенти с HIV инфекция. Освен това, могат да се използват всякакви схеми на високоактивна антиретровирусна терапия в зависимост от конкретната наличност на антиретровирусни лекарства в лечебното заведение, с изключение на схемите, използващи невирапин, тъй като употребата му увеличава риска от странични ефекти, които застрашават живота на хора с нормален имунитет. Еднократна доза невирапин, последвана от преминаване към друга схема, е приемлива при липса на други лекарства.

Много е важно химиопрофилактиката да започне възможно най-рано, за предпочитане в рамките на първите два часа след евентуална инфекция. Ако не е възможно тя да започне веднага съгласно схемата за високоинтензивна терапия, тогава е необходимо възможно най-скоро да се започне приемът на наличните антиретровирусни лекарства. След 72 часа след евентуална инфекция е безсмислено да се започва химиопрофилактика или да се разширяват нейните схеми.

Препоръки за химиопрофилактика могат да бъдат получени от специалист в Центъра за СПИН по телефона. През нощта, през почивните дни и празниците решението за започване на антиретровирусна терапия се взема от лекаря, отговарящ за болницата.

Регистрацията на извънредни ситуации се извършва в съответствие със законите и разпоредбите, приети от федералното правителство и субектите на федерацията. При регистриране на злополука в специален дневник се записват датата и часът на инцидента, пълното име на здравния работник, неговата длъжност; посочват се манипулацията, по време на която е възникнала злополуката, и предприетите мерки за защита на здравния работник. Отделно се посочват пълното име, възрастта, адресът на пациента, по време на оказване на помощ, на когото е възникнала злополуката; подробно се въвежда информация за ХИВ инфекцията (ХИВ статус, стадий на заболяването, получена антиретровирусна терапия, ниво на ХИВ РНК (вирусно натоварване), брой CD4 и CD8 лимфоцити) и наличие на вирусен хепатит B и C. Ако източникът на заболяването или неговият ХИВ статус са неизвестни, се взема решение за започване на постекспозиционна профилактика въз основа на вероятния риск от инфекция.

Фактът на нараняване трябва незабавно да бъде докладван на ръководителя на отделението или неговия заместник, както и на Центъра за СПИН и Държавния център за санитарно-епидемиологично наблюдение (ДСЕН). Всяко лечебно-профилактично заведение трябва да има регистър на нараняванията, получени от медицински работници, и регистрирани като производствена злополука.

Наблюдение на засегнатите служители

Медицинският работник трябва да бъде наблюдаван поне 12 месеца след спешен контакт с източник на инфекция. Лабораторно изследване на пострадалия за антитела срещу HIV се извършва при установяване на спешна ситуация, 3, 6 и 12 месеца по-късно. Пострадалият трябва да бъде предупреден, че трябва да вземе предпазни мерки през целия период на наблюдение, за да избегне евентуално предаване на HIV на друго лице.

След гореспоменатия случай във Флорида, когато зъболекар зарази пациентите си с ХИВ, бяха разработени съответните документи за превенция на инфекции с патогени, предавани чрез кръв от медицински работници. В момента такива документи имат законодателна сила в редица страни, където са сформирани комитети за управление на медицинските работници, заразени с хепатит или ХИВ, и за тяхната професионална заетост. През 1991 г. Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ публикуваха препоръки за превенция на предаването на ХИВ и хепатит В на пациенти по време на инвазивни процедури. Изброени бяха процедурите с висока вероятност за предаване на вирусната инфекция. Препоръчано беше заразените медицински работници да бъдат отстранени от извършването на такива процедури (с изключение на определени ситуации). В САЩ обаче все още няма ограничения за професионалната дейност на медицинските работници, заразени с вируса на хепатит С.